胰腺分裂症的ERCP诊断与治疗价值
中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
项目负责人 李兆申中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
收稿日期 1999-11-25 接收日期 1999-12-15
Subject headings pancreatic divisum/diagnosis; pancreatic divisum/therapy; ERCP
主题词 胰腺分裂症/诊断；胰腺分裂症/治疗；ERCP技术
胰腺分裂症(Pancreatic Divisum, PD)是一种胰腺在发育过程中主、副胰管未融合的先天性发育不全，因胰液引流不畅而易导致胰腺炎；自20世纪70年代以来，随着ERCP技术的普及与提高，人们对PD的认识也渐清楚，诊断率明显提高，且可行ERCP治疗，据报告国外此病发病率为5%～7%，我院自1993年来，共诊断及治疗PD 10例，占同期ERCP的2%，现就ERCP对PD的诊断与治疗价值总结如下：
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组共10例，男7例，女3例，年龄18岁～71岁，平均35.5岁，病史10d～20a，主要症状有：腹痛10例，恶心、呕吐8例，腹泻3例，5例有复发性胰腺炎及反复血、尿淀粉酶升高病史(1a～7a)，1例有糖尿病史；5例CT及B超检查示胰头增大，回声增强. ERCP术前诊断：复发性胰腺炎5例，腹痛待查3例，胰头占位性病变2例.
1.2 方法 患者常规行ERCP术前准备及ERCP检查，先行主乳头插管造影，显影有疑为PD时，再用针状导管或尖头导管(型号为GT-1-LT，Wilson-cook)行副乳头插管造影，胰管充盈后摄片，确诊PD后，若需要行内镜下副乳头括约肌切开、探条扩张(型号为CGDC-8.5，Wilson-cook)或置入胰管支架(型号为IEPDF-5，Wilson-cook)治疗时，即置入引导钢丝(0.035英 口寸)进一步处理，术后按常规做ERCP术后处理及进行随访腹痛缓解情况及胰腺炎发作情况.
, 百拇医药
2 结果
2.1 ERCP所见 10例患者分别经主乳头及副乳头插管均显影，主胰管长度1.5cm～4.2cm，平均2.29cm，其末端呈细树枝样，副乳头均较正常膨大，开口明显，用针状或尖头导管插管均良好显影，副胰管长度8.5cm～14.2cm，平均12.1cm，均有不同程度的扩张，1例乳头开口处狭窄，副胰管头部有一6mm×4mm囊性扩张；所有患者主副胰管间无汇合交通支.
2.2 内镜治疗 本组10例患者中，1例在导丝引导下用气囊导管对副乳头行扩张形成术，压力为4 PSI，维持1min，连续2次；2例患者在导丝引导下行副乳头开口塑料探条(7F及8.5F)扩张，每次维持30s～1min，重复2次～3次，1例行副乳头括约肌切开术，切开大小约5mm，5例行胰管支架置入治疗，支架外径均为7F，长度分别为3.5cm，5cm及6cm.
, 百拇医药
2.3 随访 10例患者ERCP术后，5例患者24h内血清淀粉酶高于正常，48h后恢复正常水平，未发现严重胰腺炎、出血及穿孔等并发症. 10例患者随访了5mo～36mo(平均18mo)，8例患者腹痛缓解(80%)，5例有复发性胰腺炎病史者未再复发(缓解率100%). 1例患者于术后8mo因胰管支架阻塞而更换.
3 讨论
关于PD的诊断，主要根据内镜下主、副胰管造影所见[1]，从主乳头插造影，腹侧胰管短小，末端可呈细树枝状或马尾样；从副乳头插管造影背侧胰管显影，可延伸至胰尾部，近副乳头开口处可有狭窄，其远侧可有扩张甚至成囊状、背、腹胰管彼此无交通吻合支. PD患者的副乳头往往均较正常人膨大，且开口明显[2]，本组10例腹侧主胰管均明显短小，平均2.25cm，部分二、三级分支及胰实质显影，说明造影剂注射压力已足，末端呈细树枝样，但缺乏不规则狭窄或中断表现，据此可与胰头癌的影像表现相鉴别. 另外用针状导管或尖头形导管从副乳头插管造影均较正常副胰管延长，横垮于脊柱两侧，且主、副胰管间无交通吻合支，二者不汇合，10例患者均见副乳头膨大及明显的开口，故符合PD诊断.
