中国腹腔镜外科进展
中华医学会外科分会腹腔镜外科学组北京医科大学第一医院外科 100000
项目负责人 刘国礼，100000，北京医科大学第一医院外科.
收稿日期 1998-09-01
Subject headings surgery, laparoscopic; cholecystectomy, laparoscopic; liver diseases/surgery; stomach diseases/surgery; rectal neoplasms/surgery
主题词 外科学，腹腔镜；胆囊切除术，腹腔镜；肝疾病/外科学；胃疾病/外科学；直肠肿瘤/外科学
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腹腔镜作为一种有效的腹内疾病诊断手段在临床已应用多年，主要是妇科应用. 经过多年实践，仪器不断更新，到20世纪80年代，一些治疗用的剪刀、施夹器、持针器等相继问世，一些妇科简单治疗手术逐步开展. 器械的补充和技术的提高为开展外科手术创造了条件. 法国的Mouret P医师是一位资深的妇科内镜医师，他于1987-03在为一位妇女做妇科治疗的同时切除了她的有病变胆囊. 当时并没有电视腹腔镜设备，他的成功是腹腔镜临床应用的创举，为腹腔镜的临床应用开辟了新纪元. 1986年电子内镜问世，1987年电视腹腔镜开发出来. 过去腹腔镜只是一个人观察，有了带关节的教学镜后可以二个人同时看到一个图象，只能作诊断和一些简单治疗操作. 电视腹腔镜是通过摄像、光电转换之后图象显示在荧光屏上，可以几个人同时看一个图象，这样就为几个人共同协作完成手术创造了条件. Mouret医师腹腔镜胆囊切除手术成功和电视腹腔镜的开发，激发了许多内镜医师的热情. 1988年已同时在法国和美国有多位医师从事腹腔镜胆囊切除的探索. 1989年美国内镜外科医师年会会议上，这一新手术得到肯定. 此后，在世界范围内迅速发展. 中国腹腔镜外科就是在这种世界形势的影响下发展起来的. 1991-01，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师来广州医学院第一附属医院举办腹腔镜胆囊切除术讲习班和手术表演. 该班的学员，云南曲靖地区第二人民医院的荀祖武医师和他的同事于1991-02自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术. 由于这一新技术在外科界影响很大，来势很猛，于同年后半年在北京、昆明、上海、成都等地也分别开展了腹腔镜胆囊切除手术. 1992年我国妇科、胸外科、泌尿科也相继开展了腹腔镜手术. 至1996年我国33个省、市、自治区均有用腹腔镜作手术的医院，除大、中型医院外，已逐步向基层医院推广. 至今，估计已有千余医院开展了腹腔镜手术，且已形成10多个腹腔镜外科培训中心.
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1998年中华医学会外科分会腹腔镜外科学组调查了18个省、市、自治区的187所医院普通外科所做117974例腹腔镜手术情况，各类手术情况如下：
(一)胆道手术105680例：胆囊切除(105188例)，胆总管探查取石术(443例)和胆囊阑尾切除术，胆总管空肠吻合术，经胆囊管胆镜取石术和腹腔镜辅助下肝总管空肠吻合术.
(二)肝脏手术1204例：肝囊肿开窗术(645例)，肝包虫囊肿内囊摘除术(27例)和肝脓肿引流，门静脉插管、肝癌注药、肝肿瘤切除等.
(三)胃手术294例：胃穿孔修补267例，胃迷走神经切断(22例)和胃平滑肌瘤切除、胃底折叠、胃大部切除术等.
(四)结直肠手术60例：直肠癌根治术(27例)，左半结肠切除术(14例)，和横结肠切除术，右半结肠切除术，乙状结肠切除术.
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(五)胰腺脾脏手术135例：急性坏死性胰腺炎引流术(94例)；脾切除术(28例)和假性胰腺囊肿引流术、脾囊肿开窗术等.
(六)阑尾小肠手术8500例：阑尾切除(8478例)，小肠切除术(11例)和阑尾脓肿引流术，美克尔憩室切除术、小肠侧侧吻合术.
(七)癌与其他手术453例：肠粘连松解术(270例)，疝修补术(179例)，和膈疝修补术，肠系膜囊肿切除，大网膜囊肿切除术等.
