内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石
第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038
龚建平，男，1961-11-01生，四川荣县人，汉族. 1983年四川泸州医学院医疗系毕业，199年第三军医大学医学博士，主要从事胆道外科的基础研究与临床工作，发表论文20篇，获军队科技进步二等奖1项.
项目负责人 龚建平，400038，重庆市高滩岩正街30号，第三军医大学西南医院肝胆外科中心.
Correspondence to Jian-Ping Gong, Center of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038, China
, http://www.100md.com Tel. +86·23·65315630
E-mail JPGong@ public. cta. cq. cn
收稿日期 1998-11-19
Endoscopic sphincterotomy in treatment of secondary common bile duct stones
Jian-Ping Gong, Yong-Bi Zhou, Ben-Li Han and Zhi-Hua Li
Center of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
, 百拇医药
Abstract
AIM To evaluate the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of secondary common bile duct stones.
METHODS Two-hundred and twenty-eight patients with secondary common bile duct stones were treated by ERCP and EST prior to laparoscopic cholecystectomy (LC) or after the operation. The stones were managed by different methods according to the shape, number and diameter of calculi.
, 百拇医药
RESULTS The EST procedure was successful in 217 of 228 patients(95.2%) and stones were cleared in 209 patients (91.7%). Complications of ERCP/EST occurred in 19 patients (8.8%) including acute cholangitis, mild pancreatitis and gastrointestinal hemorrhage. All were healed without surgical intervention and no death occurred.
CONCLUSION ERCP/EST is a safe and effective technique for treatment of secondary common bile duct stones in LC.
, 百拇医药
Subject headings common bile duct calculi/surgery; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic sphincterotomy
Gong JP, Zhou YB, Han BL, Li ZH. Endoscopic sphincterotomy in treatment of secondary common bile duct stones.
Shijie Huaren Xiaohua Zazhi,1999;7(4):320-322
摘要
目的 评价逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST)在腹腔镜胆囊切除前后诊断和治疗胆总管继发结石中的作用.
, http://www.100md.com
方法 采用ERCP和EST在LC术前或术后诊断和治疗胆总管继发结石228例,其中包括LC术前发现的185例和术后确诊的43例.常规ERCP检查,证实胆总管内有结石后行EST.然后根据结石形态、大小和数目不同采取不同方法处理结石.①自然排石,适合于直径在0.3cm～0.8cm的结石;②取石网篮取石,适合于直径在0.9cm～1.5cm的结石;③碎石篮碎石,适宜直径大于1.5cm以上的结石.
结果 全部228例患者中,EST成功217例(95.2%),胆总管结石完全排出209例(91.7%),发生各种并发症19例(8.8%),主要并发症为急性胰腺炎、急性胆管炎和Oddi扩约肌切口渗血,全部经非手术治疗愈合,无死亡病例.
结论 ERCP和EST是LC术前和术后诊治胆总管结石安全有效的方法之一.
, http://www.100md.com
主题词 胆总管结石/外科学;逆行胰胆管造影术;内窥括约肌切开术
龚建平, 周永碧, 韩本立, 李智华.内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石.世界华人消化杂志,1999;7(4):320-322
0 引言
胆囊结石常并发胆总管继发性结石，胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率也相当高[1]. 因此胆总管继发结石和残留结石的处理已成为胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊切除术(LC)时一个棘手的问题[2]. 有关LC术前或术后胆囊结石合并胆总管继发结石的处理存在很大争论，逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST) 在其中的作用目前也尚未确定[3]. 1992/1998，我院利用ERCP和EST诊断和治疗胆总管继发结石228例，取得显著疗效，报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1992-07/1998-09，我院共开展LC 4000例，其中胆囊结石3120例. 采用ERCP和EST诊断和治疗胆总管继发结石228例. 其中LC术前发现的胆总管继发结石185例(术前组)，LC术后确诊的胆总管残留结石43例(术后组). 在228例胆总管继发结石患者中，男51例，女177例，男：女为1∶3.73；年龄18岁～81岁，平均47岁；胆总管内单枚结石者113例，2枚结石者77例，多枚结石者38例. 结石直径范围0.3cm～1.8cm，平均0.7cm. 患者的主要临床表现为黄疸或黄疸病史(78%)、典型胆绞痛或右上腹疼痛(68%)、B超或(和)胆道造影术示胆总管扩张(直径大于0.9cm 82%)，肝功能酶谱(AST，ALT，r-GT和AKP)或胆红素增高超出正常值1倍以上者(57%).