, 百拇医药
关于PD的临床意义，由于它是一种先天性解剖异常，部分患者可没有任何临床症状，但当副乳头开口处有狭窄引流不畅时则可产生阻塞性腹痛、胰腺炎或二者兼而有之，Lehman et al[3]报告52例PD患者，其中顽固性腹痛24例(46%)，急性复发性胰腺炎17例(32.7%)，慢性胰腺炎11例(21.1%)，Warshaw et al[4]报告100例具有发作性急性胰腺炎和胰性腹痛患者，其中71例为典型PD. 本组10例均有腹部隐痛(100%)，5例(50%)有复发性胰腺炎发作史，5例B超与CT均示胰头增大、胰腺回声增强即胰腺炎的表现. 关于PD产生腹痛和引起胰腺炎的机制，一般认为，PD时胰腺分泌的大部分胰液要经过副乳头排到肠腔，由于副乳头开口太小副胰管太细或存在狭窄，容易使胰液引流不畅，使胰管内压力增加甚至小胰管破裂造成囊腔，因而产生顽固性腹痛或胰腺炎. Eisen et al[5]曾报告4例副胰管头部囊腔形成及本组中1例均证实这一观点.
, 百拇医药
PD并发严重腹痛及复发性胰腺炎的内镜处理，目的是扩大副乳头开口，以保证胰液足够引流，治疗方法主要包括副乳头括约肌扩张、副乳头括约肌切开术及副胰管支架引流，Lehman et al[3]对52例PD患者用针形切开刀进行副乳头括约肌切开术，平均随访1.7a，发现急性发作性胰腺炎的发作次数明显减少，有效率为76.5%，Coleman et al[6]报告对34例PD患者行副胰管内置管引流治疗，分别对伴有急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎和仅有疼痛而无胰腺炎的三组患者进行观察，随访期4mo～67mo(平均23mo)，总有效率分别为78%，60%和40%. 本组5例伴有复发性胰腺炎的患者，在导丝引导下使用气囊导管对副乳头括约肌行扩张成形术治疗，压力为4Psi，每次持续1min，连续2次，2例用探条扩张，1例行副乳头括约肌切开术，5例经副乳头行胰管支架引流术. 术后患者疼痛明显减轻，腹痛缓解率为80%，胰腺炎的缓解率为100%. 内镜下治疗PD的并发症主要有胰腺炎，其他尚有内支架阻塞、支架移位及副乳头切开时出血，本组1例术后8mo发生内支架阻塞，而行支架更换术，大多轻微，经保守治疗即可.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 斋藤清二，通口清博，岛田一彦. 胰管愈合不全の3症例-内视镜的经副乳头胰管造影の重要性に关すゐ考察.
Gastroenterol Endosc, 1981;23:1276-1278
2 Cotton PB, Williams P. Practical Gastrointestinal Endoscopy. 6th ed. 1996：106-138 Blackwell Science Lth, Massachusetts
3 Lehman GA, Sherman S, Nisi R, Hawes PH. Pancreas divisum. Results of minorpapilla sphincterotomy.
, 百拇医药
Gastrointest Endosc, 1993;39:1-8
4 Warshaw AL, Simeone JF, Schapiro RH, Flavin WB. Evaluation and treatment of the dominant dorsal duct syndrome (pancereas
