中西医结合救治感染性MODS/MSOF 225例
首都医科大学北京友谊医院感染内科 北京市 100050
项目负责人 王宝恩首都医科大学北京友谊医院感染内科 北京市 100050
收稿日期 1999-03-10 接收日期 1999-06-15
Subject headings multiple Organ failure/therapy; multiple o rgan failure/mortality; infections; TCM WM therapy
主题词 多器官功能衰竭/治疗；多器官功能衰竭/死亡率； 感染；中西医结合疗法
, http://www.100md.com
多脏器功能不全综合征(MODS)/多脏衰(MSOF)系由感染性和非感染性因素诱发全身炎症反应 综合症(SIRS)所引起. 国外文献报道，在ICU中的发生率为48%[1]，我科经过20+ a中西医结合综合治疗抢救成功161例，死亡64例，病死率为28.4%；抢救成功率达到了国际 先进水平[1].
1 材料和方法
1.1 材料 依据1995年庐山会议制定’95重修多脏器功能不全综 合征诊断标准[2]，急性重症感染和急性重症胰腺炎合并MODS/MSOF患者225例，其 中男129例，女96例；年龄18岁～78岁，平均49岁±17岁. 急性胰腺炎71例，急性肺炎55例 ，急性肠炎34例，菌血症24例，急性胆囊、胆管炎23例，泌尿系感染11例，腹膜炎2例，乙 脑2例，产褥热1例，粟粒型肺结核1例，肝脓疡1例. 225例中多器官功能损伤7例，1脏衰78 例，2脏衰74例，≥3脏衰66例. 以肺功能不全发生频度最高，为94.2%，其次DIC(72.9%) 、心(67.6%)、肾(55.6%)、肝(38.7%)、胃肠(58.2%). 根据祖国医学辨证，实热证225 例，发生率100%；血瘀证136例，发生率60.4%；腑气不通证131例，发生率58.2%；厥脱证52例，发生率23.1%.
, http://www.100md.com
1.2 方法 首先是原发病的治疗，主要是抗生素的应用，针对病原菌根据药敏或经验性选择强有力抗生 素、剂量足，疗程够，但也严密监测二重感染；必要时行感染病灶的引流. 为维持周围循环 首先应补足循环血量，静脉输注胶体液如706代血浆等，继之晶体液滴注如：平衡液、MG3等；纠正代谢性酸中毒：选用50g/L碳酸氢钠；在补足血容量和纠酸基础上血压仍 不升的情况下，可酌情应用血管活性药. 一般若肢端暖而休克则可选用多巴胺等收缩血管药 ，若为肢端苍白. 湿冷的休克则需用扩张血管药如：654-Ⅱ.
1.2.1 呼吸功能支持 控制液体出入量达平衡；应用α受体阻滞剂如酚妥拉明及肾上腺皮质激素等以减轻肺血管痉 挛而减少渗出；酌情给予静脉滴注清蛋白利于水肿液的回吸收；应用利尿剂增加液体排出以 维持机体液体平衡. 低流量面罩给O2不能维持PaO2在70mmHg以上或仍进行性降低 时需考虑给予呼吸机支持呼吸，必要时气管切开，并加用PEEP(3～10cm H2O). 为防止气 道损伤，可实行低潮气量通气，允许范围的高碳酸血症的原则，需要时可反比通气以保证氧 合.
, http://www.100md.com
1.2.2 DIC的监测与治疗 感染合并凝血紊乱，早期常为凝血功能亢进，晚期纤溶亢进. 监测血小板计数，静脉法凝血 时间测定及血浆纤维蛋白原定量是十分必要的. 出现高凝时应给予肝素，用小剂量37.5 mg/d～50mg/d，均匀泵入；当出现消耗性低凝期或纤溶亢进时，则需在应用小剂量/超小剂量肝素基础上补充凝血因子如血小板团块、凝血酶元复合物、纤维蛋白 元等.
