肝转移瘤的手术治疗
第一军医大学珠江医院肿瘤中心 广东省广州市 510282
项目负责人 张健第一军医大学珠江医院肿瘤中心 广东省广州市 510282
收稿日期 1998-12-22 接收日期 1999-02-04
Subject headings liver neoplasms/secondary; liver neoplasms/surgery; hepatectomy, prognosis
主题词 肝肿瘤/继发性；肝肿瘤/外科学；肝切除术，预后
1 肝转移瘤的自然病程
, http://www.100md.com
未治肝转移瘤的自然病程主要取决于肝脏被侵犯的程度. 由于患者常常死于肝功能衰竭，因此患者残余肝脏的功能也与生存率有关. 肝区疼痛、体重下降、肝功能异常是患者预后差的征兆. 肝侵犯较少并有合适的肝储备功能的患者预后较好. 当然，这些患者也最适合于接受手术治疗. 未治肝转移瘤的预后差，中位生存期不到2a，确诊后五年生存率极低[1]，然而肝切除术后患者生存期可延长，五年生存率可达25%～30%[2]. 尽管如此，仍有人怀疑肝切除手术的真正有效率，他们认为由于运用回顾分析及采用既往病历作为对照组，会导致以上结果不确切，并且尚无前瞻性的、随机分组实验以证明肝转移瘤手术切除的有效率[3]. 由于目前有许多充分的证据表明手术治疗的有效性，由于伦理道德的考虑，不可能进行这类的随机分组实验[4].
, 百拇医药
2 肝转移瘤的手术治疗
因为手术的目的是延长患者的生命，因此患者的生存时间是评价手术成功与否的最佳指标.无病生存期常不确切主要是由于继发疾病难以发现以及随访的变异性. 两个较大的多中心合作小组对肝转移瘤术后的生存期进行了报道. Nordlinger et al[5]报道了1959/1991，在法国外科协会所属的85个中心接受根治性肝肿瘤切除术的1118例患者的术后生存情况，其结果为一年生存率为84%，三年生存率为40%，五年生存率为25%. 一项多中心研究[6]统计了1948/1985在24个中心接受手术的859例患者的生存期，其五年生存率为33%. 其中5个均治疗超过100例肝转移瘤的中心分别报道患者的生存期为25%～37%，中位生存期为28mo～34mo，在许多中心，手术死亡率不到5%[4-7,10]. Mayo研究所长期随访了1960/1987接受根治性肝肿瘤切除术的280例患者，其十年生存率可达20%[11]. 令人惊奇的是，反复出现肝转移瘤并多次接受肝肿瘤切除术的患者，其生存期与出现一次肝转移瘤并接受肝肿瘤切除术的患者相同，Mayo研究所随访了21例多次接受肝肿瘤切除术的患者，其中位生存期为3.4a，五年生存率为30%[12].
, 百拇医药
决定预后最重要的因素是肝转移瘤能否经根治性切除术彻底的切除，如果患者的肝转移瘤不能被彻底切除，其生存期与未接受手术的患者无明显差异. 在确定患者是否应进行手术之前，应了解患者的一般情况，原发肿瘤的特点，转移瘤的特点以及其他相关因素[13]. 肝周淋巴结转移常表明预后较差，是肝肿瘤切除术的禁忌症之一. 局部多次复发或肝外转移也预示患者预后较差. 其他一些因素还包括：患者出现肝病症状、转移瘤较大及较多、转移灶呈卫星状分布、肝脏受浸润较重、术前血清CEA水平较高、肝转移瘤细胞为非二倍体细胞、手术前后需接受输血治疗、肿瘤切除距正常肝边界小于1cm等. 上述影响预后的因素中，每一因素的重要性在不同研究小组的报道中均有所不同，且具体某个患者生存期的长短可能与这些因素关系不大，因此临床医生不应限于患者出现上述某种情况而影响临床治疗方案的制订.
3 最佳临床治疗方案由于肝转移瘤切除术疗效令人鼓舞，手术治疗被认为是大肠癌肝转移瘤唯一可能的治愈手段，所以临床上应对容易形成肝转移的原发性结、直肠癌患者进行密切的随诊，并对所有肝转移瘤的患者论证肝切除术的可能性. 术前检查应包括全面系统的物理检查、包括检查CEA的血清学检查，结、直肠镜检查以排除局部复发，胸部CT检查以除外肺部转移、腹部及盆腔CT检查以除外肝外及局部复发. 如果未发现影响切除术的证据及估计患者可承受手术，就可考虑对患者进行手术治疗. 手术应包括全腹探查以排除局部复发和肝外转移. 在行肝切除术前，应取肝门淋巴结行冰冻切片检查；术中超声检查在10%～15%的患者中对确定切除边界及查明未发现的转移灶有较大帮助；肿瘤切除术边缘距肿瘤外包膜至少1cm；阻断血流及彻底分离血管对于切除大的肿瘤、多个转移瘤及接近大血管如腔静脉的肿瘤有帮助；对在发现原发肿瘤的同时即发现肝转移瘤的患者，如果原发瘤的切除不复杂且暴露较彻底时，可同时进行原发瘤切除及肝转移瘤的切除术；对一些难以切除的转移瘤，术中瘤组织局部冷冻治疗是一种较有前景的辅助治疗手段[14].