divisum redefined). Am J Surg, 1990;159:59-64
5 Eisen G, Schutz S, Metzler D, Baillie J, Cotton PB. Santorinicele: new evidence for obstruction in pancreas divisum.
Gastrointest Endosc, 1994;40:73-76
6 Coleman SD, Eisen GM, Troughton AB, Cotton PB. Endoscopic treatment in pancreas divisum. Am J Gastroenterol,
1994;89:1152-1155, 百拇医药(李兆申 许国铭 孙振兴)
项目负责人 李兆申中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
收稿日期 1999-11-25 接收日期 1999-12-15
Subject headings pancreatic divisum/diagnosis; pancreatic divisum/therapy; ERCP
主题词 胰腺分裂症/诊断；胰腺分裂症/治疗；ERCP技术
胰腺分裂症(Pancreatic Divisum, PD)是一种胰腺在发育过程中主、副胰管未融合的先天性发育不全，因胰液引流不畅而易导致胰腺炎；自20世纪70年代以来，随着ERCP技术的普及与提高，人们对PD的认识也渐清楚，诊断率明显提高，且可行ERCP治疗，据报告国外此病发病率为5%～7%，我院自1993年来，共诊断及治疗PD 10例，占同期ERCP的2%，现就ERCP对PD的诊断与治疗价值总结如下：
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组共10例，男7例，女3例，年龄18岁～71岁，平均35.5岁，病史10d～20a，主要症状有：腹痛10例，恶心、呕吐8例，腹泻3例，5例有复发性胰腺炎及反复血、尿淀粉酶升高病史(1a～7a)，1例有糖尿病史；5例CT及B超检查示胰头增大，回声增强. ERCP术前诊断：复发性胰腺炎5例，腹痛待查3例，胰头占位性病变2例.
1.2 方法 患者常规行ERCP术前准备及ERCP检查，先行主乳头插管造影，显影有疑为PD时，再用针状导管或尖头导管(型号为GT-1-LT，Wilson-cook)行副乳头插管造影，胰管充盈后摄片，确诊PD后，若需要行内镜下副乳头括约肌切开、探条扩张(型号为CGDC-8.5，Wilson-cook)或置入胰管支架(型号为IEPDF-5，Wilson-cook)治疗时，即置入引导钢丝(0.035英 口寸)进一步处理，术后按常规做ERCP术后处理及进行随访腹痛缓解情况及胰腺炎发作情况.
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2 结果
2.1 ERCP所见 10例患者分别经主乳头及副乳头插管均显影，主胰管长度1.5cm～4.2cm，平均2.29cm，其末端呈细树枝样，副乳头均较正常膨大，开口明显，用针状或尖头导管插管均良好显影，副胰管长度8.5cm～14.2cm，平均12.1cm，均有不同程度的扩张，1例乳头开口处狭窄，副胰管头部有一6mm×4mm囊性扩张；所有患者主副胰管间无汇合交通支.
2.2 内镜治疗 本组10例患者中，1例在导丝引导下用气囊导管对副乳头行扩张形成术，压力为4 PSI，维持1min，连续2次；2例患者在导丝引导下行副乳头开口塑料探条(7F及8.5F)扩张，每次维持30s～1min，重复2次～3次，1例行副乳头括约肌切开术，切开大小约5mm，5例行胰管支架置入治疗，支架外径均为7F，长度分别为3.5cm，5cm及6cm.
, 百拇医药
2.3 随访 10例患者ERCP术后，5例患者24h内血清淀粉酶高于正常，48h后恢复正常水平，未发现严重胰腺炎、出血及穿孔等并发症. 10例患者随访了5mo～36mo(平均18mo)，8例患者腹痛缓解(80%)，5例有复发性胰腺炎病史者未再复发(缓解率100%). 1例患者于术后8mo因胰管支架阻塞而更换.
3 讨论
关于PD的诊断，主要根据内镜下主、副胰管造影所见[1]，从主乳头插造影，腹侧胰管短小，末端可呈细树枝状或马尾样；从副乳头插管造影背侧胰管显影，可延伸至胰尾部，近副乳头开口处可有狭窄，其远侧可有扩张甚至成囊状、背、腹胰管彼此无交通吻合支. PD患者的副乳头往往均较正常人膨大，且开口明显[2]，本组10例腹侧主胰管均明显短小，平均2.25cm，部分二、三级分支及胰实质显影，说明造影剂注射压力已足，末端呈细树枝样，但缺乏不规则狭窄或中断表现，据此可与胰头癌的影像表现相鉴别. 另外用针状导管或尖头形导管从副乳头插管造影均较正常副胰管延长，横垮于脊柱两侧，且主、副胰管间无交通吻合支，二者不汇合，10例患者均见副乳头膨大及明显的开口，故符合PD诊断.
