特制带膜支架治疗罕见巨大上消化道瘘
中国人民解放军264医院消化科 山西省太原市 030001
项目负责人 刘变英中国人民解放军264医院消化科 山西省太原市 030001
收稿日期 1999-10-19 接收日期 1999-12-19
主题词 瘘/治疗；支架；食管肿瘤/外科学
我院自1998年以来采用特制金属带膜支架治疗罕见巨大瘘3例，现报道如下.
1 病例报告
, http://www.100md.com
例1 男，63岁，因食管中段癌于1995-09行手术切除术，做弓上吻合将胃提至胸腔. 1997-04因气短，咳嗽行气管镜检查发现主气管隆突上有新生物，纵隔淋巴结肿大，考虑转移癌，局注化疗药2次，加外照射放疗15次. 第2次局注1wk后，咳出组织样物1块，约花生米大小，未做病理检查，气喘缓解，但出现呛水呛食，进行性加重，伴发热39℃以上，不能平卧，为此禁食20d，消瘦明显，全身衰竭. 钡造影胃-气管瘘1.5cm×1.5cm，于1998-05-15入院. 内镜显示距门齿20cm食管吻合口下2cm小弯侧胃壁缺损与气管相通形成2.0cm×1.8cm巨大瘘口，周围组织与主气管壁在纵隔内广泛粘连，支气管与瘘口周围有大量胃内容物及脓性物，取检为鳞癌，因瘘口为胃-气管瘘，胃腔又大，瘘口低于吻合口2cm以上，使支架在胃内不易固定存放，难以达到封瘘目的，且一旦支架滑落气管可造成窒息致死，故1999-06-01，经气管镜送入导丝，置入特制全膜气管分叉支架(全长11cm，横径1.2cm)，支架固定在气管隆突处，将瘘口封闭，因瘘口过大，又处在胃壁上，难以密封，瘘口与组织之间形成缝隙明显，置入支架1wk后分2次在内镜下用组织胶6mL～8mL粘堵缝隙，将瘘完全封闭. 气管支架置入当日即可平卧，引流液明显减少在100mL以下(原数百毫升)，体温降至正常. 粘堵术10d后钡造影平卧，咳嗽未见造影剂流入气管，瘘口封闭，患者正常进食，生活质量改善.
, 百拇医药
例2 男，52岁，因进食梗噎感，以硬、干食为重伴胸骨后钝痛2mo，进行性加重20d，经院外胃肠造影，内镜检查确诊为食管中段癌(高分化鳞癌)，于1998-11-20入院，1998-12-04行食管癌根治术，术后11d出现发热、寒战，左胸痛，胸腔引流液脓性. X光示食管胸腔瘘，经内镜诊为吻合口、残胃、十二指肠多发性、复合性溃疡(5处)，食管吻合口瘘(1.5cm×1.8cm). 考虑由于术后应激性溃疡导致瘘形成，加用奥美拉唑等抗酸、抗Hp、抗感染药物，病情稳定，于1999-01-30置入特制全膜Z型支架(下口3.0cm，上口2.5cm，直径1.9cm，全长9cm)封闭瘘口，并置入营养管，术后口服泛影葡胺平卧位未发现有造影剂外漏. 3d后，支架脱落入胃，经内镜取出支架，二次定做记忆合金部分膜支架(下口3.0cm，上口2.0cm～2.8cm长9cm)，X光监视下二次置入封瘘，术后未见造影剂外漏. 继续进食和携带闭式引流管，间断有少量液体外漏，体温正常，于1999-02-23出院，出院后可正常进食，体重增加7kg，闭式引流停止. 1999-03，行X光检查证实瘘完全封闭，在冰水灌注下取出记忆合金支架，患者痊愈.
