小肠出血23例诊断分析
1浙江省萧山市第一人民医院消化内科 浙江省萧山市 311201
2第一军医大学附属南方医院全军消化内科研究所 广东省广州市 510515
项目负责人 黄频浙江省萧山市第一人民医院消化内科 浙江省萧山市 311201
收稿日期 1999-05-23
Subject headings small intestin hemorrhage/diagnosis;small intestin hemorrhage/therapy; gastrointestinal endoscopy
, http://www.100md.com
主题词 小肠出血/诊断；小肠出血/治疗；胃肠镜检查
1 材料和方法
1988/1998南方医院住院治疗确诊的小肠出血患者23例，其中男14例，女9例，年龄5岁～62岁，平均37岁. 症状从解黑便到暗红色血便不等，出血时间1d～10a. 21例经胃肠镜检查排除上消化道和结肠出血，再经小肠气钡造影，选择性腹腔动脉造影，核素扫描等检查后行剖腹探查，2例肠镜深入到回肠末端，发现出血病灶，并经活检证实诊断.
2 结果
本组23例小肠出血中肿瘤9例，占39%，其中恶性肿瘤6例(平滑肌肉瘤5例，恶性间质瘤1例)：良性肿瘤3例均为平滑肌瘤；血管畸形共5例，占22%，小肠憩室4例，占17%；克隆病、息肉各2例；结核1例. 在所有23例小肠出血中，5例行小肠镜检查，3例阳性并与手术及病理结果吻合，诊断符合率为60%，小肠气钡造影17例，6例阳性，阳性率35%；进行核素扫描共11例，5例阳性，阳性率45%. 另有2例术前经内镜、肠镜及选择性动脉造影未发现病变，因出血量大，影响生命体征，在抗休克同时行剖腹探查仍未见病灶，最后行术中肠镜检查明确为回肠毛细血管畸形. 将术前经一项或多项检查阳性的病例作为术前检查阳性列表如下(表2)，比较各种病变术前检查阳性率. 可见憩室、小肠肿瘤术前检出率较高；血管畸形术前检查阳性率低；克隆病、小肠息肉、结核因例数少，不能用作比较.
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表1 各种检查阳性结果
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表2 各种小肠病变术前检查阳性率病因
3 讨论
, 百拇医药
所有消化道出血患者中，约5%的胃肠镜检查不能发现出血部位，这些的出血通常在小肠[1]. 由于距消化道两端较远，胃肠镜检不能深达；小肠较长，弯曲多，且由于蠕动多，位置不固定等原因，一般检查手段难以找到出血病灶. 对小肠出血的诊断进行研究尤有必要. 目前国内外已有这方面的研究[2，3]，但结果差别较大. Lewis[2]报道血管畸形占70%～80%；肿瘤约为5%～10%. 朱萱et al[3]报道肿瘤占49.4%；小肠憩室占12.6%；而血管畸形仅为3.8%，占病因第4位. 本组小肠出血病因前3位依次为小肠肿瘤、血管畸形和小肠憩室，介于目前国内外文献报道之间. 分析其原因可能与肿瘤、憩室较易被检出，而血管畸形发病数较多有关. 血管畸形未占病因首位可能与小肠镜等特殊检查开展不普遍或分析病例数少有关. 肿瘤和憩室均有一相对较大而明显的病灶，或血运丰富；或有异位组织，易被CT，消化道钡餐或血管造影及核素扫描所发现，行剖腹探查，也较易发现病灶. 而血管畸形多数病灶较小，出血后血管内灌注压降低，以及反射性小动脉、毛细血管收缩，使血管萎缩，出血量较少，在行有关检查时难以发现，往往在剖腹探查时也找不到病灶. 本组有少例回肠毛细血管畸形出血就是如此，后由术中应用小肠镜检查才发现，术后随访4a和1a无再出血. 本组有8例肿瘤、2例血管畸形，3例憩室术前有一项或几项检查阳性，分别占各自总例数的89%、40%和100%，而血管畸形阳性率最低，也从侧面支持以上推测.