1.2.3 保护脏器 ①保证肾脏血流量：包括积极纠正休克和适当血管扩张剂的应用如罂粟碱；保证尿量>30 mL/h，努力使肾衰由少尿型变为非少尿型. ②胃肠道功能障碍的治疗：维持和恢 复胃肠道正常的运动功能；可应用促动力药如普瑞博思及中药；用制酸剂保胃肠粘膜，预防 和治疗急性胃肠粘膜损伤所致溃疡或出血和细菌内毒素的移位；注意肠道菌群的变化，及时 应用微生态制剂以维持肠道正常的菌群比例. ③心功能监测与治疗：各型心律不齐常是感染 引起心肌损伤的重要表现之一，应予以纠正；对血流动力学的异常，在漂浮导管监测下，及 时发现异常及时治疗、调整、如：西地兰(增加心缩力)、利尿剂、血管活性药调整前后负荷 等，使各参数适于需要，维护心泵功能. ④肝：保肝治疗中常采用葡萄糖+胰岛素；严重者 给予清蛋白或新鲜血浆. ⑤脑功能支持：降高热以利于维持脑正常功能，采用抗感染、药物 降温(清热解毒、通腑中药和必要时冬眠)；积极纠正低氧血症防治脑损伤；脱水治疗和给予 细胞代谢药，如胞二磷胆碱等.
, http://www.100md.com
1.2.4 中医中药 用中医理论为指导对感染并发MODS患者进行辨证，据以立法处方，即辨证施治. ①实热证： 用清热解毒中药，我科研制的复方蒲公英又称肺炎Ⅲ号(即现在已上市的“热炎宁”)；通腑 泻热 ，应用大黄、元参等组成的泻热汤. ②血瘀证：采用复方912液(丹参、黄芪等) ③腑气不通 证：即临床上并发有麻痹性肠梗阻者，应用中药促动合剂(厚朴、黄芪等). ④厥脱证：系指 合并有微循环障碍，甚至休克患者，在西医西药抢救休克的同时，应用912液或生脉散等治 疗.
2 结果
按1995年庐山全国多脏衰会议诊断标准，本组感染并发MODS 225例，其中MSOF 140例，经治 疗存活例数MODS 151例，MSOF 82例，死亡例数MODS 64例，MSOF 58例，MODS患者病死率28 .4%及MSOF患者病死率41.4%，与国内文献报道[4-6]比较居国内领先水平. 符合Knaus多脏衰诊断标准的患者106例，经治疗抢救成功52例，死亡54例，病死率为50.9%，而K naus 1996年报道为62.5%[1]，二者有显著差异，P<0.05. 本组患者1985年之前病死率50%，1986年～1989年病死率31.5%，1990年～1998年病死率26.9%，共计病死率28.4%. 多脏损病死率为0，1脏损病死率7.7%，2脏损病死率17.6%，≥3脏损病死率68 .2%.
, 百拇医药
3 讨论
3.1 MODS/MSOF的早期诊断 临床观察表明[3，4]MODS/MSOF是一个从无到有、从轻到重的连续的动态发展的 过程，应早期识别及早治疗以有利于抢救成功率的提高，我们曾总结100例感染合并MSOF患 者临床资料，入院时即是多脏衰者17例，一脏衰+多衰早期者26例，单纯一脏衰者31例，多脏 处于衰竭早期者26例，经治疗最终各组病死率依次为82.5%，30.7%，22.5%和11.5%，表 明了早期诊断、早治疗对降低病死率有着重要意义，因此，我们提出了MSOF的功能损伤、衰 竭早期和衰竭期的分期诊断标准，此标准被全国多脏衰学术会议修改后纳入1995重修多脏衰 诊断标准[2]. 为了进一步验证这一分期诊断标准，又分别对发生频率最高的ARDS 及成为死亡重要原因的DIC早期诊断，动态诊断作了进一步研究[5，6]，结果表明 此分期标准符合客观实际.
, http://www.100md.com
3.2 中医中药在感染性MODS/MSOF临床的应用与研究
3.2.1 应用中医中药，辨证是基础，辨证后方 能施治，经临床辨证和运用电子计算机对109例患者98项参数进行多元判别分析，获得感染 性MODS/MSOF主要中医证型及诊断要点，并据此制定了治则，研制出相应方剂：[7]
实热证：清热解毒(肺炎Ⅲ号)和通腑泻热(泻热汤)；
血瘀证：益气活血化瘀(912液)；
腑气不通证：通腑攻下，补中降逆(促动合剂)；
厥脱证：回阳救逆，活血化瘀(升压药+912液).
