经颈内静脉肝内门体支架分流门脉血液动力学变化
上海第二医科大学瑞金医院外科 上海市 200025
项目负责人 邓侠兴上海第二医科大学瑞金医院外科 上海市 200025
收稿日期 1999-04-08 接收日期 1999-06-03
Subject headings portasystemic stent shunt; hypertension, portal; hemodynamics
主题词 门体支架分流；高血压，门静脉；血液动力学
经颈内静脉肝内门体支架分流(transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt, TIPSS)已成为近年来治疗门脉高压症出血的介入性方法之一，其止血、 退腹水等近期疗效满意，为门脉高压出血患者等待肝移植前的过度手段. 我们对其引起的门脉血流动力学变化作初步报告.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 采用TIPSS治疗门脉高压症患者11例，男8例，女3例，平均年龄49岁±8岁(37岁～64岁)；均为肝炎后肝硬变；Child A级1例，B级2例，C级8例；食管中下段曲张静脉10例；伴腹水6例，4例为顽固性；不同程度脾肿大8例.
1.2 方法 术前行肠系膜上动脉造影，了解门静脉系统解剖位置，指导穿剌. 局麻下导管经右颈内静脉选择性进入肝右静脉，行造影和游离肝静脉压测定后，穿剌肝内门静脉分支，造影证实后进入门静脉主干，行门静脉造影和游离门静脉压测定. 气囊扩张肝实质隧道，置入支架，造影证实分流道建立成功，行门、肝静脉压测定，术前、术后(2wk)多普勒超声测定门脉系统血流动力学指标(血管直径、流速、流量及方向)，同位素测定总肝、肝动脉、门静脉血流量. 术中测定分流前后游离门静脉压(FPP)、游离肝静脉压(FHP). 据Moriyasu[1]方法计算门静脉瘀血指数(congestion index, CI).
, 百拇医药
统计学处理 用Statpal软件行配对t及团体t检验.
2 结果
TIPSS操作成功(8例择期，1例急诊)9例，2例失败，成功率81.8%. 4例置Z-stent，5例置Wallstent. 支架口径6例为10mm，3例为8mm. 术中支架放置后造影证实曲张静脉消失1例，明显减轻3例，轻度减轻3例.
2.1 血流动力学变化 分流后多普勒超声显示门静脉直径缩小，门静脉流速加快；游离门静脉压降低，游离肝静脉压升高，门脉压力梯度降低，门脉瘀血指数降低，均有显著差异. 而门静脉、脾静脉流量增大，无明显差异. 支架内血流丰富(表1，2). 同位素扫描示总肝血流量由1.2L/(kg·min)±0.4L/(kg·min)上升至1.7L/(kg·min)±0.4L/(kg·min)(t=1.9112，P>0.05).
, 百拇医药
2.2 近期临床效果 急性出血患者止血效果明显. 7例患者术后曲张静脉明显减轻，1例轻度减轻. 腹水消退4例(4/5)，脾脏明显缩小. 术后2wk 1例Child C级患者因急性肝衰死亡. 1例出现少许黑便(考虑为门脉高压性胃病出血)；1例因进食高蛋白致轻度肝性脑病，经饮食控制和药物治疗治愈(均Child C级患者). 近期随访(3mo)无复发出血，无肝性脑病.
表1 分流前后门、肝静脉压力变化(X±s，kPa)
, 百拇医药
aP<0.01，vs 分流前.
表2 分流前后门脉系统Doppler检测指标变化
, 百拇医药
aP<0.05，vs 分流前；bP<0.01，vs 分流前.
3 讨论
3.1 门脉压力变化 门脉高压患者中静脉曲张越严重，出血发生率越高[2]. 因此，门静脉压力与曲张静脉出血发生率显著相关[3]. 分流术能有效降低门静脉及曲张静脉压力，达到预防和治疗曲张静脉破裂出血. Burcharth et al[4]经PTP测压发现游离门静脉压低于2.64kPa时，肝硬变患者基本无食管、胃底静脉曲张破裂出血，而此值高于正常值，部分维持门脉高压. Simpson et al[5]发现当门脉压力梯度为1.6kPa时，食管曲张静脉很少发生破裂出血. 本组患者TIPSS分流后游离门静脉压降至接近2.64kPa水平，门脉压力梯度低于1.6kPa水平，降压效果明显，曲张静脉明显减轻，止血效果明显，达到分流目的.
