酷似肝脓肿的肝脏原发性恶性肿瘤2例
中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200438
项目负责人 罗运权中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200438
收稿日期 1999-01-20 接收日期 1999-03-26
Subject headings liver neoplasm/diagnosis; liver neoplasm/therapy; liver abscess
主题词 肝肿瘤/诊断；肝肿瘤/治疗；肝脓肿
1 病例报告
, 百拇医药
例1 女，40岁，因右上腹痛伴高热40d，B超发现肝右叶占位入院，发热呈稽留热，最高体温达40.3℃，外院诊断为肝脓肿，使用大剂量抗生素治疗1+mo，无效转入我院. 查体：巩膜无黄染，心肺无异常，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无水肿. B超示肝右叶8.8cm×9.4cm极低回声区，边清. CT示肝右后叶10cm×9cm低密度区，内部实质不均，呈蜂窝状，考虑“肝脓疡”；WBC(19～45)×109/L，N 84%～96%. 诊断：①肝脓肿，②肝脏恶性肿瘤. 给予抗感染治疗，体温下降不明显，多次血象及骨髓穿剌均提示感染，肝占位穿剌未抽到脓液，于1997-03-26行右半肝切除，术中见肝稍大，无硬变，肝右叶VII有9cm×8cm肿物，与膈肌粘连，表面高低不平，灰白色，胆总管及腹腔动脉旁淋巴结肿大. 术后病理：巨检见肿物呈灰白色，7.5cm×8cm大小，质硬，无出血坏死，分叶状，边界不规则. 镜检见病灶内细胞成分较杂，可见体积较大，圆形或椭圆形细胞，少浆，核膜清楚，核仁红染，可见核分裂. 免疫组化：PCNA(++)，EMA(+)，LCA(-)，T(-)，B(-)，AFP(-)，病理诊断：肝脏恶性肿瘤，上皮来源经多家医院会诊，仍未明确细胞类型.
, 百拇医药
例2 男，52岁，因不规则发热3+mo，B超发现肝占位入院. 曾行骨髓穿剌提示感染骨髓象，血象为感染性血象，外院诊断为肝脓肿，先后使用大剂量抗生素，转入我院诊治. 入院查体：体温39℃，一般情况可，巩膜无黄染，心肺无异常，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿. 入院后B超示肝左内叶紧贴胆囊见4.2cm×4.5cm大小低回声区，边清，肝脓肿可能；CT示肝右前叶与左内叶交界处见一直径4.5cm类圆形略低密度影，增强扫描后病灶强化不均匀，考虑肝脓肿. WBC(17～38)×109/L，N 84%～96%，肝穿未抽出脓液，仅少量炎性细胞，诊断：①肝脏恶性肿瘤，②肝脓肿1998-07-13行肝方叶切除，术中见肝脏无肝硬变，肿瘤位于左内叶与右前叶交界处近胆囊床肝实质中，约5cm×6cm大小，灰白色，突出肝表面，质硬，包膜不完整. 术后病理：切面灰白色，质硬，分叶状，包膜不完整，半透明，鱼肉状. 镜检见瘤细胞排列呈弥漫型，细胞较小，均匀一致，圆形类圆形，核大深染，异型明显，可见核分裂象. 免疫组化：LCA(+)，B(+)，CD68(+)，T(-)，AFP(-). 病理诊断：肝脏B细胞型恶性淋巴瘤.
, 百拇医药
2 讨论
2例肝脏原发性恶性肿瘤，从临床症状、体征及辅助检查均酷似肝脓肿. 但有两点与肝脓肿不相符：①长时间大剂量抗感染治疗，体温不能控制；②肝脓肿经过一段有效抗感染治疗后，一般都发生液化，穿剌可抽到脓液. 2例穿剌发现病灶未液化，未抽到脓液. 由上可知肝脏罕见恶性肿瘤的实验室检查及影象学检查均无特异性，2例患者表现为肝脓肿特征，因此延误确诊时间，穿剌未见脓液虽有一定鉴别价值，但穿剌液未找到癌细胞，仍不能确诊. 有人规定伴有发热、盗汗、体重减轻者称为B症状，无以上症状者称为A症状[1]. B症状存在伴肝占位性病变提示肝脏恶性淋巴瘤可能性大. 我们认为当临床上遇到类似患者时，既B症状加肝占位，首先考虑肝脏罕见恶性肿瘤，特别是恶性淋巴瘤，不要被表面现象(如发热、感染血象或骨髓象等)掩盖，早期明确诊断，及早手术治疗. 本文例1延误诊断2mo，例2延误诊断3mo.