, 百拇医药
例3 男，49岁，因食管中段癌术后10d出现进食水呛咳、发热，胸透为胸腔积液，造影钡剂明显外流，诊为食管吻合口瘘，于1998-10-14入院，1998-12-17内镜检查见距门齿30cm食管与吻合口胃端从3点～9点完全分离，形成2.5cm×2.2cm巨大胸腔瘘，内镜自由出入胸腔，且见脓性物及闭式引流管，食管吻合口约1.2cm×1.3cm在鼻饲管引导下进残胃内可见吻合口下3cm有一处溃疡约0.6cm×0.8cm，中央附白苔. 诊为食管吻合口巨大瘘. 1998-12-27在X光监视下，经内镜送入导丝，置入特制哑铃状记忆合金带膜支架(上径2.5cm，下径3.0cm，中央直径1.9cm，长8cm)封闭瘘口，术后吞钡无呛咳，平卧无钡剂外漏现象，禁食2wk后改为半流食. 1999-02-03因胸腔引流液有脓性物流出，再次复查内镜见支架位置好，记忆支架上端网眼与瘘口有缝隙，见胆汁胃液向外漏出. 再次置入特制6cm全膜不锈钢Z型支架，二架重叠部位长4cm，术后吞泛影葡胺平卧、立位、咳嗽均无造影剂外漏. 二次出院，正常进食，15d后，因咽部不适、疼痛，胸腔液引流明显减少，要求取出支架，遂于1999-03-19在内镜下回收全膜Z型支架，见肉芽组织从记忆支架网眼伸入腔内，但支架上端12～13点处支架与食管壁之间尚有缝隙，可见食物残渣存留. 1999-03-26从胸腔闭式引流窦道经小儿内镜伸入胸腔13cm观察，见食管与残胃端瘘口裸露支架，支架外无组织覆盖，瘘口约3.5cm×3.0cm，支架周围有肉芽组织形成包绕，但有小缝隙，见胃液渗出，支架位置良好，保留胸腔引流管，正常进食，再次出院. 患者携带支架至今9mo+，引流液时有时无，正常饮食，体重增加，目前仍在随访观察中.
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2 讨论
食管瘘是多年胸外科的难题之一，因无有效方法致肺部感染衰竭死亡并非少数，尽管近年来使用金属带膜支架治疗食管气管瘘，食管支气管瘘，食管胸腔瘘使治疗有了生机，但由于局注化疗药，术后应激性溃疡，吻合钉脱落造成以上3例2.0cm～3.5cm巨大瘘实属罕见，采用国产特制金属全膜Z型支架(西格玛公司)或部分膜记忆合金支架(常州智业公司)置入，取得满意疗效，我们体会如下：①支架设计直径、形状、大小应合理准确. 由于瘘口大并与气管胸腔相通，支架不易固定，故要在内镜下准确测量病变和瘘大小，支架过细易脱落，过大易造成气管、食管供血不足， 瘘不愈合，所以要求设计准确. ②特制支架置入位置要求准确. 因特制支架较常规支架粗，因此置入时中间或中下段最需要卡在瘘口某一狭窄处，为支架找好支点，上端应高出瘘口4cm以上，以求满意封瘘，下端支架不宜过长以免脱落. ③病变复杂，瘘过大一个支架常不能满足病情需要，可采用支架套装的方法，套装支架重叠部分不易过长，直径应较外支架稍细，以防压力过大造成粘膜损伤甚至出血. 同时，因装2个支架，张力较大，患者胸痛、憋胀感明显，应向患者交代清楚并对症处理，以减轻支架反应. ④国产特制支架加工工艺虽稍粗糙，但随意性强，可随时根据医生要求制作，形状大小随意，该支架为哑铃状和双喇叭形，且可弯曲，柔轻，在性能、价格、方便上明显优于进口支架. ⑤例1因瘘过大，支架在气管与软骨不易紧贴粘膜，故经组织胶粘堵达到封瘘目的. 作者认为支架与内镜下介入方法合用，可提高巨大瘘的封闭效果，值得推广. 例2因术后应激性大溃疡造成瘘，作者特别提醒外科医生术后抗酸治疗应引起足够重视. 例3因温和钉脱落造成吻合口张开形成巨大瘘更是少见，作者认为，尽管置入支架后仍有液体外漏，但患者长期携带壁式引流管，正常进食，体重增加，生活质量改善. 尽管瘘太大数日难以愈合，但支架确大大挽救了患者生命，达到了以往难以想象的效果，说明支架在巨大瘘的治疗中很有价值., http://www.100md.com(刘变英 栗 彤)
项目负责人 刘变英中国人民解放军264医院消化科 山西省太原市 030001
收稿日期 1999-10-19 接收日期 1999-12-19
主题词 瘘/治疗；支架；食管肿瘤/外科学
我院自1998年以来采用特制金属带膜支架治疗罕见巨大瘘3例，现报道如下.