, 百拇医药
关于PD的临床意义，由于它是一种先天性解剖异常，部分患者可没有任何临床症状，但当副乳头开口处有狭窄引流不畅时则可产生阻塞性腹痛、胰腺炎或二者兼而有之，Lehman et al[3]报告52例PD患者，其中顽固性腹痛24例(46%)，急性复发性胰腺炎17例(32.7%)，慢性胰腺炎11例(21.1%)，Warshaw et al[4]报告100例具有发作性急性胰腺炎和胰性腹痛患者，其中71例为典型PD. 本组10例均有腹部隐痛(100%)，5例(50%)有复发性胰腺炎发作史，5例B超与CT均示胰头增大、胰腺回声增强即胰腺炎的表现. 关于PD产生腹痛和引起胰腺炎的机制，一般认为，PD时胰腺分泌的大部分胰液要经过副乳头排到肠腔，由于副乳头开口太小副胰管太细或存在狭窄，容易使胰液引流不畅，使胰管内压力增加甚至小胰管破裂造成囊腔，因而产生顽固性腹痛或胰腺炎. Eisen et al[5]曾报告4例副胰管头部囊腔形成及本组中1例均证实这一观点.
, 百拇医药
PD并发严重腹痛及复发性胰腺炎的内镜处理，目的是扩大副乳头开口，以保证胰液足够引流，治疗方法主要包括副乳头括约肌扩张、副乳头括约肌切开术及副胰管支架引流，Lehman et al[3]对52例PD患者用针形切开刀进行副乳头括约肌切开术，平均随访1.7a，发现急性发作性胰腺炎的发作次数明显减少，有效率为76.5%，Coleman et al[6]报告对34例PD患者行副胰管内置管引流治疗，分别对伴有急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎和仅有疼痛而无胰腺炎的三组患者进行观察，随访期4mo～67mo(平均23mo)，总有效率分别为78%，60%和40%. 本组5例伴有复发性胰腺炎的患者，在导丝引导下使用气囊导管对副乳头括约肌行扩张成形术治疗，压力为4Psi，每次持续1min，连续2次，2例用探条扩张，1例行副乳头括约肌切开术，5例经副乳头行胰管支架引流术. 术后患者疼痛明显减轻，腹痛缓解率为80%，胰腺炎的缓解率为100%. 内镜下治疗PD的并发症主要有胰腺炎，其他尚有内支架阻塞、支架移位及副乳头切开时出血，本组1例术后8mo发生内支架阻塞，而行支架更换术，大多轻微，经保守治疗即可.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 斋藤清二，通口清博，岛田一彦. 胰管愈合不全の3症例-内视镜的经副乳头胰管造影の重要性に关すゐ考察.
Gastroenterol Endosc, 1981;23:1276-1278
2 Cotton PB, Williams P. Practical Gastrointestinal Endoscopy. 6th ed. 1996：106-138 Blackwell Science Lth, Massachusetts
3 Lehman GA, Sherman S, Nisi R, Hawes PH. Pancreas divisum. Results of minorpapilla sphincterotomy.
, 百拇医药
Gastrointest Endosc, 1993;39:1-8
4 Warshaw AL, Simeone JF, Schapiro RH, Flavin WB. Evaluation and treatment of the dominant dorsal duct syndrome (pancereas
divisum redefined). Am J Surg, 1990;159:59-64
5 Eisen G, Schutz S, Metzler D, Baillie J, Cotton PB. Santorinicele: new evidence for obstruction in pancreas divisum.
Gastrointest Endosc, 1994;40:73-76
6 Coleman SD, Eisen GM, Troughton AB, Cotton PB. Endoscopic treatment in pancreas divisum. Am J Gastroenterol,
1994;89:1152-1155, 百拇医药(李兆申 许国铭 孙振兴)