胆道癌的治疗现状
中山医科大学附属第一医院肝胆外科 广东省广州市 510080
黄洁夫，男，1946-03-08生，江西省吉安市人，汉族. 1969年毕业于中山医学院医疗系，1979/1982在中山医学院攻读外科学硕士学位，1984/1987于澳大利亚悉尼大学医学院肝脏移植外科进行博士后研究工作，现任外科学教授，博士研究生导师，中山医科大学校长，中华医学会副会长，主要从事肝脏移植和肝胆道恶性肿瘤的外科学研究，发表论文110篇，主编《肝脏移植的理论与实践》等8部，科研成果6项.
项目负责人 黄洁夫，510080，广东省广州市，中山医科大学附属第一医院肝胆外科.Tel. +86·20·87333606， Fax. +86·20·87331679收稿日期 1998-08-02
, http://www.100md.com Subject headings biliary tract neoplasms/diagnosis; biliary tract neoplasms/therapy; biliary tract neoplasms/surgery
主题词 胆道肿瘤/诊断；胆道肿瘤/治疗；胆道肿瘤/外科学
当前，胆道恶性肿瘤的主要治疗方法仍然是外科手术，根治性手术切除是现在唯一治愈肿瘤的手段. 但是，无论胆囊癌还是胆管癌，由于早期诊断困难，就诊时的晚期病例难根治、预后差. 近年来，随着手术技术的提高和围手术期处理的改善，胆道癌的治疗有了一定的进展.
1 胆囊癌
1.1 手术治疗 手术治疗包括根治性切除、姑息性切除和减黄手术. 根治性切除(RO)切除要求完全切除肿瘤及转移的区域，显微镜下手术切缘无癌细胞；对镜下手术切缘可见癌细胞(R1切除或肉眼仍可见残留的癌组织(R2切除)者，均属于姑息性切除. 对于病变局限于粘膜层的早期胆囊癌，单纯胆囊切除术即可达到根治性切除的目的. 5a生存率可达82.6%～100%[1，2]. 但是，晚期胆囊癌，尤其在入院时已有阻塞性黄疸或腹部包块的患者，肿瘤多已侵犯邻近脏器，一般认为已无法手术切除，无论哪种治疗效果都极差. 不少学者认为，胆囊癌手术切除率仅为10%～40%. 我院自1980/1996年间手术治疗胆囊癌65例，切除率为32.3%，而其中真正达到根治性切除者甚少，大多数病例为姑息性切除.
, 百拇医药
能否通过扩大手术切除范围来提高远期生存率仍是个有争论的问题，近来有不少作者对晚期胆囊癌采取多脏器联合切除，包括肝叶、肝外胆管和(或)胰十二指肠切除，结果表明，达到根治性切除标准者远期生存率要优于非根治性手术切除者，但其并发症发生率可高达50%以上，手术死亡率高. Miyazaki et al[3]报告一组经手术切除治疗的44例晚期胆囊癌，在获得根治性切除的23例患者中有2例生存超过5a，而21例未达到根治性切除标准者，无2a生存者. Shirai et al[4]报道联合肝切除、胰十二指肠切除和淋巴清扫治疗17例晚期胆囊癌患者，其中根治性切除10例，5例(50%)存活5a以上，包括4例Ⅳb期患者；而姑息性切除的7例无5a生存者. 因此，选择扩大根治术的基本条件是病灶必须能获到根治性切除. 如患者年龄超过65岁、一般身体情况较差或远处转移者禁忌施行此类手术.
, 百拇医药
1.2 化疗和放疗 化疗与放疗治疗胆囊癌一直未能得到肯定. 近年的研究表明，超选择性动脉内灌注丝裂霉素(Mitomycin)对延长胆囊癌患者生存期，提高生存率有一定的作用；Todoroki et al[5]报道手术切除加术中放射治疗(IORT)可提高Ⅳ期胆囊癌的远期生存率. 但病例数仍少，治疗效果尚有待进一步评价. 因此，晚期胆囊癌治疗应以手术治疗为主，辅以综合治疗，才有可能获得满意的疗效.