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在各项检查手段中，选择性动脉造影对出血量较大的病灶有较高的检出率，出血量在(0.5～1)mL/min可显示造影剂外溢[4]. 本组共有14例行此检查，7例阳性，阳性率为50%，其中肿瘤4例，血管畸形1例，憩室1例，克隆病1例. 肿瘤的阳性率较高，这与小肠肿瘤是多血管肿瘤[5]有关. 我们认为动脉造影对血管丰富的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的出血最有价值. 由于设备和技术的原因，小肠镜在国内开展还不普遍；目前应用的有推进式、探条式、肠带诱导式3种[6]，加用滑管技术可使推进式小肠镜到达屈氏韧带以下60cm～120cm，适用于空肠上部的病变或对弥漫性小肠病变进行活检. 肠带诱导式小肠镜可观察全小肠，探条式小肠镜主要应用于消化道出血的急诊患者和一般状况较差的患者以及无论推进式或肠带诱导式小肠镜皆不能插入的病变. 本组共有5例用加滑管的推进式小肠镜检查，检出空肠平滑肌瘤，空肠上段血管畸形和空肠多发性憩室各1例. 因此对可疑空肠上段的病变应开展此项检查. 核素扫描在出血量达0.1mL/min，即可见出血病变[7]，对有异位胃粘膜的美克尔憩室出血敏感性为75%～100%，但核素扫描不能用于定性诊断，也难以精确定位，核素浓集区可能是积血部位而非真正的出血部位. 本组11例行此项检查，5例阳性，阳性率45%，小肠气钡造影有可能发现肠腔狭窄、扩张、溃疡、肿瘤和憩室等病变，但不能发现血管畸形. 本组17例行小肠气钡造影，6例阳性，阳性率为35%，其中2例血管畸形均为阴性.
, 百拇医药
本组资料显示小肠出血以肿瘤最多，血管畸形和憩室也占较高比例，三者较为接近. 选择性动脉造影、小肠气钡造影对肿瘤有较高检出率. 对于经胃肠镜检查未发现病灶的可疑小肠出血患者，可根据出血量选择某种检查，如对反复慢性小量出血选用小肠气钡造影或核素扫描，对急性大出血选用动脉造影，对出血不能控制，不管是否发现病灶，均可进行剖腹探查，术中内镜可提高诊断率.
4 参考文献
1 Adrain AL, Krevsky B,. Enteroscopy in patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin. Dig Dis, 1996;14:345-346
2 Lewis BS. Small intestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am, 1994;23:67-91
, http://www.100md.com
3 朱萱，王崇文，徐萍. 手术证实的79例小肠出血诊断分析. 中华消化杂志，1997；17：70-72
4 Sharma R, Gorbien MJ. Angiodysplasia and lower gastrointestinal tract bleeding in elderly patients. Arch Intern Med,
1995;155:807-812
5 鲁宏，许新复，丁仕义. 常见小肠疾病血管的实验研究. 中国医学影像技术，1998；14：160
6 周殿元，姜泊，杨希山. 小肠镜的应用现状. 新消化病学杂志，1997；5：409-410
7 陈曼，张燕燕. 99Tc-红细胞核素显像对小肠出血的诊断价值. 中华消化杂志，1997；17：77-78, 百拇医药(黄 频1 姜 泊2 侯淑琴2)
2第一军医大学附属南方医院全军消化内科研究所 广东省广州市 510515
项目负责人 黄频浙江省萧山市第一人民医院消化内科 浙江省萧山市 311201
收稿日期 1999-05-23
Subject headings small intestin hemorrhage/diagnosis;small intestin hemorrhage/therapy; gastrointestinal endoscopy
, http://www.100md.com
主题词 小肠出血/诊断；小肠出血/治疗；胃肠镜检查
1 材料和方法
1988/1998南方医院住院治疗确诊的小肠出血患者23例，其中男14例，女9例，年龄5岁～62岁，平均37岁. 症状从解黑便到暗红色血便不等，出血时间1d～10a. 21例经胃肠镜检查排除上消化道和结肠出血，再经小肠气钡造影，选择性腹腔动脉造影，核素扫描等检查后行剖腹探查，2例肠镜深入到回肠末端，发现出血病灶，并经活检证实诊断.