1.2 方法 先作常规ERCP造影检查，证实胆总管内有结石后行EST，在11点钟位切开括约肌长度约0.6cm～1.4cm，平均约1.2cm，其中39例分两次切开. 根据结石形态、大小和数目采取以下方法处理胆总管继发结石. ①自然排石，适合于直径在0.3cm～0.8cm的胆总管结石；②取石网篮取石，适合于直径在0.9cm～1.5cm的胆总管结石；③碎石篮碎石，适宜直径大于1.5cm以上的胆总管结石.
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 EST后胆总管结石的排出 在术前组185例胆总管患者中，176例EST切开成功，169例胆总管继发结石完全排出(图1A和1B). 其中102例在EST后1wk～2wk内自然排出，57例采用取石网篮取出，10例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出. EST和排石未成功16例患者改行外科手术或其他方法处理结石. 术后组43例患者中，41例EST切开成功，40例胆总管结石完全排出. 其中29例在EST后1wk～2wk内自然排出(图2A和2B)，6例采用取石网篮取出(图3A和3B)，2例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出. EST和排石未成功3例患者改行外科手术.
2.2 ERCP和EST并发症 本组228例患者中，ERCP和EST后共发生各种并发症19例，其中有急性胰腺炎7例，急性胆管炎5例，急性胆囊炎4例(全发生于术前组)，Oddi括约肌切口渗血3例. 全部病例经非手术治疗愈合，无死亡病例.
, 百拇医药
图1A EST前胆囊内多发性结石伴肝(胆)总管内多枚结石影(箭头) 图1B EST后胆总管内结石已被清除.
图2A LC后EST前胆总管下端小结石影(箭头)，可见多枚钛夹影. 图2B EST后胆总管下端小结石已排出.
图3A LC后EST前肝总管内多枚较大的结石影(箭头)，其右上方可见多枚钛夹影.
图3B EST后肝总管内结石已被取出.
, 百拇医药
3 讨论
3.1 腹腔镜时代胆总管结石的处理方法 20世纪70年代以前，胆总管继发结石的治疗方法为经典的胆总管探查取石术. 70年代以后，由于ERCP和EST的出现，传统的胆总管探查取石术受到了挑战，EST可以部分替代开腹手术治疗胆总管残留结石. 80年代后期和90年代以来，随着LC的广泛开展及其他内镜技术的不断提高，胆总管继发结石的处理又出现了新的变化. 目前，LC时对胆总管结石的处理主要有：①改行开腹手术或对LC术后发现有胆总管残留结石再次开腹取石；②LC术中用胆道镜经胆囊管或胆总管取石[4]；③LC前后利用ERCP和EST取石[5]. 我们认为，在上述几种方法中，还没有一种单一的治疗方法适合于所有病例，也就是说目前尚没有一种方法可以成为治疗所有胆总管继发结石的“金标准”. 因此，对伴有或可疑伴有胆总管结石的胆囊疾病患者在行LC前选择治疗方式时应考虑以下因素[3]：①患者的一般情况；②胆总管继发结石存在的可能性及其形态、大小和数目；③胆囊及其他肝外胆道的病变情况，有无胆道解剖异常存在；④手术者的能力及专业水平，以及是否有必要通过外科手术来治疗胆总管继发结石.