, 百拇医药
3.2 瘀血指数变化 门脉高压患者门脉血流动力学处于瘀血状态，表现为门静脉直径增粗，血流速度降低. D’Alimonte et al[6]报道，门脉高压患者最大门静脉血流速度小于20.3cm/s，而正常人大于20.3cm/s. Korner [7]用多普勒超声测定平均门静脉血流速度，对判断曲张静脉破裂出血敏感度高，有显著统计学意义，其临界值为12cm/s，低于此水平时，门脉高压患者容易发生曲张静脉破裂出血. 门静脉压力、肝内门静脉血管阻力、门静脉血流量、门体侧支形成均能影响门静脉瘀血指数，Moriyasu et al[1]报道其正常值为0.07cm.s. 本组患者分流前瘀血指数为正常值的二倍，有显著差异(t=4.06，P<0.01). 分流后门静脉血流增快，流速超过12cm/s，接近正常水平；分流后瘀血指数显著降低，接近正常水平(t=1.076，P>0.05). 说明TIPSS能较好地缓解门脉高压患者门脉系统的瘀血状态，改善静脉曲张，达到止血目的.
, 百拇医药
3.3 门脉血流量变化 由于TIPSS分流方向与传统分流术不同，可导致门脉血流方向因肝内、外而有所不同，故其对肝脏血液灌注量的影响较为复杂. TIPSS分流后门静脉血流较易通过支架而不进入肝脏，导致肝内门静脉充盈减少. TIPSS分流后患者血管造影发现肝内门静脉血反流入支架，发生率50%～61%[8]. 本组患者分流后2wk内多普勒超声监测未发现肝内门静脉血液反流现象，同时，本组FPP降至接近理想水平(2.64kPa)，达到满意止血效果，但此值又明显高于正常，一定的门脉压力有助于减少肝动脉血流经肝窦进入门静脉而反流入支架，从而在某种程度上维持了肝脏的营养血供. 本组肝外门静脉及总肝血流量虽有所增加，但差异不显著，故其对维持肝脏营养血供有待进一步研究. 因此，国内外学者根据患者临床症状一般选择10mm支架，若患者年龄大于60岁，既往又有肝性脑病史，或肝功能差，或小硬肝合并腹水，或曲张静脉粗、过去出血严重，则选用8mm支架为宜，以免TIPSS分流后肝脏有效血液灌注量锐减，诱发肝性脑病[9].
, 百拇医药
4 参考文献
1 Moriyasu F, Nishida O, Ban N, Nakamura T, Sakai M, Miyake T, Uchino H. “Congestion index” of the portal vein.
AJR, 1986;146:735-741
2 Cioni G, Tincani E, Cristani A, Ventura P, D＇Alimonte P, Sardini C, Turrini F, Abbati GL, Romagnoli R, Ventura E. Does
the measurement of portal flow velosity have any value in the identification of patients with cirrhosis at risk of
, http://www.100md.com
digestive bleeding Liver, 1996;16:84-87
3 Armonis A, Patch D, Burroughs A. Hepatic venous pressure measurement: an old test as a new prognostic marker in
cirrhosis Hepatology, 1997;25:245-248
4 Burcharth F, Sorensen TIA, Andersen B. Findings in percutaneous transhepatic portography and variceal bleeding in cirrhosis.
SGO, 1980;150:887-890
, 百拇医药
5 Simpson KJ, Chalmers N, Redhead DN, Finlayson ND, Bonchier ZA, Hayes PC. Transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt
for control of acute and recurrent upper gastrointestinal haemorrhage related to portal hypertension.
Gut, 1993;34:968-973
6 D＇Alimonte P, Cioni G, Cristani A, Ferrari A, Ventura E, Romagnoli R. Duplex-doppler ultrasonography in the assessment of
, 百拇医药
portal hypertension: utility of the measurement of maximum portal flow velocity. Eur J Radio, 1993;17:126-129
7 Korner T. Portal duplex sonography in liver cirrhosis. A useful supplement to endoscopic evalument of bleeding risk of
esophageal varices Scand J Gastroenterol, 1996;31:495-499
8 Somberg KA. Hemodynamic consequences of therapeutic portosystemic shunting: recent experience with transjugular
intrahepatic portasystemic shunts. Semin Gastrointestinal Dis, 1995;6:165-177
9 Rossle M, Piotraschke J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and hepatic encephalopathy.
Dig Dis Sci, 1996;14(Suppl 1):12-19, 百拇医药(邓侠兴 杨卫平 蔡伟耀 陈 皓 李宏为)
项目负责人 邓侠兴上海第二医科大学瑞金医院外科 上海市 200025
收稿日期 1999-04-08 接收日期 1999-06-03
Subject headings portasystemic stent shunt; hypertension, portal; hemodynamics
主题词 门体支架分流；高血压，门静脉；血液动力学
经颈内静脉肝内门体支架分流(transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt, TIPSS)已成为近年来治疗门脉高压症出血的介入性方法之一，其止血、 退腹水等近期疗效满意，为门脉高压出血患者等待肝移植前的过度手段. 我们对其引起的门脉血流动力学变化作初步报告.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 采用TIPSS治疗门脉高压症患者11例，男8例，女3例，平均年龄49岁±8岁(37岁～64岁)；均为肝炎后肝硬变；Child A级1例，B级2例，C级8例；食管中下段曲张静脉10例；伴腹水6例，4例为顽固性；不同程度脾肿大8例.