(八)诊断和急腹症手术571例：诊断检查(112例)，腹内活体检查(152例)，急腹症探查(89例)，腹外伤探查(96例)和肿瘤分期，脾外伤治疗，肝外伤治疗、膈肌穿孔修补术等.除上述普外46种手术外，还做了一部分妇科手术659例和泌尿科手术(418例). 其中有卵巢囊肿切除(407例)，输卵管切除(80例)，宫外孕(75例)，子宫切除术(63例)和子宫肌瘤切除，子宫内膜异位，黄体破裂. 精索静脉曲张高位结扎(327例)，肾囊肿开窗(53例)，和输尿管切开取石，肾上腺切除(15例)，隐睾切除，输尿管狭窄粘连松解术，肾切除术等.
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从上述资料看，中国的腹腔镜外科起步较晚，但在手术广度和深度方面进展是较快的. 其中以胆囊切除术是最成熟、最普及和病例数最多的手术. 较深入地分析其治疗效果具有重要意义.105188例腹腔镜胆囊切除手术中有2563例(2.4%)因为多种原因转为开腹手术. 23例(0.02%)死亡，死亡病因是：心肌梗死4例，心脏功能衰竭1例，呼吸功能衰竭3例，脑血管意外，糖尿病，麻醉意外和肝硬变肝功能衰竭各1例. 与手术有关的原因11例，其中胆道损伤胆道感染4例，胆漏3例，失血性休克2例，十二指肠损伤和坏死性胰腺炎各1例.
有858例发生各种手术合并症(0.81%)，其中胆管损伤209例(0.19%)，胆漏156例(0.14%)，出血128例(0.12%)，残留结石106例(0.1%)感染82例(0.07%)，胃肠损伤49例(0.04%)，皮下气肿77例，膈肌穿孔4例，黄疸、深静脉炎、气胸，麻醉意外、肝脓肿、切口疝、乳糜漏等.
合并症发生的原因是多方面的，主要与胆囊的病理改变特点、胆囊胆管口变异和手术者的手术水平有关. 按每个医院手术例数的多少分成<100例，101～500例，501～1000例，1001～5000例和5001～11512例五个组. 将所发生的胆漏、胆管损伤、出血、胃肠损伤四种严重合并症进行深入分析，发现前三者的发生率随着病例数的增多而下降. 以胆管损伤为例，<500例组的发生率为0.3%，而5001～11*#512例组为0.16%. 二者有明显差异.
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从总的情况看，合并症的发生率也是逐年减少. 1992年，1996年，1998年有过三次大数量病例的调查，1992年是28所医院3986例[1]，1996年是91所医院47038例[2]，1998年是187所医院105680例，三次调查胆管损伤率分别为0.32%，0.24%和0.19%.腹腔镜胆囊切除术比开腹胆囊切除术具有创伤小，痛苦轻，脏器功能恢复快，住院时间短等优点，已为大多数外科医生所承认，其效果如何是大家所关心的问题. 根据近年的国内报告开腹胆囊切除术的死亡率是0.16%[3]. 美国Roslyn(1993)的报告是死亡率0.17%，胆管损伤率0.2%. 这些报告与1996年和1998年的腹腔镜胆囊切除术的调查报告相比，腹腔镜胆囊切除的死亡率(1996 0.021%，1998 0.02%)均低于开腹手术. 胆管损伤的发生率则相近. 说明腹腔镜胆囊切除和开腹胆囊手术一样，都是安全可靠的.
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中国开展腹腔镜手术已6a多，手术种类和病例数都有明显增多，技术水平也有明显提高，其合并症的发生率与国际水平相比又是如何呢1993年美国的Deziel[4]医师调查了美国1117所医院77664例腹腔镜胆囊切除术的合并症情况，结果是合并症发生率1.2%，死亡率0.23%，胆管损伤率0.59%，胆漏0.29%，出血率0.25%，胃肠损伤率0.14%. 其出血和胃肠损伤主要是在放置气腹针和第一套管时造成脐周大血管和肠管的损伤. 1998年Vecchio[5]医师复习了美国已发表的40篇关于腹腔镜胆囊切除术文章，包括114005例胆囊切除手术，其胆管总损伤率是0.50%，胆漏发生率0.38%. 这二份资料与我国1998年的105680例调查相比，我国的死亡率(0.02%)与美国的(0.023%)相近，而我国的合并症发生率(0.81%)，胆管损伤率(0.19%)，胆漏率(0.14%)，出血率(0.12%)，胃肠损伤率(0.04%)均低于上述美国的报告. 由此可以说明我国腹腔镜胆囊切除术的水平已达到国际水平.