, http://www.100md.com
3.2 ERCP和EST在治疗胆总管继发结石中的作用 经典的开腹胆总管探查术适应范围广，结石清除率高，手术安全可靠，但该方法失去了微创外科的意义. LC术中胆总管取石技术要求高，其手术技巧和指征未标准化，还不能在临床上普遍开展[6]. 所以ERCP和EST目前已成为治疗胆总管继发结石的首选方法[5，7]. ERCP和EST处理胆总管结石有以下优点：①技术成熟，使用广泛，可克服胆总管探查术创伤大的缺点，也可避免LC术中因腹腔镜取石技术失败而再行的开腹手术；②对胆总管继发结石清除率高，许多胆道治疗中心报告其成功率高达90%以上[7，8]. 本组结石清除率为91.7%. ③近期并发症少，文献报道ERCP和EST并发症的发生率为5.1%～10.0%[5，8]. 本组228例患者中共发生并发症19例，占全部病例的8.3%，与文献报道一致. 且主要并发症为轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处渗血，无死亡率病例；④术前ERCP和EST还能发现有临床意义的副肝管异常和胆囊管异常汇入[9]，防止或减少LC术中胆道管损伤的发生和LC后胆囊管过长产生的腹痛等症状[10]；术后ERCP及EST对缩窄性乳头炎的诊断和治疗也有积极的作用.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Trondsen E, Edwin B, Reiertsen O, Faerden AE, Fagertun H, Rosseland. Prediction of common bile duct stones prior
to cholecystectomy; a prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg, 1998;133:162-166
2 Gholson CF, Dungan C, Neff G, Ferguson R, Favrot D, Nandy I. Suspected biliary complications after laparoscopic and
, http://www.100md.com
open cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography: a retrospective comparison. Dig Dis Sci, 1998;43:534-539
3 Flowers JL. ERCP versus laparoscopic surgery: the contest over common bile duct stones. Endoscopy, 1996;28:438-440
4 Ferguson CM. Laparoscopic common bile duct exploration: practical application. Arch Surg, 1998;133:448-451
5 龚建平，周永碧，王曙光，顾红光，何振平. 逆行胰胆管造影、乳头括约肌切开配合腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症.
, http://www.100md.com
中华消化内镜杂志，1997；14：229-231
6 Tanaka M, Sada M, Eguchi T, Konomi H, Naritomi G, Takeda T. Comarison of routine and selective endoscopic
retrograde cholangiography before laparoscopic cholecystectomy. World J Surg, 1996;20:267-271
7 姚礼庆，王炳生，高卫东，何国杰，顾赛花，张波. 经十二指肠镜括约肌切开胆总管继发结石的处理. 中华消化杂志，1997；17：328-330
8 Sugiyama M, Atomi Y. Follow-up of more than 10 year after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients.
Br J Surg, 1998;85:917-921
9 周永碧，龚建平，王曙光. 腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中胆道损伤的预防.中华消化内镜杂志，1997；14：135-136
10 龚建平，周永碧，韩本立. 腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防. 华人消化杂志，1998；6：307-309, http://www.100md.com(龚建平 周永碧 韩本立 李智华)
龚建平，男，1961-11-01生，四川荣县人，汉族. 1983年四川泸州医学院医疗系毕业，199年第三军医大学医学博士，主要从事胆道外科的基础研究与临床工作，发表论文20篇，获军队科技进步二等奖1项.
项目负责人 龚建平，400038，重庆市高滩岩正街30号，第三军医大学西南医院肝胆外科中心.
Correspondence to Jian-Ping Gong, Center of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038, China
, http://www.100md.com Tel. +86·23·65315630
E-mail JPGong@ public. cta. cq. cn
收稿日期 1998-11-19
Endoscopic sphincterotomy in treatment of secondary common bile duct stones
Jian-Ping Gong, Yong-Bi Zhou, Ben-Li Han and Zhi-Hua Li
Center of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
, 百拇医药
Abstract
AIM To evaluate the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of secondary common bile duct stones.
METHODS Two-hundred and twenty-eight patients with secondary common bile duct stones were treated by ERCP and EST prior to laparoscopic cholecystectomy (LC) or after the operation. The stones were managed by different methods according to the shape, number and diameter of calculi.
, 百拇医药
RESULTS The EST procedure was successful in 217 of 228 patients(95.2%) and stones were cleared in 209 patients (91.7%). Complications of ERCP/EST occurred in 19 patients (8.8%) including acute cholangitis, mild pancreatitis and gastrointestinal hemorrhage. All were healed without surgical intervention and no death occurred.
CONCLUSION ERCP/EST is a safe and effective technique for treatment of secondary common bile duct stones in LC.
, 百拇医药
Subject headings common bile duct calculi/surgery; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic sphincterotomy
Gong JP, Zhou YB, Han BL, Li ZH. Endoscopic sphincterotomy in treatment of secondary common bile duct stones.
Shijie Huaren Xiaohua Zazhi,1999;7(4):320-322
摘要
目的 评价逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST)在腹腔镜胆囊切除前后诊断和治疗胆总管继发结石中的作用.