2 胆管癌
胆管癌分为上、中、下段胆管癌，其中上段胆管癌又称肝门部胆管癌或Klatskin瘤，最常见，占胆管癌的1/2～2/3，本院近5a来收治胆管癌97例，其中肝门部癌占53.6%. 由于肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌诊断和治疗都比中段和下段胆管癌困难，预后差.
, 百拇医药
2.1 手术切除 手术切除是胆管癌的首选治疗，包括根治性和姑息性手术切除两种，其中根治性手术切除是给患者提供治愈希望的唯一方法. 中段胆管癌可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术. 手术的关键是要将肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉“脉络化”，这样才能彻底清除该部位的淋巴结. 下段胆管癌一般需行胰十二指肠切除术(Whipple's手术)，手术死亡率一般低于10%，5a生存率可达15%～20%. 近年，对传统的胰十二指肠切除术有了不少的改变，尤其是保留幽门的手术，容易维持患者的营养，有较大的应用价值. 对肝门部胆管癌，由于局部解剖复杂，肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构，故手术切除率低，而能获得根治性手术切除者更少. 但无论如何，即使是姑息性切除其改善患者生活质量的作用亦远优于经皮穿刺置管引流或内支撑架术. 因此，对肝门部胆管癌应采取积极的手术态度.肝门部胆管癌手术切除方式要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定. 对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾叶切除，Ⅲ型行局部切除附加尾叶和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术. 由于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶，易受直接蔓延，故有作者推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的. 如果Ⅲa或Ⅲb需作右或左半肝切除时，切除尾叶相对较容易；但如果只作肝门部胆管肿瘤局部切除，要同时切除尾叶是较困难的. 另外,Kurosaki et al[6]发现肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织，淋巴结转移发生率可达48%，主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘的淋巴结. 因此，为了达到根治性切除的目的，胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”.
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获得根治性切除患者的长期生存要明显优于姑息性切除者. Pichlmayr et al[7]报告一组249例肝门部胆管癌，125例行肿瘤切除，其中91例获得了根治性切除，34例为姑息性切除，两者1，3，5a存活率分别为69.2%，40.1%，31.7%和52.9%，12.2%，12.2%，差异有显著统计学意义. Miyazaki et al [8]报告76例手术切除治疗的肝门部胆管癌，其中54例为根治性切除，22例为姑息性切除，两者的5a存活率分别为40%和0%.
肝门部胆管癌侵犯血管是阻碍根治性切除的主要原因. 虽然有不少连血管一并切除后修补或者重建而获得良好疗效的报告，我院也有多例修补门静脉和重建肝动脉成功的病例，但必须选择合适的病例以及术中作出正确的判断，才能获得成功和满意的疗效. 为了达到彻底根治的目的，有作者采用加大手术，如联合肝叶和胰十二指肠切除，扩大肝右三叶切除等，虽然都有5a生存的病例，但由于伴有较高的手术死亡率和并发症发生率，该种“激进”的手术方式尚值得商榷，其作用有待于总结更多的病例作出评价.
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目前对肝移植治疗胆管癌的作用仍有争论. Pichlmayr et al[7]报告的一组249例肝门部胆管癌，有25例行肝移植术，其中大部分为不可切除的晚期病例，其效果可与切除组相似. 因此，肝移植是治疗不能切除的胆管癌可供选择的方法之一. 肝门部胆管癌在下列情况可以考虑行肝移植术：①剖腹证实是UICCⅡ期且肿瘤不能切除；②由于术中发现肿瘤浸润，不能完成Ro切除而只作R1或R2切除；③肿瘤切除后肝内局灶性复发者.
2.2 胆道引流术 对不能切除的胆管癌患者行胆道引流术是缓解症状、提高生活质量、延长患者生命的重要手段，包括手术和非手术胆道引流两大类. 常用的手术胆道引流方法有U管引流、胆管空肠吻合和胆管空肠吻合加U管引流. 对中、下段胆管癌，我院多采用梗阻近端胆管(胆囊)空肠Warren's吻合，22例下段胆管癌治疗后中位生存期为9.5mo，1，2a生存率分别为38.54%和8.97%，效果尚好. 对肝门部胆管癌，我院采用肝内胆管空肠吻合加U管引流术较多，因为当肿瘤阻塞左右肝管汇合部时，单纯行某一肝段的胆管与空肠吻合只能引流部分肝脏，达不到充分引流的目的. 因此，使用胆道探条经肝段的胆管行肿瘤狭窄段扩张并置入U管至对侧，然后再作胆管空肠吻合，这样既有内引流，也有外引流的作用，可收到良好的引流效果. 我院49例不能切除的肝门部胆管癌经胆道引流手术后，中位生存期为6.1mo，1，2，3a生存率分别为27.4%，6.6%和2.1%，效果尚好.