, http://www.100md.com
3.2.2 中药方剂的应用在MODS/MSOF的治疗中起了不容忽视的作用. 临床研究表明：活血化瘀方 剂通过增加重症感染患者左室射血分数，指数、组织氧摄取和双向调节外周血管阻力从而明 显改善血流动力学和氧供[8]；对感染患者可降低红细胞，血小板聚集率，全血粘 度，提高红细胞变形力和加速甲襞微血管血流速度，改善微循环综合积分[9].
益气促动方剂：可使SIRS患者由于肠粘膜通透性增加导致的尿中乳果糖/甘露醇增高的比 值下降和提高反应肠上皮修复的血浆二胺氧化酶水平，改善肠道内肠道菌群紊乱，显示出此 方有防止肠粘膜屏障机能损伤的作用，从而有效地防止肠道细菌移位[10，11]. 动 物实验还证明了它具有促胃肠电活动和肠道的推进作用.
, 百拇医药
清热解毒及泻下方剂：临床观察显示肺炎Ⅲ号对成人急性肺炎有降温作用. 白细胞恢复正 常时间及炎症吸收时间均优于西药组(P<0.001)[12]，进一步研究表明它可 增加中性粒细胞吞噬指数和血清总补体水平，提高机体非特异性免疫功能[13]，减 少内毒素血症发生率和降低血浆内毒素水平等[14].
上述研究证明中医中药治疗本症是在多层次，多靶位上起了重要的治疗作用，这无疑也是能 不断提高抢救成功率，降低病死率的关键因素之一.
4 参考文献
1 Zimmerman JE, Knaus WA, Wagver DP, Xiaolu Sun XL, Hakin RB, Nystrom PO. A comparison of risks and outcomes for patients
, 百拇医药
with organ system failuer: 1982-1990, Crit Care Med, 1996;24:1633-1641
2 王今达，王宝恩. 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准. 中 国危重病急救医学，1995；7：346
3 王宝恩，赵淑颖，张淑文. 内科成人呼吸窘迫综合征的中西医结合诊断与治疗. 中西医 结合杂志，1981；1：65-68
4 王宝恩，张淑文，赵淑颖，张丽霞，任爱民，王红，刘凤奎. 重症感染并发多脏器功能 衰竭的诊治及其病理生理基础-附100例临床分析.
中国危重病急救医学，1992；4：3-8
5 孟杰，王宝恩，张淑文，槐庆元. 成人呼吸窘迫综合征时肺换气功能的研究. 中国危重 病急救医学，1995；7：268-270
, 百拇医药
6 饶逊怀，王宝恩，张淑文. 重症感染并发播散性血管内凝血的临床特点与早期诊断探讨. 中国危重病急救医学，1993；5：341-345
7 王彦，王宝恩. MODS患者中西医结合诊断标准、严重度评分及预后预测的研究. 1998年 友谊医院博士生论文集
8 李昂，张淑文，张丽霞，王宝恩. 急性重症感染时血流动力学、氧传输的变化及中药912 液防治作用的研究. 友谊医刊，1998；21：20-23
9 舒平，张淑文，王宝恩. 急性感染时微循环、血液流变学改变及中药912液对其影响的 临床研究. (待发表)
10 次秀丽，王宝恩，张淑文，张宁宁. 肿瘤坏死因子和内毒素致大鼠胃肠粘膜屏障损伤的 中药治疗. 中国危重病杂志，1999；10：262-265
11 杨宇清，张淑文，王宝恩. 中药促动合剂对SIRS患者肠粘膜屏障损伤防治作用的临床研 究. 1998年友谊医院博士生论文集.