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同时，我们也应看到，手术的病种已有普外40多种，说明我国的腔镜外科医师有能力开展新手术. 但是，由于国民经济水平的限制，一些耗资多和难度大的手术一时难以普及和推广，使我国腹腔镜外科的总体水平和国际水平有较大差距. 因此，我们必须采取一些适合我国国情的发展策略：①抓好腹腔镜胆囊切除术的普及工作. ②提倡一些经济的手术方法，如手工缝合方法取代器械吻合方法，无气腹腹腔镜手术等. ③一些有条件的医院用国际先进方法做一些新手术.
腹腔镜外科是一种正在发展中的外科领域，从近几年的发展趋势看，无论仪器和器械的改进，更新，还是新手术的探索和已有手术的改进都发展很快. 中国的腹腔镜外科医师正密切注视着国际上的变化，力争跟上国际腹腔镜外科的发展.
参考文献
1 刘永雄. 腹腔镜胆囊切除术的主要并发症和预防—国内部分. 黄志强主编. 现代腹腔镜外科学. 北京：人民军医出版社，1994：149
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2 刘国礼. 腹腔镜外科的发展现状. 中华医学会外科分会主编. 第十三次全国外科学术会议资料汇编. 郑州：1997：21
3 黄志强. 胆道外科近年来的发展. 中华医学会外科分会主编. 第十三次全国外科学术会议资料汇编. 郑州：1997：4
4 Deziel DJ. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospital and an analysis of 77604 cases.
Am J Surg, 1993;165:9
5 Vecchio R, MacFadgen BV. Laparoscopic cholecystectomy: review of 40 United states published series.
Surgical Endoscopy, 1998;12:547, 百拇医药
项目负责人 刘国礼，100000，北京医科大学第一医院外科.
收稿日期 1998-09-01
Subject headings surgery, laparoscopic; cholecystectomy, laparoscopic; liver diseases/surgery; stomach diseases/surgery; rectal neoplasms/surgery
主题词 外科学，腹腔镜；胆囊切除术，腹腔镜；肝疾病/外科学；胃疾病/外科学；直肠肿瘤/外科学
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腹腔镜作为一种有效的腹内疾病诊断手段在临床已应用多年，主要是妇科应用. 经过多年实践，仪器不断更新，到20世纪80年代，一些治疗用的剪刀、施夹器、持针器等相继问世，一些妇科简单治疗手术逐步开展. 器械的补充和技术的提高为开展外科手术创造了条件. 法国的Mouret P医师是一位资深的妇科内镜医师，他于1987-03在为一位妇女做妇科治疗的同时切除了她的有病变胆囊. 当时并没有电视腹腔镜设备，他的成功是腹腔镜临床应用的创举，为腹腔镜的临床应用开辟了新纪元. 1986年电子内镜问世，1987年电视腹腔镜开发出来. 过去腹腔镜只是一个人观察，有了带关节的教学镜后可以二个人同时看到一个图象，只能作诊断和一些简单治疗操作. 电视腹腔镜是通过摄像、光电转换之后图象显示在荧光屏上，可以几个人同时看一个图象，这样就为几个人共同协作完成手术创造了条件. Mouret医师腹腔镜胆囊切除手术成功和电视腹腔镜的开发，激发了许多内镜医师的热情. 1988年已同时在法国和美国有多位医师从事腹腔镜胆囊切除的探索. 1989年美国内镜外科医师年会会议上，这一新手术得到肯定. 此后，在世界范围内迅速发展. 中国腹腔镜外科就是在这种世界形势的影响下发展起来的. 1991-01，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师来广州医学院第一附属医院举办腹腔镜胆囊切除术讲习班和手术表演. 该班的学员，云南曲靖地区第二人民医院的荀祖武医师和他的同事于1991-02自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术. 由于这一新技术在外科界影响很大，来势很猛，于同年后半年在北京、昆明、上海、成都等地也分别开展了腹腔镜胆囊切除手术. 1992年我国妇科、胸外科、泌尿科也相继开展了腹腔镜手术. 至1996年我国33个省、市、自治区均有用腹腔镜作手术的医院，除大、中型医院外，已逐步向基层医院推广. 至今，估计已有千余医院开展了腹腔镜手术，且已形成10多个腹腔镜外科培训中心.
