食管癌术后胸胃出血伴近端胃坏死1例
中国人民解放军第四军医大学唐都医院胸外科 陕西省西安市 710038
项目负责人 马群风中国人民解放军第四军医大学唐都医院胸外科 陕西省西安市 710038
收稿日期 1999-11-16 接收日期 1999-12-25
主题词 食管肿瘤/外科学；胃肠出血；胃坏死
1 病例报告
男，47岁，因进行性吞咽困难6mo入院. 体格检查未发现阳性体征；上消化道造影及纤维食管镜检查诊断中段食管癌，查无手术禁忌症. 1999-06-16经右前外侧开胸和上腹旁正中切口及左颈部切口行食管次全切除、食管胃颈部端侧吻合术，术中发现贲门旁胃后壁上有直径1.0cm大小结节样病灶，随贲门一并切除；术中意外损伤脾门处包膜，创面活动性出血，行脾切除术. 术中输血2400mL，未出现低血压状态，术后病理报告为食管鳞状上皮癌和胃贲门旁平滑肌瘤. 术后患者生命体征平稳，胃肠减压通畅，引流胃内容物逐日减少，胸透见肺膨胀好，无胸胃扩张. 术后d4突然出现胸闷、气短、心慌、乏力，排暗红色稀便数次；外周血Hb从术后151g/L降至108g/L；拟胸透时患者表现失血性休克，快速输血800mL后症状缓解，拍胸片见胸胃扩大，经胃管抽出少量暗红色液体，诊断胸胃出血，给予制酸剂和止血剂等治疗，排血便当天停止. 次日渐感右胸闷、气短及呼吸困难，查右肺呼吸音减弱，拍胸片示胸胃明显扩大伴大量胸腔积液，纤维支气管镜检查见远端气管膜部及右主支气管开口处呈明显外压性改变，诊断胸胃活动性出血伴呼吸道梗阻，于当晚开胸探查，见右胸腔内有淡血性积液约1000mL，右肺明显受压挤至胸腔前侧，胸胃极度扩张，张力极大，呈淡蹲仙副诿飨员浔。副谘艹署鲅矗胃大弯从食管床转位至靠近右侧胸壁处，但远近端胃无180°扭转，约在胃体中央切开胃壁长5cm，切缘可见出血，清除胸胃积存血凝块和积血约1500mL，用食管镜详查胃腔未见明显活动性出血及胃壁穿孔，但近端胃前后壁多处散在片状粘膜脱落区；胃减压约30min后胃壁渐转红色，近端胃大弯侧仍有散在片状暗红色区，近端胃后壁约1/2部分呈暗红黑色，与正常组织有明显界线，切开胃壁不出血，粘膜下血管内血栓形成；拆开颈部切口，见颈胃呈暗红黑色，未见穿孔和吻合口瘘；将颈段食管外置，在膈上心膈角旁切除胸胃. 近端胃切除标本病理检查报告：急性蜂窝织炎性胃炎伴广泛出血坏死. 术后分别并发右侧脓胸及支气管胸膜残胃残端瘘，在术后6mo时发生肺炎. 1wk后发展为呼吸衰竭死亡.
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2 讨论
应激性溃疡并发大出血的发病率在危重患者中估计不超过5%[1]，根据本例术后临床表现，其胸胃出血可能是由应激性溃疡所致. 食管癌术后胸胃坏死是一种罕见的严重并发症，主要原因有[2]：手术中低血压状态；长期使用类固醇激素；曾经手术离断胃网膜右动脉；胸廓入口胃受压；术后纵隔出血再手术后经历低血压状态. 此外，急性胸胃出血伴胸胃梗阻可能也是原因之一，推测胸胃出血引起近端胸胃坏死的机制是：短时间大量活动性出血形成凝血块，导致胸胃不断扩张及胃内压增加，使胃壁小动脉供血受阻；胸胃扩大，从纵隔向胸腔移位，发生胸胃局部转位，在食管裂孔部形成反向压迫，使胃网膜右动脉和胃右动脉供血减少；在前述因素影响下，胃壁静脉回流受阻，形成静脉血栓并进而使静脉回流障碍加重；在胸胃极度扩张、循环障碍的情况下，形成大量胸腔积液使右肺萎陷、纵隔移位、气管及支气管受压，均损害肺功能，导致血氧浓度降低，在血供不足的情况下，胃组织缺氧；出血后经历低血压状态使胃血供减少；医源性因素：不断向胃腔注入冰盐水、去甲肾上腺素，前者引流不畅时增加胃内压，后者不能迅速失活，长时间使粘膜下血管收缩，损害胃壁组织循环.