12 王宝恩，马纪平，赵淑颖. 中西医结合治疗成人急性肺炎的探讨. 北京医学，1982； 4：38-39
13 王家泰，王宝恩，马纪平，赵淑颖. 泻热汤的实验研究. 中西医结合杂志，1986；6：28 9-291
14 陈有为，王宝恩，赵淑颖. 大黄及肺炎Ⅲ号对急性感染内毒素血症的影响. 中西医结合 杂志，1988；8：654-657, http://www.100md.com(王宝恩 张淑文 任爱民 张丽霞 王 红 杨宇清 次秀丽 毕铭华 )
项目负责人 王宝恩首都医科大学北京友谊医院感染内科 北京市 100050
收稿日期 1999-03-10 接收日期 1999-06-15
Subject headings multiple Organ failure/therapy; multiple o rgan failure/mortality; infections; TCM WM therapy
主题词 多器官功能衰竭/治疗；多器官功能衰竭/死亡率； 感染；中西医结合疗法
, http://www.100md.com
多脏器功能不全综合征(MODS)/多脏衰(MSOF)系由感染性和非感染性因素诱发全身炎症反应 综合症(SIRS)所引起. 国外文献报道，在ICU中的发生率为48%[1]，我科经过20+ a中西医结合综合治疗抢救成功161例，死亡64例，病死率为28.4%；抢救成功率达到了国际 先进水平[1].
1 材料和方法
1.1 材料 依据1995年庐山会议制定’95重修多脏器功能不全综 合征诊断标准[2]，急性重症感染和急性重症胰腺炎合并MODS/MSOF患者225例，其 中男129例，女96例；年龄18岁～78岁，平均49岁±17岁. 急性胰腺炎71例，急性肺炎55例 ，急性肠炎34例，菌血症24例，急性胆囊、胆管炎23例，泌尿系感染11例，腹膜炎2例，乙 脑2例，产褥热1例，粟粒型肺结核1例，肝脓疡1例. 225例中多器官功能损伤7例，1脏衰78 例，2脏衰74例，≥3脏衰66例. 以肺功能不全发生频度最高，为94.2%，其次DIC(72.9%) 、心(67.6%)、肾(55.6%)、肝(38.7%)、胃肠(58.2%). 根据祖国医学辨证，实热证225 例，发生率100%；血瘀证136例，发生率60.4%；腑气不通证131例，发生率58.2%；厥脱证52例，发生率23.1%.
, http://www.100md.com
1.2 方法 首先是原发病的治疗，主要是抗生素的应用，针对病原菌根据药敏或经验性选择强有力抗生 素、剂量足，疗程够，但也严密监测二重感染；必要时行感染病灶的引流. 为维持周围循环 首先应补足循环血量，静脉输注胶体液如706代血浆等，继之晶体液滴注如：平衡液、MG3等；纠正代谢性酸中毒：选用50g/L碳酸氢钠；在补足血容量和纠酸基础上血压仍 不升的情况下，可酌情应用血管活性药. 一般若肢端暖而休克则可选用多巴胺等收缩血管药 ，若为肢端苍白. 湿冷的休克则需用扩张血管药如：654-Ⅱ.
1.2.1 呼吸功能支持 控制液体出入量达平衡；应用α受体阻滞剂如酚妥拉明及肾上腺皮质激素等以减轻肺血管痉 挛而减少渗出；酌情给予静脉滴注清蛋白利于水肿液的回吸收；应用利尿剂增加液体排出以 维持机体液体平衡. 低流量面罩给O2不能维持PaO2在70mmHg以上或仍进行性降低 时需考虑给予呼吸机支持呼吸，必要时气管切开，并加用PEEP(3～10cm H2O). 为防止气 道损伤，可实行低潮气量通气，允许范围的高碳酸血症的原则，需要时可反比通气以保证氧 合.
, http://www.100md.com
1.2.2 DIC的监测与治疗 感染合并凝血紊乱，早期常为凝血功能亢进，晚期纤溶亢进. 监测血小板计数，静脉法凝血 时间测定及血浆纤维蛋白原定量是十分必要的. 出现高凝时应给予肝素，用小剂量37.5 mg/d～50mg/d，均匀泵入；当出现消耗性低凝期或纤溶亢进时，则需在应用小剂量/超小剂量肝素基础上补充凝血因子如血小板团块、凝血酶元复合物、纤维蛋白 元等.