, 百拇医药
非手术胆道引流方法主要有经皮肝穿刺外引流和支架管内引流术. 前者有引流管阻塞发生率高、易滑脱、易发生感染、肿瘤可沿导管转移等缺点，而且亦未能明显延长患者生存时间和改善生活质量，故较少采用. 后者是通过ERCP，PTC或两者结合放置内支架管，扩张狭窄段胆管，达到内引流的目的. 置管成功率可达90%，80%以上的患者黄疸减轻，但存在支架管堵塞，后期黄疸复发率较高的缺点，故一般适用于病变晚期，患者全身情况差，估计肿瘤不能切除或难以耐受剖腹探查者.
2.3 放射治疗 一般认为胆管癌单纯行放射治疗效果不明显. 近年来有研究表明，手术后辅助性放射治疗可显著提高肝门部胆管癌切除术后生存率. Gonzalez et al[9]报告一组55例肝门部胆管癌，17例行单纯切除治疗，38例行切除加辅助性放射治疗，单纯切除组中位生存期和3a生存率分别为8mo和10%，而辅助性放疗组分别为19mo和31%，明显优于单纯切除组. 关于放射治疗在胆管癌治疗中的作用尚有待总结更多的病例作出正确的评估.
, http://www.100md.com
2.4 化学治疗 胆管癌对化学治疗不敏感，使用5-FU的有效率仅20%，而阿霉素也无明显效果. 由于胆管的血供来自肝动脉，故有作者采用经肝动脉灌注化疗，但疗效有待于观察.
胆管癌治疗效果取决于肿瘤的临床分型、是否行根治性切除以及有无残留癌细胞等因素. 如何进一步提高治疗效果，以手术切除为主的综合治疗方法可能是一个有效的途径.
3 参考文献
1 Shiari Y, Yoshida K, Tsukada K, Muto T. Inapparent carcinoma of the gallbladder: an appraisal of a radical second operation
after simple cholecystectomy. Ann Surg, 1992;215:326-568
, http://www.100md.com
2 Ogura Y, Mizumoto R, Lsaji S, Kusuda T, Matsuda S, Tabata M. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status
in Japan. World J Surg, 1991;15:337-343
3 Miyazaki M, Itoh H, Ambiru S, Shimizu H, Togawa A, Gohchi E, Nakajima N. Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma.
Br J Surg, 1996;83:478-481
4 Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combined pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with
, 百拇医药
locally advanced gallbladder carcinoma. Cancer, 1997;80:1904-1909
5 Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K, Otsuka M, Ohara K, Kawamoto T, Nakamura K. Resection combined with intraoperative radiation
therapy (IORT) for stage IV (TNM) gallbladder carcinoma. World J Surg, 1991;15:357-362
6 Kurosaki I, Tsukada K, Hatakeyama K, Muto T. The mode of lymphatic spread in carcinoma of the bile duct.
, 百拇医药
Am J Surg, 1996;172:239-245
7 Pichlmayr R, Weimann A, Klempnauer J, Oldhafer KJ, Maschek H, Tusch G. Surgical treatment in proximal bile duct cancer.