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1998年中华医学会外科分会腹腔镜外科学组调查了18个省、市、自治区的187所医院普通外科所做117974例腹腔镜手术情况，各类手术情况如下：
(一)胆道手术105680例：胆囊切除(105188例)，胆总管探查取石术(443例)和胆囊阑尾切除术，胆总管空肠吻合术，经胆囊管胆镜取石术和腹腔镜辅助下肝总管空肠吻合术.
(二)肝脏手术1204例：肝囊肿开窗术(645例)，肝包虫囊肿内囊摘除术(27例)和肝脓肿引流，门静脉插管、肝癌注药、肝肿瘤切除等.
(三)胃手术294例：胃穿孔修补267例，胃迷走神经切断(22例)和胃平滑肌瘤切除、胃底折叠、胃大部切除术等.
(四)结直肠手术60例：直肠癌根治术(27例)，左半结肠切除术(14例)，和横结肠切除术，右半结肠切除术，乙状结肠切除术.
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(五)胰腺脾脏手术135例：急性坏死性胰腺炎引流术(94例)；脾切除术(28例)和假性胰腺囊肿引流术、脾囊肿开窗术等.
(六)阑尾小肠手术8500例：阑尾切除(8478例)，小肠切除术(11例)和阑尾脓肿引流术，美克尔憩室切除术、小肠侧侧吻合术.
(七)癌与其他手术453例：肠粘连松解术(270例)，疝修补术(179例)，和膈疝修补术，肠系膜囊肿切除，大网膜囊肿切除术等.
(八)诊断和急腹症手术571例：诊断检查(112例)，腹内活体检查(152例)，急腹症探查(89例)，腹外伤探查(96例)和肿瘤分期，脾外伤治疗，肝外伤治疗、膈肌穿孔修补术等.除上述普外46种手术外，还做了一部分妇科手术659例和泌尿科手术(418例). 其中有卵巢囊肿切除(407例)，输卵管切除(80例)，宫外孕(75例)，子宫切除术(63例)和子宫肌瘤切除，子宫内膜异位，黄体破裂. 精索静脉曲张高位结扎(327例)，肾囊肿开窗(53例)，和输尿管切开取石，肾上腺切除(15例)，隐睾切除，输尿管狭窄粘连松解术，肾切除术等.
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从上述资料看，中国的腹腔镜外科起步较晚，但在手术广度和深度方面进展是较快的. 其中以胆囊切除术是最成熟、最普及和病例数最多的手术. 较深入地分析其治疗效果具有重要意义.105188例腹腔镜胆囊切除手术中有2563例(2.4%)因为多种原因转为开腹手术. 23例(0.02%)死亡，死亡病因是：心肌梗死4例，心脏功能衰竭1例，呼吸功能衰竭3例，脑血管意外，糖尿病，麻醉意外和肝硬变肝功能衰竭各1例. 与手术有关的原因11例，其中胆道损伤胆道感染4例，胆漏3例，失血性休克2例，十二指肠损伤和坏死性胰腺炎各1例.
有858例发生各种手术合并症(0.81%)，其中胆管损伤209例(0.19%)，胆漏156例(0.14%)，出血128例(0.12%)，残留结石106例(0.1%)感染82例(0.07%)，胃肠损伤49例(0.04%)，皮下气肿77例，膈肌穿孔4例，黄疸、深静脉炎、气胸，麻醉意外、肝脓肿、切口疝、乳糜漏等.