, 百拇医药
文献报告胸胃坏死常在穿孔后确诊，本例因呼吸道梗阻开胸探查意外发现胸胃坏死，提示在术后胸胃出血患者有：上消化道出血后便血很快停止；呼吸道梗阻症状不断加重；术后早期能有效引流胃液，而出血发生后不能有效引流胃内容物；术后动态观察胸胃无扩张，出血后胸片动态观察见胸胃迅速扩张和伴有新近鱿值男厍换旱惹榭鍪保闭锒霞毙源罅炕动性凝固性胸胃出血并高度怀疑胸胃坏死.
确诊胸胃出血后，迅速纠治休克并给予保守治疗，如不能经胃管有效引流，不宜向胃内反复灌注冰盐水和去甲肾上腺素；一旦胸胃出血导致呼吸道梗阻或可能有胃坏死，应果断开胸探查；确诊胸胃坏死后，应将颈部食管外置并切除胸胃，胸胃残端经裂孔送至腹腔，经腹妥善处理，同时行空肠造瘘，本例膈上缝合残胃残端，最终形成支气管胸膜残胃残端瘘及长期呼吸道感染等严重并发症，是为深刻教训；术后应加强支持治疗，创造条件重建消化道. 注意术中避免损伤胃组织及其动静脉；充分松解胃；食管裂孔应扩大至可容4指，必要时加作幽门成形术[3]；近端胃有病变者切除部分近端胃后不宜用胃代食管，最好改行结肠代食管术；避免术中术后低血压状态；术后应用制酸剂，有效胃肠减压等措施，可有效预防胸胃出血和坏死.
, 百拇医药
3 参考文献
1 吴阶平，裘法祖，主编. 黄家驷外科学. 上册. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1994：1101-1105
2 Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Catastrophic complication of the cervical esophagogastric anastomosis.
J Thorac Cardiovasc Surg, 1995;110:1493-1501
3 邵全方，张毓德，主编. 食管外科学. 第1版. 石家庄：河北科学技术出版社，1987：426, 百拇医药(马群风 刘 锟 王云杰 程庆书)
项目负责人 马群风中国人民解放军第四军医大学唐都医院胸外科 陕西省西安市 710038
收稿日期 1999-11-16 接收日期 1999-12-25
主题词 食管肿瘤/外科学；胃肠出血；胃坏死
1 病例报告
男，47岁，因进行性吞咽困难6mo入院. 体格检查未发现阳性体征；上消化道造影及纤维食管镜检查诊断中段食管癌，查无手术禁忌症. 1999-06-16经右前外侧开胸和上腹旁正中切口及左颈部切口行食管次全切除、食管胃颈部端侧吻合术，术中发现贲门旁胃后壁上有直径1.0cm大小结节样病灶，随贲门一并切除；术中意外损伤脾门处包膜，创面活动性出血，行脾切除术. 术中输血2400mL，未出现低血压状态，术后病理报告为食管鳞状上皮癌和胃贲门旁平滑肌瘤. 术后患者生命体征平稳，胃肠减压通畅，引流胃内容物逐日减少，胸透见肺膨胀好，无胸胃扩张. 术后d4突然出现胸闷、气短、心慌、乏力，排暗红色稀便数次；外周血Hb从术后151g/L降至108g/L；拟胸透时患者表现失血性休克，快速输血800mL后症状缓解，拍胸片见胸胃扩大，经胃管抽出少量暗红色液体，诊断胸胃出血，给予制酸剂和止血剂等治疗，排血便当天停止. 次日渐感右胸闷、气短及呼吸困难，查右肺呼吸音减弱，拍胸片示胸胃明显扩大伴大量胸腔积液，纤维支气管镜检查见远端气管膜部及右主支气管开口处呈明显外压性改变，诊断胸胃活动性出血伴呼吸道梗阻，于当晚开胸探查，见右胸腔内有淡血性积液约1000mL，右肺明显受压挤至胸腔前侧，胸胃极度扩张，张力极大，呈淡蹲仙副诿飨员浔。副谘艹署鲅矗胃大弯从食管床转位至靠近右侧胸壁处，但远近端胃无180°扭转，约在胃体中央切开胃壁长5cm，切缘可见出血，清除胸胃积存血凝块和积血约1500mL，用食管镜详查胃腔未见明显活动性出血及胃壁穿孔，但近端胃前后壁多处散在片状粘膜脱落区；胃减压约30min后胃壁渐转红色，近端胃大弯侧仍有散在片状暗红色区，近端胃后壁约1/2部分呈暗红黑色，与正常组织有明显界线，切开胃壁不出血，粘膜下血管内血栓形成；拆开颈部切口，见颈胃呈暗红黑色，未见穿孔和吻合口瘘；将颈段食管外置，在膈上心膈角旁切除胸胃. 近端胃切除标本病理检查报告：急性蜂窝织炎性胃炎伴广泛出血坏死. 术后分别并发右侧脓胸及支气管胸膜残胃残端瘘，在术后6mo时发生肺炎. 1wk后发展为呼吸衰竭死亡.