2 结果
本组23例小肠出血中肿瘤9例，占39%，其中恶性肿瘤6例(平滑肌肉瘤5例，恶性间质瘤1例)：良性肿瘤3例均为平滑肌瘤；血管畸形共5例，占22%，小肠憩室4例，占17%；克隆病、息肉各2例；结核1例. 在所有23例小肠出血中，5例行小肠镜检查，3例阳性并与手术及病理结果吻合，诊断符合率为60%，小肠气钡造影17例，6例阳性，阳性率35%；进行核素扫描共11例，5例阳性，阳性率45%. 另有2例术前经内镜、肠镜及选择性动脉造影未发现病变，因出血量大，影响生命体征，在抗休克同时行剖腹探查仍未见病灶，最后行术中肠镜检查明确为回肠毛细血管畸形. 将术前经一项或多项检查阳性的病例作为术前检查阳性列表如下(表2)，比较各种病变术前检查阳性率. 可见憩室、小肠肿瘤术前检出率较高；血管畸形术前检查阳性率低；克隆病、小肠息肉、结核因例数少，不能用作比较.
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表1 各种检查阳性结果
| 病因 | 小肠镜 | 小肠气钡造影 | 选择性动脉造影 | 核素扫描 | 术中内镜 |
| 肿瘤 | 1/2 | 4/7 | 4/5 | 1/4 | 0/0 |
| 血管畸形 | 1/1 | 0/2 | 1/4 | 0/2 | 2/2 |
| 憩室 | 2/3 | 1/4 | 1/2 | 3/4 | 0/0 |
| 克隆氏病 | 0/0 | 1/2 | 1/1 | 1/1 | 0/0 |
| 息肉 | 0/0 | 0/2 | 0/2 | 0/0 | 0/0 |
| 结核 | 0/0 | 0/0 | 0/0 | 0/0 | 0/0 |
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表2 各种小肠病变术前检查阳性率病因
| 术前阳性例数 | 百分比(%) | |
| 小肠肿瘤 | 8 | 89 |
| 血管畸形 | 2 | 40 |
| 小肠憩室 | 4 | 100 |
| 克隆氏病 | 1 | 50 |
| 小肠息肉 | 1 | 50 |
| 结 核 | 1 | 100 |
3 讨论
, 百拇医药
所有消化道出血患者中，约5%的胃肠镜检查不能发现出血部位，这些的出血通常在小肠[1]. 由于距消化道两端较远，胃肠镜检不能深达；小肠较长，弯曲多，且由于蠕动多，位置不固定等原因，一般检查手段难以找到出血病灶. 对小肠出血的诊断进行研究尤有必要. 目前国内外已有这方面的研究[2，3]，但结果差别较大. Lewis[2]报道血管畸形占70%～80%；肿瘤约为5%～10%. 朱萱et al[3]报道肿瘤占49.4%；小肠憩室占12.6%；而血管畸形仅为3.8%，占病因第4位. 本组小肠出血病因前3位依次为小肠肿瘤、血管畸形和小肠憩室，介于目前国内外文献报道之间. 分析其原因可能与肿瘤、憩室较易被检出，而血管畸形发病数较多有关. 血管畸形未占病因首位可能与小肠镜等特殊检查开展不普遍或分析病例数少有关. 肿瘤和憩室均有一相对较大而明显的病灶，或血运丰富；或有异位组织，易被CT，消化道钡餐或血管造影及核素扫描所发现，行剖腹探查，也较易发现病灶. 而血管畸形多数病灶较小，出血后血管内灌注压降低，以及反射性小动脉、毛细血管收缩，使血管萎缩，出血量较少，在行有关检查时难以发现，往往在剖腹探查时也找不到病灶. 本组有少例回肠毛细血管畸形出血就是如此，后由术中应用小肠镜检查才发现，术后随访4a和1a无再出血. 本组有8例肿瘤、2例血管畸形，3例憩室术前有一项或几项检查阳性，分别占各自总例数的89%、40%和100%，而血管畸形阳性率最低，也从侧面支持以上推测.