, 百拇医药
4 参考文献
1 Wagner JS, Adson MA, van Heerden JA. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison
with resective treatment. Ann Surg, 1984;199:502-508
2 Scheele J, Stangl R, AltendorfHofmann A. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg, 1995;19:59-71
3 Silen W. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma is of dubious value. Arch Surg, 1989;124:1021-1022
, 百拇医药
4 Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF. Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for
metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg, 1992;216:493-504
5 Nordlinger B, Jaeck D, Guiget M. Multicentric retrospective study by the French surgical association. In: Nordlinger B, Jaeck D,eds. Treatment of hepatic metastases of colorectal cancer. Paris: SpringerVerlag, 1992:129-146
, 百拇医药
6 Registry of hepatic metastases. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multiinstitutional study of indications
for resection. Surgery, 1988;103:278-288
7 Younes RN, Rogatko A, Brennan MF. The influence of intraoperative hypotension and perioperative blood transfusion on
disease-free survival in patients with complete resection of colorectal liver metastases. Ann Surg, 1991;214:107-113
, 百拇医药
8 Scheele J, Stangl R, AltendorfHofmann A. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.
Surgery, 1991;110:13-29
9 Doci R, Gennari L, Bignami P. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis
of prognostic determinants. Br J Surg, 1991;78:797-801
10 Schlag P, Hohenberger P, Herfarth C. Resection of liver metastases in colorectal cancer: competitive analysis of treatment results
, http://www.100md.com
in synchronous versus metachronous metastases. Eur J Surg oncol, 1990;16:360-365
11 Jamison RL, Donohue JH, Nagorney DM. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in cure for some patients.
Arch Surg,1997;132:505-510
12 Que FG,Nagorney DM.Resection of “recurrent”colorectal metastases to the liver. Br J Surg, 1994;81:255-258
13 Rosen CB, Donohue JH, Nagorney DM. Liver resection for metastatic colon and rectal carcinoma. In: Cohen AM, Winawer SJ,eds. Cancer of the Colon, Rectum and Anus. New York, NY: McGrawHill, Inc, 1994:805-821
14 Hugh TJ, Kinsella AR, Poston GJ. Management strategies for colorectal liver metastasesPart 1. Surg Oncol, 1997;6:19-30, http://www.100md.com(张 健 张积仁)
项目负责人 张健第一军医大学珠江医院肿瘤中心 广东省广州市 510282
收稿日期 1998-12-22 接收日期 1999-02-04
Subject headings liver neoplasms/secondary; liver neoplasms/surgery; hepatectomy, prognosis
主题词 肝肿瘤/继发性；肝肿瘤/外科学；肝切除术，预后
1 肝转移瘤的自然病程
, http://www.100md.com
未治肝转移瘤的自然病程主要取决于肝脏被侵犯的程度. 由于患者常常死于肝功能衰竭，因此患者残余肝脏的功能也与生存率有关. 肝区疼痛、体重下降、肝功能异常是患者预后差的征兆. 肝侵犯较少并有合适的肝储备功能的患者预后较好. 当然，这些患者也最适合于接受手术治疗. 未治肝转移瘤的预后差，中位生存期不到2a，确诊后五年生存率极低[1]，然而肝切除术后患者生存期可延长，五年生存率可达25%～30%[2]. 尽管如此，仍有人怀疑肝切除手术的真正有效率，他们认为由于运用回顾分析及采用既往病历作为对照组，会导致以上结果不确切，并且尚无前瞻性的、随机分组实验以证明肝转移瘤手术切除的有效率[3]. 由于目前有许多充分的证据表明手术治疗的有效性，由于伦理道德的考虑，不可能进行这类的随机分组实验[4].
, 百拇医药
2 肝转移瘤的手术治疗
因为手术的目的是延长患者的生命，因此患者的生存时间是评价手术成功与否的最佳指标.无病生存期常不确切主要是由于继发疾病难以发现以及随访的变异性. 两个较大的多中心合作小组对肝转移瘤术后的生存期进行了报道. Nordlinger et al[5]报道了1959/1991，在法国外科协会所属的85个中心接受根治性肝肿瘤切除术的1118例患者的术后生存情况，其结果为一年生存率为84%，三年生存率为40%，五年生存率为25%. 一项多中心研究[6]统计了1948/1985在24个中心接受手术的859例患者的生存期，其五年生存率为33%. 其中5个均治疗超过100例肝转移瘤的中心分别报道患者的生存期为25%～37%，中位生存期为28mo～34mo，在许多中心，手术死亡率不到5%[4-7,10]. Mayo研究所长期随访了1960/1987接受根治性肝肿瘤切除术的280例患者，其十年生存率可达20%[11]. 令人惊奇的是，反复出现肝转移瘤并多次接受肝肿瘤切除术的患者，其生存期与出现一次肝转移瘤并接受肝肿瘤切除术的患者相同，Mayo研究所随访了21例多次接受肝肿瘤切除术的患者，其中位生存期为3.4a，五年生存率为30%[12].