合并症发生的原因是多方面的，主要与胆囊的病理改变特点、胆囊胆管口变异和手术者的手术水平有关. 按每个医院手术例数的多少分成<100例，101～500例，501～1000例，1001～5000例和5001～11512例五个组. 将所发生的胆漏、胆管损伤、出血、胃肠损伤四种严重合并症进行深入分析，发现前三者的发生率随着病例数的增多而下降. 以胆管损伤为例，<500例组的发生率为0.3%，而5001～11*#512例组为0.16%. 二者有明显差异.
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从总的情况看，合并症的发生率也是逐年减少. 1992年，1996年，1998年有过三次大数量病例的调查，1992年是28所医院3986例[1]，1996年是91所医院47038例[2]，1998年是187所医院105680例，三次调查胆管损伤率分别为0.32%，0.24%和0.19%.腹腔镜胆囊切除术比开腹胆囊切除术具有创伤小，痛苦轻，脏器功能恢复快，住院时间短等优点，已为大多数外科医生所承认，其效果如何是大家所关心的问题. 根据近年的国内报告开腹胆囊切除术的死亡率是0.16%[3]. 美国Roslyn(1993)的报告是死亡率0.17%，胆管损伤率0.2%. 这些报告与1996年和1998年的腹腔镜胆囊切除术的调查报告相比，腹腔镜胆囊切除的死亡率(1996 0.021%，1998 0.02%)均低于开腹手术. 胆管损伤的发生率则相近. 说明腹腔镜胆囊切除和开腹胆囊手术一样，都是安全可靠的.
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中国开展腹腔镜手术已6a多，手术种类和病例数都有明显增多，技术水平也有明显提高，其合并症的发生率与国际水平相比又是如何呢1993年美国的Deziel[4]医师调查了美国1117所医院77664例腹腔镜胆囊切除术的合并症情况，结果是合并症发生率1.2%，死亡率0.23%，胆管损伤率0.59%，胆漏0.29%，出血率0.25%，胃肠损伤率0.14%. 其出血和胃肠损伤主要是在放置气腹针和第一套管时造成脐周大血管和肠管的损伤. 1998年Vecchio[5]医师复习了美国已发表的40篇关于腹腔镜胆囊切除术文章，包括114005例胆囊切除手术，其胆管总损伤率是0.50%，胆漏发生率0.38%. 这二份资料与我国1998年的105680例调查相比，我国的死亡率(0.02%)与美国的(0.023%)相近，而我国的合并症发生率(0.81%)，胆管损伤率(0.19%)，胆漏率(0.14%)，出血率(0.12%)，胃肠损伤率(0.04%)均低于上述美国的报告. 由此可以说明我国腹腔镜胆囊切除术的水平已达到国际水平.
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同时，我们也应看到，手术的病种已有普外40多种，说明我国的腔镜外科医师有能力开展新手术. 但是，由于国民经济水平的限制，一些耗资多和难度大的手术一时难以普及和推广，使我国腹腔镜外科的总体水平和国际水平有较大差距. 因此，我们必须采取一些适合我国国情的发展策略：①抓好腹腔镜胆囊切除术的普及工作. ②提倡一些经济的手术方法，如手工缝合方法取代器械吻合方法，无气腹腹腔镜手术等. ③一些有条件的医院用国际先进方法做一些新手术.
腹腔镜外科是一种正在发展中的外科领域，从近几年的发展趋势看，无论仪器和器械的改进，更新，还是新手术的探索和已有手术的改进都发展很快. 中国的腹腔镜外科医师正密切注视着国际上的变化，力争跟上国际腹腔镜外科的发展.
参考文献
1 刘永雄. 腹腔镜胆囊切除术的主要并发症和预防—国内部分. 黄志强主编. 现代腹腔镜外科学. 北京：人民军医出版社，1994：149
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2 刘国礼. 腹腔镜外科的发展现状. 中华医学会外科分会主编. 第十三次全国外科学术会议资料汇编. 郑州：1997：21
3 黄志强. 胆道外科近年来的发展. 中华医学会外科分会主编. 第十三次全国外科学术会议资料汇编. 郑州：1997：4
4 Deziel DJ. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospital and an analysis of 77604 cases.
Am J Surg, 1993;165:9
5 Vecchio R, MacFadgen BV. Laparoscopic cholecystectomy: review of 40 United states published series.
Surgical Endoscopy, 1998;12:547, 百拇医药