, http://www.100md.com
在各项检查手段中，选择性动脉造影对出血量较大的病灶有较高的检出率，出血量在(0.5～1)mL/min可显示造影剂外溢[4]. 本组共有14例行此检查，7例阳性，阳性率为50%，其中肿瘤4例，血管畸形1例，憩室1例，克隆病1例. 肿瘤的阳性率较高，这与小肠肿瘤是多血管肿瘤[5]有关. 我们认为动脉造影对血管丰富的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的出血最有价值. 由于设备和技术的原因，小肠镜在国内开展还不普遍；目前应用的有推进式、探条式、肠带诱导式3种[6]，加用滑管技术可使推进式小肠镜到达屈氏韧带以下60cm～120cm，适用于空肠上部的病变或对弥漫性小肠病变进行活检. 肠带诱导式小肠镜可观察全小肠，探条式小肠镜主要应用于消化道出血的急诊患者和一般状况较差的患者以及无论推进式或肠带诱导式小肠镜皆不能插入的病变. 本组共有5例用加滑管的推进式小肠镜检查，检出空肠平滑肌瘤，空肠上段血管畸形和空肠多发性憩室各1例. 因此对可疑空肠上段的病变应开展此项检查. 核素扫描在出血量达0.1mL/min，即可见出血病变[7]，对有异位胃粘膜的美克尔憩室出血敏感性为75%～100%，但核素扫描不能用于定性诊断，也难以精确定位，核素浓集区可能是积血部位而非真正的出血部位. 本组11例行此项检查，5例阳性，阳性率45%，小肠气钡造影有可能发现肠腔狭窄、扩张、溃疡、肿瘤和憩室等病变，但不能发现血管畸形. 本组17例行小肠气钡造影，6例阳性，阳性率为35%，其中2例血管畸形均为阴性.
, 百拇医药
本组资料显示小肠出血以肿瘤最多，血管畸形和憩室也占较高比例，三者较为接近. 选择性动脉造影、小肠气钡造影对肿瘤有较高检出率. 对于经胃肠镜检查未发现病灶的可疑小肠出血患者，可根据出血量选择某种检查，如对反复慢性小量出血选用小肠气钡造影或核素扫描，对急性大出血选用动脉造影，对出血不能控制，不管是否发现病灶，均可进行剖腹探查，术中内镜可提高诊断率.
4 参考文献
1 Adrain AL, Krevsky B,. Enteroscopy in patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin. Dig Dis, 1996;14:345-346
2 Lewis BS. Small intestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am, 1994;23:67-91
, http://www.100md.com
3 朱萱，王崇文，徐萍. 手术证实的79例小肠出血诊断分析. 中华消化杂志，1997；17：70-72
4 Sharma R, Gorbien MJ. Angiodysplasia and lower gastrointestinal tract bleeding in elderly patients. Arch Intern Med,
1995;155:807-812
5 鲁宏，许新复，丁仕义. 常见小肠疾病血管的实验研究. 中国医学影像技术，1998；14：160
6 周殿元，姜泊，杨希山. 小肠镜的应用现状. 新消化病学杂志，1997；5：409-410
7 陈曼，张燕燕. 99Tc-红细胞核素显像对小肠出血的诊断价值. 中华消化杂志，1997；17：77-78, 百拇医药(黄 频1 姜 泊2 侯淑琴2)