1.2.3 保护脏器 ①保证肾脏血流量：包括积极纠正休克和适当血管扩张剂的应用如罂粟碱；保证尿量>30 mL/h，努力使肾衰由少尿型变为非少尿型. ②胃肠道功能障碍的治疗：维持和恢 复胃肠道正常的运动功能；可应用促动力药如普瑞博思及中药；用制酸剂保胃肠粘膜，预防 和治疗急性胃肠粘膜损伤所致溃疡或出血和细菌内毒素的移位；注意肠道菌群的变化，及时 应用微生态制剂以维持肠道正常的菌群比例. ③心功能监测与治疗：各型心律不齐常是感染 引起心肌损伤的重要表现之一，应予以纠正；对血流动力学的异常，在漂浮导管监测下，及 时发现异常及时治疗、调整、如：西地兰(增加心缩力)、利尿剂、血管活性药调整前后负荷 等，使各参数适于需要，维护心泵功能. ④肝：保肝治疗中常采用葡萄糖+胰岛素；严重者 给予清蛋白或新鲜血浆. ⑤脑功能支持：降高热以利于维持脑正常功能，采用抗感染、药物 降温(清热解毒、通腑中药和必要时冬眠)；积极纠正低氧血症防治脑损伤；脱水治疗和给予 细胞代谢药，如胞二磷胆碱等.
, http://www.100md.com
1.2.4 中医中药 用中医理论为指导对感染并发MODS患者进行辨证，据以立法处方，即辨证施治. ①实热证： 用清热解毒中药，我科研制的复方蒲公英又称肺炎Ⅲ号(即现在已上市的“热炎宁”)；通腑 泻热 ，应用大黄、元参等组成的泻热汤. ②血瘀证：采用复方912液(丹参、黄芪等) ③腑气不通 证：即临床上并发有麻痹性肠梗阻者，应用中药促动合剂(厚朴、黄芪等). ④厥脱证：系指 合并有微循环障碍，甚至休克患者，在西医西药抢救休克的同时，应用912液或生脉散等治 疗.
2 结果
按1995年庐山全国多脏衰会议诊断标准，本组感染并发MODS 225例，其中MSOF 140例，经治 疗存活例数MODS 151例，MSOF 82例，死亡例数MODS 64例，MSOF 58例，MODS患者病死率28 .4%及MSOF患者病死率41.4%，与国内文献报道[4-6]比较居国内领先水平. 符合Knaus多脏衰诊断标准的患者106例，经治疗抢救成功52例，死亡54例，病死率为50.9%，而K naus 1996年报道为62.5%[1]，二者有显著差异，P<0.05. 本组患者1985年之前病死率50%，1986年～1989年病死率31.5%，1990年～1998年病死率26.9%，共计病死率28.4%. 多脏损病死率为0，1脏损病死率7.7%，2脏损病死率17.6%，≥3脏损病死率68 .2%.
, 百拇医药
3 讨论
3.1 MODS/MSOF的早期诊断 临床观察表明[3，4]MODS/MSOF是一个从无到有、从轻到重的连续的动态发展的 过程，应早期识别及早治疗以有利于抢救成功率的提高，我们曾总结100例感染合并MSOF患 者临床资料，入院时即是多脏衰者17例，一脏衰+多衰早期者26例，单纯一脏衰者31例，多脏 处于衰竭早期者26例，经治疗最终各组病死率依次为82.5%，30.7%，22.5%和11.5%，表 明了早期诊断、早治疗对降低病死率有着重要意义，因此，我们提出了MSOF的功能损伤、衰 竭早期和衰竭期的分期诊断标准，此标准被全国多脏衰学术会议修改后纳入1995重修多脏衰 诊断标准[2]. 为了进一步验证这一分期诊断标准，又分别对发生频率最高的ARDS 及成为死亡重要原因的DIC早期诊断，动态诊断作了进一步研究[5，6]，结果表明 此分期标准符合客观实际.
, http://www.100md.com
3.2 中医中药在感染性MODS/MSOF临床的应用与研究
3.2.1 应用中医中药，辨证是基础，辨证后方 能施治，经临床辨证和运用电子计算机对109例患者98项参数进行多元判别分析，获得感染 性MODS/MSOF主要中医证型及诊断要点，并据此制定了治则，研制出相应方剂：[7]
实热证：清热解毒(肺炎Ⅲ号)和通腑泻热(泻热汤)；
血瘀证：益气活血化瘀(912液)；
腑气不通证：通腑攻下，补中降逆(促动合剂)；
厥脱证：回阳救逆，活血化瘀(升压药+912液).