Ann Surg, 1996;224:628-638
8 Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru S, Shimizu H, Shimizu Y, Kato A, Nakamura S, Omoto H, Nakajima N, Kimura F,Suwa T. Aggressive surgical approaches to hilar cholangiocarcinoma: hepatic or local resection. Surgery, 1998;123:131-136
9 Gonzalez D, Gerard JP, Maners AW, Delalarde GB, Van Dijk MA, Meerwaldt JH, Bosset JF, Van Dijk JD. Results of radiation therapy
in carcinoma of the proximal bile duct (Klatskin tumor). Semin Liver Dis, 1990;10:131-141, 百拇医药(黄洁夫)
黄洁夫，男，1946-03-08生，江西省吉安市人，汉族. 1969年毕业于中山医学院医疗系，1979/1982在中山医学院攻读外科学硕士学位，1984/1987于澳大利亚悉尼大学医学院肝脏移植外科进行博士后研究工作，现任外科学教授，博士研究生导师，中山医科大学校长，中华医学会副会长，主要从事肝脏移植和肝胆道恶性肿瘤的外科学研究，发表论文110篇，主编《肝脏移植的理论与实践》等8部，科研成果6项.
项目负责人 黄洁夫，510080，广东省广州市，中山医科大学附属第一医院肝胆外科.Tel. +86·20·87333606， Fax. +86·20·87331679收稿日期 1998-08-02
, http://www.100md.com Subject headings biliary tract neoplasms/diagnosis; biliary tract neoplasms/therapy; biliary tract neoplasms/surgery
主题词 胆道肿瘤/诊断；胆道肿瘤/治疗；胆道肿瘤/外科学
当前，胆道恶性肿瘤的主要治疗方法仍然是外科手术，根治性手术切除是现在唯一治愈肿瘤的手段. 但是，无论胆囊癌还是胆管癌，由于早期诊断困难，就诊时的晚期病例难根治、预后差. 近年来，随着手术技术的提高和围手术期处理的改善，胆道癌的治疗有了一定的进展.
1 胆囊癌
1.1 手术治疗 手术治疗包括根治性切除、姑息性切除和减黄手术. 根治性切除(RO)切除要求完全切除肿瘤及转移的区域，显微镜下手术切缘无癌细胞；对镜下手术切缘可见癌细胞(R1切除或肉眼仍可见残留的癌组织(R2切除)者，均属于姑息性切除. 对于病变局限于粘膜层的早期胆囊癌，单纯胆囊切除术即可达到根治性切除的目的. 5a生存率可达82.6%～100%[1，2]. 但是，晚期胆囊癌，尤其在入院时已有阻塞性黄疸或腹部包块的患者，肿瘤多已侵犯邻近脏器，一般认为已无法手术切除，无论哪种治疗效果都极差. 不少学者认为，胆囊癌手术切除率仅为10%～40%. 我院自1980/1996年间手术治疗胆囊癌65例，切除率为32.3%，而其中真正达到根治性切除者甚少，大多数病例为姑息性切除.
, 百拇医药
能否通过扩大手术切除范围来提高远期生存率仍是个有争论的问题，近来有不少作者对晚期胆囊癌采取多脏器联合切除，包括肝叶、肝外胆管和(或)胰十二指肠切除，结果表明，达到根治性切除标准者远期生存率要优于非根治性手术切除者，但其并发症发生率可高达50%以上，手术死亡率高. Miyazaki et al[3]报告一组经手术切除治疗的44例晚期胆囊癌，在获得根治性切除的23例患者中有2例生存超过5a，而21例未达到根治性切除标准者，无2a生存者. Shirai et al[4]报道联合肝切除、胰十二指肠切除和淋巴清扫治疗17例晚期胆囊癌患者，其中根治性切除10例，5例(50%)存活5a以上，包括4例Ⅳb期患者；而姑息性切除的7例无5a生存者. 因此，选择扩大根治术的基本条件是病灶必须能获到根治性切除. 如患者年龄超过65岁、一般身体情况较差或远处转移者禁忌施行此类手术.
, 百拇医药
1.2 化疗和放疗 化疗与放疗治疗胆囊癌一直未能得到肯定. 近年的研究表明，超选择性动脉内灌注丝裂霉素(Mitomycin)对延长胆囊癌患者生存期，提高生存率有一定的作用；Todoroki et al[5]报道手术切除加术中放射治疗(IORT)可提高Ⅳ期胆囊癌的远期生存率. 但病例数仍少，治疗效果尚有待进一步评价. 因此，晚期胆囊癌治疗应以手术治疗为主，辅以综合治疗，才有可能获得满意的疗效.