, 百拇医药
肝脏常见恶性肿瘤为原发性肝癌和肝脏转移性肿瘤，肝脏罕见恶性肿瘤主要有血管内皮细胞肉瘤，肝脏恶性淋巴瘤，粘液肉瘤，纤维肉瘤等，据统计发生于肝脏的恶性淋巴瘤占恶性淋巴瘤的发病率为0.5%[2]. 我院自1980年以来手术3000余例肝脏肿瘤中，仅发现2例肝脏恶性淋巴瘤，且均为B细胞型，纤维肉瘤1例，粘液肉瘤1例. 临床上这些肿瘤很难与其他肝癌鉴别. 酷似肝脓肿的肝脏恶性肿瘤使诊断更加困难，我们吸取例1经验后，及时确诊例2，及时手术，取得了良好治疗效果. 手术治疗+术后辅助化疗是治疗该类疾病的最佳方案，手术可去除病灶，明确诊断，为以后的化疗及放疗提供依据和可能. 大多数肝脏罕见恶性肿瘤无肝硬变，即使病灶较大，仍能耐受大范围肝叶切除，例1患者肿瘤直径达10cm，仍能手术切除，术前加强保肝支持治疗，提高患者对手术的耐受性，术后及时化疗，可提高疗效，延长生存时间. 本组1例行右半肝切除，1例行肝方叶切除，术后出院后转入内科化疗.
3 参考文献
1 Masahiko O, Katsuyki A, Keisuke H, Nakama T. Malignant lymphoma of the liver: report of five cases and review of the literature.
Dig Dis Sci, 1992;37:1105-1109
2 中国医学科学院肿瘤医院. 我国恶性淋巴瘤的发病情况和某些特点. 肿瘤防治研究，1976；2：112, 百拇医药(罗运权 王 义 卢军华 陈 汉 吴孟超)
项目负责人 罗运权中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200438
收稿日期 1999-01-20 接收日期 1999-03-26
Subject headings liver neoplasm/diagnosis; liver neoplasm/therapy; liver abscess
主题词 肝肿瘤/诊断；肝肿瘤/治疗；肝脓肿
1 病例报告
, 百拇医药
例1 女，40岁，因右上腹痛伴高热40d，B超发现肝右叶占位入院，发热呈稽留热，最高体温达40.3℃，外院诊断为肝脓肿，使用大剂量抗生素治疗1+mo，无效转入我院. 查体：巩膜无黄染，心肺无异常，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无水肿. B超示肝右叶8.8cm×9.4cm极低回声区，边清. CT示肝右后叶10cm×9cm低密度区，内部实质不均，呈蜂窝状，考虑“肝脓疡”；WBC(19～45)×109/L，N 84%～96%. 诊断：①肝脓肿，②肝脏恶性肿瘤. 给予抗感染治疗，体温下降不明显，多次血象及骨髓穿剌均提示感染，肝占位穿剌未抽到脓液，于1997-03-26行右半肝切除，术中见肝稍大，无硬变，肝右叶VII有9cm×8cm肿物，与膈肌粘连，表面高低不平，灰白色，胆总管及腹腔动脉旁淋巴结肿大. 术后病理：巨检见肿物呈灰白色，7.5cm×8cm大小，质硬，无出血坏死，分叶状，边界不规则. 镜检见病灶内细胞成分较杂，可见体积较大，圆形或椭圆形细胞，少浆，核膜清楚，核仁红染，可见核分裂. 免疫组化：PCNA(++)，EMA(+)，LCA(-)，T(-)，B(-)，AFP(-)，病理诊断：肝脏恶性肿瘤，上皮来源经多家医院会诊，仍未明确细胞类型.