, http://www.100md.com
方法 采用ERCP和EST在LC术前或术后诊断和治疗胆总管继发结石228例,其中包括LC术前发现的185例和术后确诊的43例.常规ERCP检查,证实胆总管内有结石后行EST.然后根据结石形态、大小和数目不同采取不同方法处理结石.①自然排石,适合于直径在0.3cm～0.8cm的结石;②取石网篮取石,适合于直径在0.9cm～1.5cm的结石;③碎石篮碎石,适宜直径大于1.5cm以上的结石.
结果 全部228例患者中,EST成功217例(95.2%),胆总管结石完全排出209例(91.7%),发生各种并发症19例(8.8%),主要并发症为急性胰腺炎、急性胆管炎和Oddi扩约肌切口渗血,全部经非手术治疗愈合,无死亡病例.
结论 ERCP和EST是LC术前和术后诊治胆总管结石安全有效的方法之一.
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主题词 胆总管结石/外科学;逆行胰胆管造影术;内窥括约肌切开术
龚建平, 周永碧, 韩本立, 李智华.内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石.世界华人消化杂志,1999;7(4):320-322
0 引言
胆囊结石常并发胆总管继发性结石，胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率也相当高[1]. 因此胆总管继发结石和残留结石的处理已成为胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊切除术(LC)时一个棘手的问题[2]. 有关LC术前或术后胆囊结石合并胆总管继发结石的处理存在很大争论，逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST) 在其中的作用目前也尚未确定[3]. 1992/1998，我院利用ERCP和EST诊断和治疗胆总管继发结石228例，取得显著疗效，报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1992-07/1998-09，我院共开展LC 4000例，其中胆囊结石3120例. 采用ERCP和EST诊断和治疗胆总管继发结石228例. 其中LC术前发现的胆总管继发结石185例(术前组)，LC术后确诊的胆总管残留结石43例(术后组). 在228例胆总管继发结石患者中，男51例，女177例，男：女为1∶3.73；年龄18岁～81岁，平均47岁；胆总管内单枚结石者113例，2枚结石者77例，多枚结石者38例. 结石直径范围0.3cm～1.8cm，平均0.7cm. 患者的主要临床表现为黄疸或黄疸病史(78%)、典型胆绞痛或右上腹疼痛(68%)、B超或(和)胆道造影术示胆总管扩张(直径大于0.9cm 82%)，肝功能酶谱(AST，ALT，r-GT和AKP)或胆红素增高超出正常值1倍以上者(57%).
1.2 方法 先作常规ERCP造影检查，证实胆总管内有结石后行EST，在11点钟位切开括约肌长度约0.6cm～1.4cm，平均约1.2cm，其中39例分两次切开. 根据结石形态、大小和数目采取以下方法处理胆总管继发结石. ①自然排石，适合于直径在0.3cm～0.8cm的胆总管结石；②取石网篮取石，适合于直径在0.9cm～1.5cm的胆总管结石；③碎石篮碎石，适宜直径大于1.5cm以上的胆总管结石.
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2 结果
2.1 EST后胆总管结石的排出 在术前组185例胆总管患者中，176例EST切开成功，169例胆总管继发结石完全排出(图1A和1B). 其中102例在EST后1wk～2wk内自然排出，57例采用取石网篮取出，10例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出. EST和排石未成功16例患者改行外科手术或其他方法处理结石. 术后组43例患者中，41例EST切开成功，40例胆总管结石完全排出. 其中29例在EST后1wk～2wk内自然排出(图2A和2B)，6例采用取石网篮取出(图3A和3B)，2例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出. EST和排石未成功3例患者改行外科手术.
2.2 ERCP和EST并发症 本组228例患者中，ERCP和EST后共发生各种并发症19例，其中有急性胰腺炎7例，急性胆管炎5例，急性胆囊炎4例(全发生于术前组)，Oddi括约肌切口渗血3例. 全部病例经非手术治疗愈合，无死亡病例.
, 百拇医药
图1A EST前胆囊内多发性结石伴肝(胆)总管内多枚结石影(箭头) 图1B EST后胆总管内结石已被清除.
图2A LC后EST前胆总管下端小结石影(箭头)，可见多枚钛夹影. 图2B EST后胆总管下端小结石已排出.
图3A LC后EST前肝总管内多枚较大的结石影(箭头)，其右上方可见多枚钛夹影.
图3B EST后肝总管内结石已被取出.