, http://www.100md.com
2 讨论
应激性溃疡并发大出血的发病率在危重患者中估计不超过5%[1]，根据本例术后临床表现，其胸胃出血可能是由应激性溃疡所致. 食管癌术后胸胃坏死是一种罕见的严重并发症，主要原因有[2]：手术中低血压状态；长期使用类固醇激素；曾经手术离断胃网膜右动脉；胸廓入口胃受压；术后纵隔出血再手术后经历低血压状态. 此外，急性胸胃出血伴胸胃梗阻可能也是原因之一，推测胸胃出血引起近端胸胃坏死的机制是：短时间大量活动性出血形成凝血块，导致胸胃不断扩张及胃内压增加，使胃壁小动脉供血受阻；胸胃扩大，从纵隔向胸腔移位，发生胸胃局部转位，在食管裂孔部形成反向压迫，使胃网膜右动脉和胃右动脉供血减少；在前述因素影响下，胃壁静脉回流受阻，形成静脉血栓并进而使静脉回流障碍加重；在胸胃极度扩张、循环障碍的情况下，形成大量胸腔积液使右肺萎陷、纵隔移位、气管及支气管受压，均损害肺功能，导致血氧浓度降低，在血供不足的情况下，胃组织缺氧；出血后经历低血压状态使胃血供减少；医源性因素：不断向胃腔注入冰盐水、去甲肾上腺素，前者引流不畅时增加胃内压，后者不能迅速失活，长时间使粘膜下血管收缩，损害胃壁组织循环.
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文献报告胸胃坏死常在穿孔后确诊，本例因呼吸道梗阻开胸探查意外发现胸胃坏死，提示在术后胸胃出血患者有：上消化道出血后便血很快停止；呼吸道梗阻症状不断加重；术后早期能有效引流胃液，而出血发生后不能有效引流胃内容物；术后动态观察胸胃无扩张，出血后胸片动态观察见胸胃迅速扩张和伴有新近鱿值男厍换旱惹榭鍪保闭锒霞毙源罅炕动性凝固性胸胃出血并高度怀疑胸胃坏死.
确诊胸胃出血后，迅速纠治休克并给予保守治疗，如不能经胃管有效引流，不宜向胃内反复灌注冰盐水和去甲肾上腺素；一旦胸胃出血导致呼吸道梗阻或可能有胃坏死，应果断开胸探查；确诊胸胃坏死后，应将颈部食管外置并切除胸胃，胸胃残端经裂孔送至腹腔，经腹妥善处理，同时行空肠造瘘，本例膈上缝合残胃残端，最终形成支气管胸膜残胃残端瘘及长期呼吸道感染等严重并发症，是为深刻教训；术后应加强支持治疗，创造条件重建消化道. 注意术中避免损伤胃组织及其动静脉；充分松解胃；食管裂孔应扩大至可容4指，必要时加作幽门成形术[3]；近端胃有病变者切除部分近端胃后不宜用胃代食管，最好改行结肠代食管术；避免术中术后低血压状态；术后应用制酸剂，有效胃肠减压等措施，可有效预防胸胃出血和坏死.
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3 参考文献
1 吴阶平，裘法祖，主编. 黄家驷外科学. 上册. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1994：1101-1105
2 Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Catastrophic complication of the cervical esophagogastric anastomosis.
J Thorac Cardiovasc Surg, 1995;110:1493-1501
3 邵全方，张毓德，主编. 食管外科学. 第1版. 石家庄：河北科学技术出版社，1987：426, 百拇医药(马群风 刘 锟 王云杰 程庆书)