2 胆管癌
胆管癌分为上、中、下段胆管癌，其中上段胆管癌又称肝门部胆管癌或Klatskin瘤，最常见，占胆管癌的1/2～2/3，本院近5a来收治胆管癌97例，其中肝门部癌占53.6%. 由于肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌诊断和治疗都比中段和下段胆管癌困难，预后差.
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2.1 手术切除 手术切除是胆管癌的首选治疗，包括根治性和姑息性手术切除两种，其中根治性手术切除是给患者提供治愈希望的唯一方法. 中段胆管癌可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术. 手术的关键是要将肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉“脉络化”，这样才能彻底清除该部位的淋巴结. 下段胆管癌一般需行胰十二指肠切除术(Whipple's手术)，手术死亡率一般低于10%，5a生存率可达15%～20%. 近年，对传统的胰十二指肠切除术有了不少的改变，尤其是保留幽门的手术，容易维持患者的营养，有较大的应用价值. 对肝门部胆管癌，由于局部解剖复杂，肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构，故手术切除率低，而能获得根治性手术切除者更少. 但无论如何，即使是姑息性切除其改善患者生活质量的作用亦远优于经皮穿刺置管引流或内支撑架术. 因此，对肝门部胆管癌应采取积极的手术态度.肝门部胆管癌手术切除方式要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定. 对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾叶切除，Ⅲ型行局部切除附加尾叶和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术. 由于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶，易受直接蔓延，故有作者推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的. 如果Ⅲa或Ⅲb需作右或左半肝切除时，切除尾叶相对较容易；但如果只作肝门部胆管肿瘤局部切除，要同时切除尾叶是较困难的. 另外,Kurosaki et al[6]发现肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织，淋巴结转移发生率可达48%，主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘的淋巴结. 因此，为了达到根治性切除的目的，胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”.
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获得根治性切除患者的长期生存要明显优于姑息性切除者. Pichlmayr et al[7]报告一组249例肝门部胆管癌，125例行肿瘤切除，其中91例获得了根治性切除，34例为姑息性切除，两者1，3，5a存活率分别为69.2%，40.1%，31.7%和52.9%，12.2%，12.2%，差异有显著统计学意义. Miyazaki et al [8]报告76例手术切除治疗的肝门部胆管癌，其中54例为根治性切除，22例为姑息性切除，两者的5a存活率分别为40%和0%.
肝门部胆管癌侵犯血管是阻碍根治性切除的主要原因. 虽然有不少连血管一并切除后修补或者重建而获得良好疗效的报告，我院也有多例修补门静脉和重建肝动脉成功的病例，但必须选择合适的病例以及术中作出正确的判断，才能获得成功和满意的疗效. 为了达到彻底根治的目的，有作者采用加大手术，如联合肝叶和胰十二指肠切除，扩大肝右三叶切除等，虽然都有5a生存的病例，但由于伴有较高的手术死亡率和并发症发生率，该种“激进”的手术方式尚值得商榷，其作用有待于总结更多的病例作出评价.
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目前对肝移植治疗胆管癌的作用仍有争论. Pichlmayr et al[7]报告的一组249例肝门部胆管癌，有25例行肝移植术，其中大部分为不可切除的晚期病例，其效果可与切除组相似. 因此，肝移植是治疗不能切除的胆管癌可供选择的方法之一. 肝门部胆管癌在下列情况可以考虑行肝移植术：①剖腹证实是UICCⅡ期且肿瘤不能切除；②由于术中发现肿瘤浸润，不能完成Ro切除而只作R1或R2切除；③肿瘤切除后肝内局灶性复发者.
2.2 胆道引流术 对不能切除的胆管癌患者行胆道引流术是缓解症状、提高生活质量、延长患者生命的重要手段，包括手术和非手术胆道引流两大类. 常用的手术胆道引流方法有U管引流、胆管空肠吻合和胆管空肠吻合加U管引流. 对中、下段胆管癌，我院多采用梗阻近端胆管(胆囊)空肠Warren's吻合，22例下段胆管癌治疗后中位生存期为9.5mo，1，2a生存率分别为38.54%和8.97%，效果尚好. 对肝门部胆管癌，我院采用肝内胆管空肠吻合加U管引流术较多，因为当肿瘤阻塞左右肝管汇合部时，单纯行某一肝段的胆管与空肠吻合只能引流部分肝脏，达不到充分引流的目的. 因此，使用胆道探条经肝段的胆管行肿瘤狭窄段扩张并置入U管至对侧，然后再作胆管空肠吻合，这样既有内引流，也有外引流的作用，可收到良好的引流效果. 我院49例不能切除的肝门部胆管癌经胆道引流手术后，中位生存期为6.1mo，1，2，3a生存率分别为27.4%，6.6%和2.1%，效果尚好.