1.2 方法 术前行肠系膜上动脉造影，了解门静脉系统解剖位置，指导穿剌. 局麻下导管经右颈内静脉选择性进入肝右静脉，行造影和游离肝静脉压测定后，穿剌肝内门静脉分支，造影证实后进入门静脉主干，行门静脉造影和游离门静脉压测定. 气囊扩张肝实质隧道，置入支架，造影证实分流道建立成功，行门、肝静脉压测定，术前、术后(2wk)多普勒超声测定门脉系统血流动力学指标(血管直径、流速、流量及方向)，同位素测定总肝、肝动脉、门静脉血流量. 术中测定分流前后游离门静脉压(FPP)、游离肝静脉压(FHP). 据Moriyasu[1]方法计算门静脉瘀血指数(congestion index, CI).
, 百拇医药
统计学处理 用Statpal软件行配对t及团体t检验.
2 结果
TIPSS操作成功(8例择期，1例急诊)9例，2例失败，成功率81.8%. 4例置Z-stent，5例置Wallstent. 支架口径6例为10mm，3例为8mm. 术中支架放置后造影证实曲张静脉消失1例，明显减轻3例，轻度减轻3例.
2.1 血流动力学变化 分流后多普勒超声显示门静脉直径缩小，门静脉流速加快；游离门静脉压降低，游离肝静脉压升高，门脉压力梯度降低，门脉瘀血指数降低，均有显著差异. 而门静脉、脾静脉流量增大，无明显差异. 支架内血流丰富(表1，2). 同位素扫描示总肝血流量由1.2L/(kg·min)±0.4L/(kg·min)上升至1.7L/(kg·min)±0.4L/(kg·min)(t=1.9112，P>0.05).
, 百拇医药
2.2 近期临床效果 急性出血患者止血效果明显. 7例患者术后曲张静脉明显减轻，1例轻度减轻. 腹水消退4例(4/5)，脾脏明显缩小. 术后2wk 1例Child C级患者因急性肝衰死亡. 1例出现少许黑便(考虑为门脉高压性胃病出血)；1例因进食高蛋白致轻度肝性脑病，经饮食控制和药物治疗治愈(均Child C级患者). 近期随访(3mo)无复发出血，无肝性脑病.
表1 分流前后门、肝静脉压力变化(X±s，kPa)
| 指标 | 分流前 | 分流后 |
| 游离门静脉压 | 3.8±0.6 | 2.8±0.2a |
| 游离肝静脉压 | 0.7±0.3 | 1.3±0.5a |
| 门脉压力梯度 | 3.1±0.6 | 1.5±0.4a |
, 百拇医药
aP<0.01，vs 分流前.
表2 分流前后门脉系统Doppler检测指标变化
| 指标 | 分流前 | 分流后 | 血流方向 |
| 门静脉直径(mm) | 15.1±1.6 | 13.6±0.9a | |
| 门静脉流速(cm/s) | 12.9±3.7 | 19.7±5.2b | |
| 门静脉流量(L/min) | 1.4±0.5 | 1.7±0.3 | 向肝 |
| 脾静脉流量(L/min) | 0.8±0.3 | 0.9±0.4 | 向肝 |
| 瘀血指数(cm.s) | 0.15±0.06 | 0.08±0.02b |
, 百拇医药
aP<0.05，vs 分流前；bP<0.01，vs 分流前.
3 讨论
3.1 门脉压力变化 门脉高压患者中静脉曲张越严重，出血发生率越高[2]. 因此，门静脉压力与曲张静脉出血发生率显著相关[3]. 分流术能有效降低门静脉及曲张静脉压力，达到预防和治疗曲张静脉破裂出血. Burcharth et al[4]经PTP测压发现游离门静脉压低于2.64kPa时，肝硬变患者基本无食管、胃底静脉曲张破裂出血，而此值高于正常值，部分维持门脉高压. Simpson et al[5]发现当门脉压力梯度为1.6kPa时，食管曲张静脉很少发生破裂出血. 本组患者TIPSS分流后游离门静脉压降至接近2.64kPa水平，门脉压力梯度低于1.6kPa水平，降压效果明显，曲张静脉明显减轻，止血效果明显，达到分流目的.