1 病例报告
, http://www.100md.com
例1 男，63岁，因食管中段癌于1995-09行手术切除术，做弓上吻合将胃提至胸腔. 1997-04因气短，咳嗽行气管镜检查发现主气管隆突上有新生物，纵隔淋巴结肿大，考虑转移癌，局注化疗药2次，加外照射放疗15次. 第2次局注1wk后，咳出组织样物1块，约花生米大小，未做病理检查，气喘缓解，但出现呛水呛食，进行性加重，伴发热39℃以上，不能平卧，为此禁食20d，消瘦明显，全身衰竭. 钡造影胃-气管瘘1.5cm×1.5cm，于1998-05-15入院. 内镜显示距门齿20cm食管吻合口下2cm小弯侧胃壁缺损与气管相通形成2.0cm×1.8cm巨大瘘口，周围组织与主气管壁在纵隔内广泛粘连，支气管与瘘口周围有大量胃内容物及脓性物，取检为鳞癌，因瘘口为胃-气管瘘，胃腔又大，瘘口低于吻合口2cm以上，使支架在胃内不易固定存放，难以达到封瘘目的，且一旦支架滑落气管可造成窒息致死，故1999-06-01，经气管镜送入导丝，置入特制全膜气管分叉支架(全长11cm，横径1.2cm)，支架固定在气管隆突处，将瘘口封闭，因瘘口过大，又处在胃壁上，难以密封，瘘口与组织之间形成缝隙明显，置入支架1wk后分2次在内镜下用组织胶6mL～8mL粘堵缝隙，将瘘完全封闭. 气管支架置入当日即可平卧，引流液明显减少在100mL以下(原数百毫升)，体温降至正常. 粘堵术10d后钡造影平卧，咳嗽未见造影剂流入气管，瘘口封闭，患者正常进食，生活质量改善.
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例2 男，52岁，因进食梗噎感，以硬、干食为重伴胸骨后钝痛2mo，进行性加重20d，经院外胃肠造影，内镜检查确诊为食管中段癌(高分化鳞癌)，于1998-11-20入院，1998-12-04行食管癌根治术，术后11d出现发热、寒战，左胸痛，胸腔引流液脓性. X光示食管胸腔瘘，经内镜诊为吻合口、残胃、十二指肠多发性、复合性溃疡(5处)，食管吻合口瘘(1.5cm×1.8cm). 考虑由于术后应激性溃疡导致瘘形成，加用奥美拉唑等抗酸、抗Hp、抗感染药物，病情稳定，于1999-01-30置入特制全膜Z型支架(下口3.0cm，上口2.5cm，直径1.9cm，全长9cm)封闭瘘口，并置入营养管，术后口服泛影葡胺平卧位未发现有造影剂外漏. 3d后，支架脱落入胃，经内镜取出支架，二次定做记忆合金部分膜支架(下口3.0cm，上口2.0cm～2.8cm长9cm)，X光监视下二次置入封瘘，术后未见造影剂外漏. 继续进食和携带闭式引流管，间断有少量液体外漏，体温正常，于1999-02-23出院，出院后可正常进食，体重增加7kg，闭式引流停止. 1999-03，行X光检查证实瘘完全封闭，在冰水灌注下取出记忆合金支架，患者痊愈.
