1温州医学院附属二院 浙江省温州市 325003
2温州医学院育英儿童医院
项目负责人 施巨友温州医学院附属二院 浙江省温州市 325003
收稿日期 1998-08-18
主题词 危重病；十二指肠肿瘤；胃破裂；腹膜炎；休克，中毒性
1 病例报告
例1 女，59岁，十二指肠壶腹部癌，全麻下行胰十二指肠切除，横结肠部分切除，按照Child术式重建消化道，术后24h出现呼吸困难，口唇发绀，腹极度膨胀，P 140次/min，R 38次/min，出现ARDS. B超示左胸积液，腹腔大量腹水，当天立即抽腹水3000mL，胸水500mL，考虑门静脉栓塞，给抗栓和溶栓治疗(肝素、尿激酶、低分子右旋醣酐)，术后d2出现少尿，给速尿20mg～40mg～80mg iv，24h尿量增至1300mL，但呼吸更困难，紫绀加重，行气管插管呼吸机给氧. 术后d3出现昏迷，全身浮肿，尿量800mL/24h，再抽腹水6000mL，查肝功能总蛋白28g/L，总胆红素37.5μmol/L，直接胆红素19.2μmol/L，间接胆红素19.2μmol/L，再抽腹水6400mL. 血WBC 31×109/L. 采取治疗措施：①呼吸机维持呼吸，保持血氧饱和度96%，保持血压11kPa～14kPa；②维持水和电解质及酸碱平衡，纠正低蛋白，每日输20%清蛋白100mL，血浆600mL；③胰岛素控制血糖；④氧氟沙星、复达兴、甲硝唑静滴控制感染；⑤TPN营养支持治疗，维持氮平衡. 术后d5彩色B超多勃勒发现肠系膜上静脉栓塞，肠壁极度水肿(厚达1cm)，门静脉直径1.3cm，脾静脉直径约0.7cm，均通畅. 术后d6，再次剖腹探查，发现全部小肠变黑坏死，肠系膜上静脉栓塞. 抢救无效，死亡.
, http://www.100md.com
例2 女，39岁. 腹痛、腹胀、寒战发热，39℃伴呼吸困难6d，以胃穿孔弥漫性腹膜炎中毒性休克(6/4kPa)入院. 边抗休克边手术，术中见胃窦部穿孔约0.5cm. 腹腔大量脓液伴有食物残渣，肠壁粘附着大量脓苔，冲洗腹腔修补胃穿孔，并行膈下、腹腔、盆腔引流. 术后菌必治、甲硝唑静脉滴注抗感染. TPN 支持治疗，术后d5体温上升39℃，WBC 17×10/L，腹泻7～8次/d，从尿便中查到霉菌菌丝，诊断霉菌性肠炎，加用酮康唑口服，3d后腹泻停止，但T 39℃持续不退. B超发现右膈下及肠袢间脓肿，改用泰能1.0，1次/8h，iv，术后11d，出现呕血、便血. 每次约200mL～500mL，给垂体后叶素20u+10% G.S 250mL，iv，孟氏液20mL从胃管内注入，奥美拉唑40mg,iv ，未能奏效，决定再次手术行全胃切除，术中发现右膈下脓肿有脓液200mL，肠袢同胃已形成团块，无法分解，只好放弃全胃切除，改做空肠造瘘置营养管和膈下引流，但第2次术后仍反复消化道出血，内镜发现胃粘膜弥漫性点状出血，十二指肠未见出血，使用立止血、善得定、凝血酶等治疗均不能控制出血，体温持续39℃，WBC 34×109/L，总蛋白47g/L，清蛋白20g/L，出现ARDS. 纠正低蛋白，使用呼吸机给氧，但由于败血症造成应激性消化道出血，终于出现了MOF，救治无效死亡.
, 百拇医药
2 讨论
胰十二指肠切除并发肠系膜上静脉栓塞造成全小肠坏死，实属罕见. 其发生可能是分离胰颈时挫伤血管壁或出血时将其血管壁绀夹后扎住使肠系膜静脉回流受阻，因此在24h内出现大量腹水，使腹部膨胀，影响呼吸，随后很快出现ARDS，由于肠坏死出现急性肝肾功能衰竭、败血症和MOF而死亡. 以前没有彩色B超对肠系膜上静脉栓塞诊断比较困难，钱礼[1]指出关键要认识到腹腔内有严重病变存在，必须立即剖腹探查. 目前彩超多勃勒探头可以明确探测出门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径和血流情况，可以得到早期诊断，唯一的治疗办法是行肠腔静脉分流. 该例术后出现大量腹水误诊为门静脉栓塞，而没有考虑到肠系膜上静脉栓塞，结果造成全小肠坏死，是值得引以为戒的. 如在术后24h内立即再手术，还有挽救的可能.
化脓性腹膜炎，败血症死亡率达30%～50%[2]，膈下、肠袢间、盆腔等处脓肿引流不畅，即使最好的抗生素也难以控制感染. 大剂量广谱抗生素使用超过10d，可出现二重感染，并进一步损害肝肾功能，使免疫力下降. 术后体温持续39℃达7d以上，WBC>20×109/L应考虑到败血症，要及时找出感染灶和腹腔残余脓肿，不惜再次手术进行彻底引流，任何抗生素也代替不了有效的引流. 只要脓肿存在，败血症就控制不住，应激性溃疡、消化道出血也自然无法控制，随之而来的中毒性休克，ARDS，MOF如瀑布样出现，势不可挡. 祸根在脓肿败血症.