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非手术胆道引流方法主要有经皮肝穿刺外引流和支架管内引流术. 前者有引流管阻塞发生率高、易滑脱、易发生感染、肿瘤可沿导管转移等缺点，而且亦未能明显延长患者生存时间和改善生活质量，故较少采用. 后者是通过ERCP，PTC或两者结合放置内支架管，扩张狭窄段胆管，达到内引流的目的. 置管成功率可达90%，80%以上的患者黄疸减轻，但存在支架管堵塞，后期黄疸复发率较高的缺点，故一般适用于病变晚期，患者全身情况差，估计肿瘤不能切除或难以耐受剖腹探查者.
2.3 放射治疗 一般认为胆管癌单纯行放射治疗效果不明显. 近年来有研究表明，手术后辅助性放射治疗可显著提高肝门部胆管癌切除术后生存率. Gonzalez et al[9]报告一组55例肝门部胆管癌，17例行单纯切除治疗，38例行切除加辅助性放射治疗，单纯切除组中位生存期和3a生存率分别为8mo和10%，而辅助性放疗组分别为19mo和31%，明显优于单纯切除组. 关于放射治疗在胆管癌治疗中的作用尚有待总结更多的病例作出正确的评估.
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2.4 化学治疗 胆管癌对化学治疗不敏感，使用5-FU的有效率仅20%，而阿霉素也无明显效果. 由于胆管的血供来自肝动脉，故有作者采用经肝动脉灌注化疗，但疗效有待于观察.
胆管癌治疗效果取决于肿瘤的临床分型、是否行根治性切除以及有无残留癌细胞等因素. 如何进一步提高治疗效果，以手术切除为主的综合治疗方法可能是一个有效的途径.
3 参考文献
1 Shiari Y, Yoshida K, Tsukada K, Muto T. Inapparent carcinoma of the gallbladder: an appraisal of a radical second operation
after simple cholecystectomy. Ann Surg, 1992;215:326-568
, http://www.100md.com
2 Ogura Y, Mizumoto R, Lsaji S, Kusuda T, Matsuda S, Tabata M. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status
in Japan. World J Surg, 1991;15:337-343
3 Miyazaki M, Itoh H, Ambiru S, Shimizu H, Togawa A, Gohchi E, Nakajima N. Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma.
Br J Surg, 1996;83:478-481
4 Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combined pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with
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locally advanced gallbladder carcinoma. Cancer, 1997;80:1904-1909
5 Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K, Otsuka M, Ohara K, Kawamoto T, Nakamura K. Resection combined with intraoperative radiation
therapy (IORT) for stage IV (TNM) gallbladder carcinoma. World J Surg, 1991;15:357-362
6 Kurosaki I, Tsukada K, Hatakeyama K, Muto T. The mode of lymphatic spread in carcinoma of the bile duct.
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Am J Surg, 1996;172:239-245
7 Pichlmayr R, Weimann A, Klempnauer J, Oldhafer KJ, Maschek H, Tusch G. Surgical treatment in proximal bile duct cancer.
Ann Surg, 1996;224:628-638
8 Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru S, Shimizu H, Shimizu Y, Kato A, Nakamura S, Omoto H, Nakajima N, Kimura F,Suwa T. Aggressive surgical approaches to hilar cholangiocarcinoma: hepatic or local resection. Surgery, 1998;123:131-136
9 Gonzalez D, Gerard JP, Maners AW, Delalarde GB, Van Dijk MA, Meerwaldt JH, Bosset JF, Van Dijk JD. Results of radiation therapy
in carcinoma of the proximal bile duct (Klatskin tumor). Semin Liver Dis, 1990;10:131-141, 百拇医药(黄洁夫)
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