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例3 男，49岁，因食管中段癌术后10d出现进食水呛咳、发热，胸透为胸腔积液，造影钡剂明显外流，诊为食管吻合口瘘，于1998-10-14入院，1998-12-17内镜检查见距门齿30cm食管与吻合口胃端从3点～9点完全分离，形成2.5cm×2.2cm巨大胸腔瘘，内镜自由出入胸腔，且见脓性物及闭式引流管，食管吻合口约1.2cm×1.3cm在鼻饲管引导下进残胃内可见吻合口下3cm有一处溃疡约0.6cm×0.8cm，中央附白苔. 诊为食管吻合口巨大瘘. 1998-12-27在X光监视下，经内镜送入导丝，置入特制哑铃状记忆合金带膜支架(上径2.5cm，下径3.0cm，中央直径1.9cm，长8cm)封闭瘘口，术后吞钡无呛咳，平卧无钡剂外漏现象，禁食2wk后改为半流食. 1999-02-03因胸腔引流液有脓性物流出，再次复查内镜见支架位置好，记忆支架上端网眼与瘘口有缝隙，见胆汁胃液向外漏出. 再次置入特制6cm全膜不锈钢Z型支架，二架重叠部位长4cm，术后吞泛影葡胺平卧、立位、咳嗽均无造影剂外漏. 二次出院，正常进食，15d后，因咽部不适、疼痛，胸腔液引流明显减少，要求取出支架，遂于1999-03-19在内镜下回收全膜Z型支架，见肉芽组织从记忆支架网眼伸入腔内，但支架上端12～13点处支架与食管壁之间尚有缝隙，可见食物残渣存留. 1999-03-26从胸腔闭式引流窦道经小儿内镜伸入胸腔13cm观察，见食管与残胃端瘘口裸露支架，支架外无组织覆盖，瘘口约3.5cm×3.0cm，支架周围有肉芽组织形成包绕，但有小缝隙，见胃液渗出，支架位置良好，保留胸腔引流管，正常进食，再次出院. 患者携带支架至今9mo+，引流液时有时无，正常饮食，体重增加，目前仍在随访观察中.
, 百拇医药
2 讨论
食管瘘是多年胸外科的难题之一，因无有效方法致肺部感染衰竭死亡并非少数，尽管近年来使用金属带膜支架治疗食管气管瘘，食管支气管瘘，食管胸腔瘘使治疗有了生机，但由于局注化疗药，术后应激性溃疡，吻合钉脱落造成以上3例2.0cm～3.5cm巨大瘘实属罕见，采用国产特制金属全膜Z型支架(西格玛公司)或部分膜记忆合金支架(常州智业公司)置入，取得满意疗效，我们体会如下：①支架设计直径、形状、大小应合理准确. 由于瘘口大并与气管胸腔相通，支架不易固定，故要在内镜下准确测量病变和瘘大小，支架过细易脱落，过大易造成气管、食管供血不足， 瘘不愈合，所以要求设计准确. ②特制支架置入位置要求准确. 因特制支架较常规支架粗，因此置入时中间或中下段最需要卡在瘘口某一狭窄处，为支架找好支点，上端应高出瘘口4cm以上，以求满意封瘘，下端支架不宜过长以免脱落. ③病变复杂，瘘过大一个支架常不能满足病情需要，可采用支架套装的方法，套装支架重叠部分不易过长，直径应较外支架稍细，以防压力过大造成粘膜损伤甚至出血. 同时，因装2个支架，张力较大，患者胸痛、憋胀感明显，应向患者交代清楚并对症处理，以减轻支架反应. ④国产特制支架加工工艺虽稍粗糙，但随意性强，可随时根据医生要求制作，形状大小随意，该支架为哑铃状和双喇叭形，且可弯曲，柔轻，在性能、价格、方便上明显优于进口支架. ⑤例1因瘘过大，支架在气管与软骨不易紧贴粘膜，故经组织胶粘堵达到封瘘目的. 作者认为支架与内镜下介入方法合用，可提高巨大瘘的封闭效果，值得推广. 例2因术后应激性大溃疡造成瘘，作者特别提醒外科医生术后抗酸治疗应引起足够重视. 例3因温和钉脱落造成吻合口张开形成巨大瘘更是少见，作者认为，尽管置入支架后仍有液体外漏，但患者长期携带壁式引流管，正常进食，体重增加，生活质量改善. 尽管瘘太大数日难以愈合，但支架确大大挽救了患者生命，达到了以往难以想象的效果，说明支架在巨大瘘的治疗中很有价值., http://www.100md.com(刘变英 栗 彤)