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3 讨论
3.1 腹腔镜时代胆总管结石的处理方法 20世纪70年代以前，胆总管继发结石的治疗方法为经典的胆总管探查取石术. 70年代以后，由于ERCP和EST的出现，传统的胆总管探查取石术受到了挑战，EST可以部分替代开腹手术治疗胆总管残留结石. 80年代后期和90年代以来，随着LC的广泛开展及其他内镜技术的不断提高，胆总管继发结石的处理又出现了新的变化. 目前，LC时对胆总管结石的处理主要有：①改行开腹手术或对LC术后发现有胆总管残留结石再次开腹取石；②LC术中用胆道镜经胆囊管或胆总管取石[4]；③LC前后利用ERCP和EST取石[5]. 我们认为，在上述几种方法中，还没有一种单一的治疗方法适合于所有病例，也就是说目前尚没有一种方法可以成为治疗所有胆总管继发结石的“金标准”. 因此，对伴有或可疑伴有胆总管结石的胆囊疾病患者在行LC前选择治疗方式时应考虑以下因素[3]：①患者的一般情况；②胆总管继发结石存在的可能性及其形态、大小和数目；③胆囊及其他肝外胆道的病变情况，有无胆道解剖异常存在；④手术者的能力及专业水平，以及是否有必要通过外科手术来治疗胆总管继发结石.
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3.2 ERCP和EST在治疗胆总管继发结石中的作用 经典的开腹胆总管探查术适应范围广，结石清除率高，手术安全可靠，但该方法失去了微创外科的意义. LC术中胆总管取石技术要求高，其手术技巧和指征未标准化，还不能在临床上普遍开展[6]. 所以ERCP和EST目前已成为治疗胆总管继发结石的首选方法[5，7]. ERCP和EST处理胆总管结石有以下优点：①技术成熟，使用广泛，可克服胆总管探查术创伤大的缺点，也可避免LC术中因腹腔镜取石技术失败而再行的开腹手术；②对胆总管继发结石清除率高，许多胆道治疗中心报告其成功率高达90%以上[7，8]. 本组结石清除率为91.7%. ③近期并发症少，文献报道ERCP和EST并发症的发生率为5.1%～10.0%[5，8]. 本组228例患者中共发生并发症19例，占全部病例的8.3%，与文献报道一致. 且主要并发症为轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处渗血，无死亡率病例；④术前ERCP和EST还能发现有临床意义的副肝管异常和胆囊管异常汇入[9]，防止或减少LC术中胆道管损伤的发生和LC后胆囊管过长产生的腹痛等症状[10]；术后ERCP及EST对缩窄性乳头炎的诊断和治疗也有积极的作用.
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4 参考文献
1 Trondsen E, Edwin B, Reiertsen O, Faerden AE, Fagertun H, Rosseland. Prediction of common bile duct stones prior
to cholecystectomy; a prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg, 1998;133:162-166
2 Gholson CF, Dungan C, Neff G, Ferguson R, Favrot D, Nandy I. Suspected biliary complications after laparoscopic and
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open cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography: a retrospective comparison. Dig Dis Sci, 1998;43:534-539
3 Flowers JL. ERCP versus laparoscopic surgery: the contest over common bile duct stones. Endoscopy, 1996;28:438-440
4 Ferguson CM. Laparoscopic common bile duct exploration: practical application. Arch Surg, 1998;133:448-451
5 龚建平，周永碧，王曙光，顾红光，何振平. 逆行胰胆管造影、乳头括约肌切开配合腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症.
, http://www.100md.com
中华消化内镜杂志，1997；14：229-231
6 Tanaka M, Sada M, Eguchi T, Konomi H, Naritomi G, Takeda T. Comarison of routine and selective endoscopic
retrograde cholangiography before laparoscopic cholecystectomy. World J Surg, 1996;20:267-271
7 姚礼庆，王炳生，高卫东，何国杰，顾赛花，张波. 经十二指肠镜括约肌切开胆总管继发结石的处理. 中华消化杂志，1997；17：328-330
8 Sugiyama M, Atomi Y. Follow-up of more than 10 year after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients.
Br J Surg, 1998;85:917-921
9 周永碧，龚建平，王曙光. 腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中胆道损伤的预防.中华消化内镜杂志，1997；14：135-136
10 龚建平，周永碧，韩本立. 腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防. 华人消化杂志，1998；6：307-309, http://www.100md.com(龚建平 周永碧 韩本立 李智华)