, 百拇医药
3.2 瘀血指数变化 门脉高压患者门脉血流动力学处于瘀血状态，表现为门静脉直径增粗，血流速度降低. D’Alimonte et al[6]报道，门脉高压患者最大门静脉血流速度小于20.3cm/s，而正常人大于20.3cm/s. Korner [7]用多普勒超声测定平均门静脉血流速度，对判断曲张静脉破裂出血敏感度高，有显著统计学意义，其临界值为12cm/s，低于此水平时，门脉高压患者容易发生曲张静脉破裂出血. 门静脉压力、肝内门静脉血管阻力、门静脉血流量、门体侧支形成均能影响门静脉瘀血指数，Moriyasu et al[1]报道其正常值为0.07cm.s. 本组患者分流前瘀血指数为正常值的二倍，有显著差异(t=4.06，P<0.01). 分流后门静脉血流增快，流速超过12cm/s，接近正常水平；分流后瘀血指数显著降低，接近正常水平(t=1.076，P>0.05). 说明TIPSS能较好地缓解门脉高压患者门脉系统的瘀血状态，改善静脉曲张，达到止血目的.
, 百拇医药
3.3 门脉血流量变化 由于TIPSS分流方向与传统分流术不同，可导致门脉血流方向因肝内、外而有所不同，故其对肝脏血液灌注量的影响较为复杂. TIPSS分流后门静脉血流较易通过支架而不进入肝脏，导致肝内门静脉充盈减少. TIPSS分流后患者血管造影发现肝内门静脉血反流入支架，发生率50%～61%[8]. 本组患者分流后2wk内多普勒超声监测未发现肝内门静脉血液反流现象，同时，本组FPP降至接近理想水平(2.64kPa)，达到满意止血效果，但此值又明显高于正常，一定的门脉压力有助于减少肝动脉血流经肝窦进入门静脉而反流入支架，从而在某种程度上维持了肝脏的营养血供. 本组肝外门静脉及总肝血流量虽有所增加，但差异不显著，故其对维持肝脏营养血供有待进一步研究. 因此，国内外学者根据患者临床症状一般选择10mm支架，若患者年龄大于60岁，既往又有肝性脑病史，或肝功能差，或小硬肝合并腹水，或曲张静脉粗、过去出血严重，则选用8mm支架为宜，以免TIPSS分流后肝脏有效血液灌注量锐减，诱发肝性脑病[9].
, 百拇医药
4 参考文献
1 Moriyasu F, Nishida O, Ban N, Nakamura T, Sakai M, Miyake T, Uchino H. “Congestion index” of the portal vein.
AJR, 1986;146:735-741
2 Cioni G, Tincani E, Cristani A, Ventura P, D＇Alimonte P, Sardini C, Turrini F, Abbati GL, Romagnoli R, Ventura E. Does
the measurement of portal flow velosity have any value in the identification of patients with cirrhosis at risk of
, http://www.100md.com
digestive bleeding Liver, 1996;16:84-87
3 Armonis A, Patch D, Burroughs A. Hepatic venous pressure measurement: an old test as a new prognostic marker in
cirrhosis Hepatology, 1997;25:245-248
4 Burcharth F, Sorensen TIA, Andersen B. Findings in percutaneous transhepatic portography and variceal bleeding in cirrhosis.
SGO, 1980;150:887-890
, 百拇医药
5 Simpson KJ, Chalmers N, Redhead DN, Finlayson ND, Bonchier ZA, Hayes PC. Transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt
for control of acute and recurrent upper gastrointestinal haemorrhage related to portal hypertension.
Gut, 1993;34:968-973
6 D＇Alimonte P, Cioni G, Cristani A, Ferrari A, Ventura E, Romagnoli R. Duplex-doppler ultrasonography in the assessment of
, 百拇医药
portal hypertension: utility of the measurement of maximum portal flow velocity. Eur J Radio, 1993;17:126-129
7 Korner T. Portal duplex sonography in liver cirrhosis. A useful supplement to endoscopic evalument of bleeding risk of
esophageal varices Scand J Gastroenterol, 1996;31:495-499
8 Somberg KA. Hemodynamic consequences of therapeutic portosystemic shunting: recent experience with transjugular
intrahepatic portasystemic shunts. Semin Gastrointestinal Dis, 1995;6:165-177
9 Rossle M, Piotraschke J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and hepatic encephalopathy.
Dig Dis Sci, 1996;14(Suppl 1):12-19, 百拇医药(邓侠兴 杨卫平 蔡伟耀 陈 皓 李宏为)