, http://www.100md.com
3.2.2 中药方剂的应用在MODS/MSOF的治疗中起了不容忽视的作用. 临床研究表明：活血化瘀方 剂通过增加重症感染患者左室射血分数，指数、组织氧摄取和双向调节外周血管阻力从而明 显改善血流动力学和氧供[8]；对感染患者可降低红细胞，血小板聚集率，全血粘 度，提高红细胞变形力和加速甲襞微血管血流速度，改善微循环综合积分[9].
益气促动方剂：可使SIRS患者由于肠粘膜通透性增加导致的尿中乳果糖/甘露醇增高的比 值下降和提高反应肠上皮修复的血浆二胺氧化酶水平，改善肠道内肠道菌群紊乱，显示出此 方有防止肠粘膜屏障机能损伤的作用，从而有效地防止肠道细菌移位[10，11]. 动 物实验还证明了它具有促胃肠电活动和肠道的推进作用.
, 百拇医药
清热解毒及泻下方剂：临床观察显示肺炎Ⅲ号对成人急性肺炎有降温作用. 白细胞恢复正 常时间及炎症吸收时间均优于西药组(P<0.001)[12]，进一步研究表明它可 增加中性粒细胞吞噬指数和血清总补体水平，提高机体非特异性免疫功能[13]，减 少内毒素血症发生率和降低血浆内毒素水平等[14].
上述研究证明中医中药治疗本症是在多层次，多靶位上起了重要的治疗作用，这无疑也是能 不断提高抢救成功率，降低病死率的关键因素之一.
4 参考文献
1 Zimmerman JE, Knaus WA, Wagver DP, Xiaolu Sun XL, Hakin RB, Nystrom PO. A comparison of risks and outcomes for patients
, 百拇医药
with organ system failuer: 1982-1990, Crit Care Med, 1996;24:1633-1641
2 王今达，王宝恩. 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准. 中 国危重病急救医学，1995；7：346
3 王宝恩，赵淑颖，张淑文. 内科成人呼吸窘迫综合征的中西医结合诊断与治疗. 中西医 结合杂志，1981；1：65-68
4 王宝恩，张淑文，赵淑颖，张丽霞，任爱民，王红，刘凤奎. 重症感染并发多脏器功能 衰竭的诊治及其病理生理基础-附100例临床分析.
中国危重病急救医学，1992；4：3-8
5 孟杰，王宝恩，张淑文，槐庆元. 成人呼吸窘迫综合征时肺换气功能的研究. 中国危重 病急救医学，1995；7：268-270
, 百拇医药
6 饶逊怀，王宝恩，张淑文. 重症感染并发播散性血管内凝血的临床特点与早期诊断探讨. 中国危重病急救医学，1993；5：341-345
7 王彦，王宝恩. MODS患者中西医结合诊断标准、严重度评分及预后预测的研究. 1998年 友谊医院博士生论文集
8 李昂，张淑文，张丽霞，王宝恩. 急性重症感染时血流动力学、氧传输的变化及中药912 液防治作用的研究. 友谊医刊，1998；21：20-23
9 舒平，张淑文，王宝恩. 急性感染时微循环、血液流变学改变及中药912液对其影响的 临床研究. (待发表)
10 次秀丽，王宝恩，张淑文，张宁宁. 肿瘤坏死因子和内毒素致大鼠胃肠粘膜屏障损伤的 中药治疗. 中国危重病杂志，1999；10：262-265
11 杨宇清，张淑文，王宝恩. 中药促动合剂对SIRS患者肠粘膜屏障损伤防治作用的临床研 究. 1998年友谊医院博士生论文集.
12 王宝恩，马纪平，赵淑颖. 中西医结合治疗成人急性肺炎的探讨. 北京医学，1982； 4：38-39
13 王家泰，王宝恩，马纪平，赵淑颖. 泻热汤的实验研究. 中西医结合杂志，1986；6：28 9-291
14 陈有为，王宝恩，赵淑颖. 大黄及肺炎Ⅲ号对急性感染内毒素血症的影响. 中西医结合 杂志，1988；8：654-657, http://www.100md.com(王宝恩 张淑文 任爱民 张丽霞 王 红 杨宇清 次秀丽 毕铭华 )