, 百拇医药
决定预后最重要的因素是肝转移瘤能否经根治性切除术彻底的切除，如果患者的肝转移瘤不能被彻底切除，其生存期与未接受手术的患者无明显差异. 在确定患者是否应进行手术之前，应了解患者的一般情况，原发肿瘤的特点，转移瘤的特点以及其他相关因素[13]. 肝周淋巴结转移常表明预后较差，是肝肿瘤切除术的禁忌症之一. 局部多次复发或肝外转移也预示患者预后较差. 其他一些因素还包括：患者出现肝病症状、转移瘤较大及较多、转移灶呈卫星状分布、肝脏受浸润较重、术前血清CEA水平较高、肝转移瘤细胞为非二倍体细胞、手术前后需接受输血治疗、肿瘤切除距正常肝边界小于1cm等. 上述影响预后的因素中，每一因素的重要性在不同研究小组的报道中均有所不同，且具体某个患者生存期的长短可能与这些因素关系不大，因此临床医生不应限于患者出现上述某种情况而影响临床治疗方案的制订.
3 最佳临床治疗方案由于肝转移瘤切除术疗效令人鼓舞，手术治疗被认为是大肠癌肝转移瘤唯一可能的治愈手段，所以临床上应对容易形成肝转移的原发性结、直肠癌患者进行密切的随诊，并对所有肝转移瘤的患者论证肝切除术的可能性. 术前检查应包括全面系统的物理检查、包括检查CEA的血清学检查，结、直肠镜检查以排除局部复发，胸部CT检查以除外肺部转移、腹部及盆腔CT检查以除外肝外及局部复发. 如果未发现影响切除术的证据及估计患者可承受手术，就可考虑对患者进行手术治疗. 手术应包括全腹探查以排除局部复发和肝外转移. 在行肝切除术前，应取肝门淋巴结行冰冻切片检查；术中超声检查在10%～15%的患者中对确定切除边界及查明未发现的转移灶有较大帮助；肿瘤切除术边缘距肿瘤外包膜至少1cm；阻断血流及彻底分离血管对于切除大的肿瘤、多个转移瘤及接近大血管如腔静脉的肿瘤有帮助；对在发现原发肿瘤的同时即发现肝转移瘤的患者，如果原发瘤的切除不复杂且暴露较彻底时，可同时进行原发瘤切除及肝转移瘤的切除术；对一些难以切除的转移瘤，术中瘤组织局部冷冻治疗是一种较有前景的辅助治疗手段[14].
, 百拇医药
4 参考文献
1 Wagner JS, Adson MA, van Heerden JA. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison
with resective treatment. Ann Surg, 1984;199:502-508
2 Scheele J, Stangl R, AltendorfHofmann A. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg, 1995;19:59-71
3 Silen W. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma is of dubious value. Arch Surg, 1989;124:1021-1022
, 百拇医药
4 Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF. Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for
metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg, 1992;216:493-504
5 Nordlinger B, Jaeck D, Guiget M. Multicentric retrospective study by the French surgical association. In: Nordlinger B, Jaeck D,eds. Treatment of hepatic metastases of colorectal cancer. Paris: SpringerVerlag, 1992:129-146
, 百拇医药
6 Registry of hepatic metastases. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multiinstitutional study of indications
for resection. Surgery, 1988;103:278-288
7 Younes RN, Rogatko A, Brennan MF. The influence of intraoperative hypotension and perioperative blood transfusion on
disease-free survival in patients with complete resection of colorectal liver metastases. Ann Surg, 1991;214:107-113
, 百拇医药
8 Scheele J, Stangl R, AltendorfHofmann A. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.
Surgery, 1991;110:13-29
9 Doci R, Gennari L, Bignami P. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis
of prognostic determinants. Br J Surg, 1991;78:797-801
10 Schlag P, Hohenberger P, Herfarth C. Resection of liver metastases in colorectal cancer: competitive analysis of treatment results
, http://www.100md.com
in synchronous versus metachronous metastases. Eur J Surg oncol, 1990;16:360-365
11 Jamison RL, Donohue JH, Nagorney DM. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in cure for some patients.
Arch Surg,1997;132:505-510
12 Que FG,Nagorney DM.Resection of “recurrent”colorectal metastases to the liver. Br J Surg, 1994;81:255-258
13 Rosen CB, Donohue JH, Nagorney DM. Liver resection for metastatic colon and rectal carcinoma. In: Cohen AM, Winawer SJ,eds. Cancer of the Colon, Rectum and Anus. New York, NY: McGrawHill, Inc, 1994:805-821
14 Hugh TJ, Kinsella AR, Poston GJ. Management strategies for colorectal liver metastasesPart 1. Surg Oncol, 1997;6:19-30, http://www.100md.com(张 健 张积仁)