3 参考文献
1 钱礼主编. 腹部外科学. 第1版. 上海：上海人民出版社，1979：150
2 孟承伟、裘法祖，主编. 外科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1988：156-157, http://www.100md.com
2温州医学院育英儿童医院
项目负责人 施巨友温州医学院附属二院 浙江省温州市 325003
收稿日期 1998-08-18
主题词 危重病；十二指肠肿瘤；胃破裂；腹膜炎；休克，中毒性
1 病例报告
例1 女，59岁，十二指肠壶腹部癌，全麻下行胰十二指肠切除，横结肠部分切除，按照Child术式重建消化道，术后24h出现呼吸困难，口唇发绀，腹极度膨胀，P 140次/min，R 38次/min，出现ARDS. B超示左胸积液，腹腔大量腹水，当天立即抽腹水3000mL，胸水500mL，考虑门静脉栓塞，给抗栓和溶栓治疗(肝素、尿激酶、低分子右旋醣酐)，术后d2出现少尿，给速尿20mg～40mg～80mg iv，24h尿量增至1300mL，但呼吸更困难，紫绀加重，行气管插管呼吸机给氧. 术后d3出现昏迷，全身浮肿，尿量800mL/24h，再抽腹水6000mL，查肝功能总蛋白28g/L，总胆红素37.5μmol/L，直接胆红素19.2μmol/L，间接胆红素19.2μmol/L，再抽腹水6400mL. 血WBC 31×109/L. 采取治疗措施：①呼吸机维持呼吸，保持血氧饱和度96%，保持血压11kPa～14kPa；②维持水和电解质及酸碱平衡，纠正低蛋白，每日输20%清蛋白100mL，血浆600mL；③胰岛素控制血糖；④氧氟沙星、复达兴、甲硝唑静滴控制感染；⑤TPN营养支持治疗，维持氮平衡. 术后d5彩色B超多勃勒发现肠系膜上静脉栓塞，肠壁极度水肿(厚达1cm)，门静脉直径1.3cm，脾静脉直径约0.7cm，均通畅. 术后d6，再次剖腹探查，发现全部小肠变黑坏死，肠系膜上静脉栓塞. 抢救无效，死亡.
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例2 女，39岁. 腹痛、腹胀、寒战发热，39℃伴呼吸困难6d，以胃穿孔弥漫性腹膜炎中毒性休克(6/4kPa)入院. 边抗休克边手术，术中见胃窦部穿孔约0.5cm. 腹腔大量脓液伴有食物残渣，肠壁粘附着大量脓苔，冲洗腹腔修补胃穿孔，并行膈下、腹腔、盆腔引流. 术后菌必治、甲硝唑静脉滴注抗感染. TPN 支持治疗，术后d5体温上升39℃，WBC 17×10/L，腹泻7～8次/d，从尿便中查到霉菌菌丝，诊断霉菌性肠炎，加用酮康唑口服，3d后腹泻停止，但T 39℃持续不退. B超发现右膈下及肠袢间脓肿，改用泰能1.0，1次/8h，iv，术后11d，出现呕血、便血. 每次约200mL～500mL，给垂体后叶素20u+10% G.S 250mL，iv，孟氏液20mL从胃管内注入，奥美拉唑40mg,iv ，未能奏效，决定再次手术行全胃切除，术中发现右膈下脓肿有脓液200mL，肠袢同胃已形成团块，无法分解，只好放弃全胃切除，改做空肠造瘘置营养管和膈下引流，但第2次术后仍反复消化道出血，内镜发现胃粘膜弥漫性点状出血，十二指肠未见出血，使用立止血、善得定、凝血酶等治疗均不能控制出血，体温持续39℃，WBC 34×109/L，总蛋白47g/L，清蛋白20g/L，出现ARDS. 纠正低蛋白，使用呼吸机给氧，但由于败血症造成应激性消化道出血，终于出现了MOF，救治无效死亡.
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2 讨论
胰十二指肠切除并发肠系膜上静脉栓塞造成全小肠坏死，实属罕见. 其发生可能是分离胰颈时挫伤血管壁或出血时将其血管壁绀夹后扎住使肠系膜静脉回流受阻，因此在24h内出现大量腹水，使腹部膨胀，影响呼吸，随后很快出现ARDS，由于肠坏死出现急性肝肾功能衰竭、败血症和MOF而死亡. 以前没有彩色B超对肠系膜上静脉栓塞诊断比较困难，钱礼[1]指出关键要认识到腹腔内有严重病变存在，必须立即剖腹探查. 目前彩超多勃勒探头可以明确探测出门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径和血流情况，可以得到早期诊断，唯一的治疗办法是行肠腔静脉分流. 该例术后出现大量腹水误诊为门静脉栓塞，而没有考虑到肠系膜上静脉栓塞，结果造成全小肠坏死，是值得引以为戒的. 如在术后24h内立即再手术，还有挽救的可能.
化脓性腹膜炎，败血症死亡率达30%～50%[2]，膈下、肠袢间、盆腔等处脓肿引流不畅，即使最好的抗生素也难以控制感染. 大剂量广谱抗生素使用超过10d，可出现二重感染，并进一步损害肝肾功能，使免疫力下降. 术后体温持续39℃达7d以上，WBC>20×109/L应考虑到败血症，要及时找出感染灶和腹腔残余脓肿，不惜再次手术进行彻底引流，任何抗生素也代替不了有效的引流. 只要脓肿存在，败血症就控制不住，应激性溃疡、消化道出血也自然无法控制，随之而来的中毒性休克，ARDS，MOF如瀑布样出现，势不可挡. 祸根在脓肿败血症.
3 参考文献
1 钱礼主编. 腹部外科学. 第1版. 上海：上海人民出版社，1979：150
2 孟承伟、裘法祖，主编. 外科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1988：156-157, http://www.100md.com