, 百拇医药
例2 男，52岁，因不规则发热3+mo，B超发现肝占位入院. 曾行骨髓穿剌提示感染骨髓象，血象为感染性血象，外院诊断为肝脓肿，先后使用大剂量抗生素，转入我院诊治. 入院查体：体温39℃，一般情况可，巩膜无黄染，心肺无异常，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿. 入院后B超示肝左内叶紧贴胆囊见4.2cm×4.5cm大小低回声区，边清，肝脓肿可能；CT示肝右前叶与左内叶交界处见一直径4.5cm类圆形略低密度影，增强扫描后病灶强化不均匀，考虑肝脓肿. WBC(17～38)×109/L，N 84%～96%，肝穿未抽出脓液，仅少量炎性细胞，诊断：①肝脏恶性肿瘤，②肝脓肿1998-07-13行肝方叶切除，术中见肝脏无肝硬变，肿瘤位于左内叶与右前叶交界处近胆囊床肝实质中，约5cm×6cm大小，灰白色，突出肝表面，质硬，包膜不完整. 术后病理：切面灰白色，质硬，分叶状，包膜不完整，半透明，鱼肉状. 镜检见瘤细胞排列呈弥漫型，细胞较小，均匀一致，圆形类圆形，核大深染，异型明显，可见核分裂象. 免疫组化：LCA(+)，B(+)，CD68(+)，T(-)，AFP(-). 病理诊断：肝脏B细胞型恶性淋巴瘤.
, 百拇医药
2 讨论
2例肝脏原发性恶性肿瘤，从临床症状、体征及辅助检查均酷似肝脓肿. 但有两点与肝脓肿不相符：①长时间大剂量抗感染治疗，体温不能控制；②肝脓肿经过一段有效抗感染治疗后，一般都发生液化，穿剌可抽到脓液. 2例穿剌发现病灶未液化，未抽到脓液. 由上可知肝脏罕见恶性肿瘤的实验室检查及影象学检查均无特异性，2例患者表现为肝脓肿特征，因此延误确诊时间，穿剌未见脓液虽有一定鉴别价值，但穿剌液未找到癌细胞，仍不能确诊. 有人规定伴有发热、盗汗、体重减轻者称为B症状，无以上症状者称为A症状[1]. B症状存在伴肝占位性病变提示肝脏恶性淋巴瘤可能性大. 我们认为当临床上遇到类似患者时，既B症状加肝占位，首先考虑肝脏罕见恶性肿瘤，特别是恶性淋巴瘤，不要被表面现象(如发热、感染血象或骨髓象等)掩盖，早期明确诊断，及早手术治疗. 本文例1延误诊断2mo，例2延误诊断3mo.
, 百拇医药
肝脏常见恶性肿瘤为原发性肝癌和肝脏转移性肿瘤，肝脏罕见恶性肿瘤主要有血管内皮细胞肉瘤，肝脏恶性淋巴瘤，粘液肉瘤，纤维肉瘤等，据统计发生于肝脏的恶性淋巴瘤占恶性淋巴瘤的发病率为0.5%[2]. 我院自1980年以来手术3000余例肝脏肿瘤中，仅发现2例肝脏恶性淋巴瘤，且均为B细胞型，纤维肉瘤1例，粘液肉瘤1例. 临床上这些肿瘤很难与其他肝癌鉴别. 酷似肝脓肿的肝脏恶性肿瘤使诊断更加困难，我们吸取例1经验后，及时确诊例2，及时手术，取得了良好治疗效果. 手术治疗+术后辅助化疗是治疗该类疾病的最佳方案，手术可去除病灶，明确诊断，为以后的化疗及放疗提供依据和可能. 大多数肝脏罕见恶性肿瘤无肝硬变，即使病灶较大，仍能耐受大范围肝叶切除，例1患者肿瘤直径达10cm，仍能手术切除，术前加强保肝支持治疗，提高患者对手术的耐受性，术后及时化疗，可提高疗效，延长生存时间. 本组1例行右半肝切除，1例行肝方叶切除，术后出院后转入内科化疗.
3 参考文献
1 Masahiko O, Katsuyki A, Keisuke H, Nakama T. Malignant lymphoma of the liver: report of five cases and review of the literature.
Dig Dis Sci, 1992;37:1105-1109
2 中国医学科学院肿瘤医院. 我国恶性淋巴瘤的发病情况和某些特点. 肿瘤防治研究，1976；2：112, 百拇医药(罗运权 王 义 卢军华 陈 汉 吴孟超)