溃疡性结肠炎氨基水杨酸类药物和皮质类固醇药物治疗
Subject headings colitis, ulcerative/therapy; colitis, ulcerative/drug therapy
主题词 结肠炎，溃疡性/治疗；结肠炎，溃疡性/药物疗法
目前治疗溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)的主要药物仍为氨基水杨酸类和皮质类固醇类，现就其临床应用介绍如下：
1 氨基水杨酸类药
1.1 柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine, SASP)
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1.1.1 临床应用 SASP是目前治疗溃疡性结肠炎的首选药物. 经口服后在肠道菌丛的偶氮还原酶作用下，SASP裂解为5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP). 5-ASA是其主要的有效成分. SASP主要用于轻、中型溃疡性结肠炎的治疗，对于重症病例多与激素类药物联用. 因为SASP的代谢与正常肠道菌群有关，如同时服用抗生素就会延缓此药的分解代谢；硫酸亚铁及消胆胺会妨碍SASP的吸收；SASP可加强抗凝剂、口服降糖药和保泰松的作用；SASP可妨碍叶酸的吸收，因此长期用SASP者，须补充叶酸1mg/d.
1.1.2 毒副作用[1,2] 常见的不良反应有消化道症状如恶心、呕吐、厌食、消化不良等，还可表现为发热、头痛、关节痛和皮疹. 长期服用SASP可导致男性精液及精子异常，停药3mo常可恢复. SASP对妇女的生育能力无明显影响. 对于妊娠妇女及胎儿未发现特殊不良反应. SASP仅有微量经乳汁排泌，对患有病理性新生儿黄疸者，似有不良影响，但对健康新生儿无任何风险. 过敏性皮炎、溶血性贫血、粒细胞缺乏、肝毒性、再生障碍性贫血、类血清病、支气管痉挛、肉芽肿等不良反应少见但较严重，须及时停药，并予以对症处理.
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1.1.3 对SASP不耐受者的处理[3] 对SASP不能耐受者可采用脱敏疗法：暂停药1wk～2wk后，从0.125g/d～0.25g/d开始，每周递增125mg，直至2g/d. 高度过敏者可先从25mg/d开始. 如中途有反应，药量维持数日不变，待副作用消失后再加量. 脱敏期间须密切观察，如出现严重不良反应则禁忌再用.
1.2 新型水杨酸类药物 ①SASP栓：轻、中症患者，早晚排便后各用1粒，症状缓解后减为维持量，每晚或隔日用肛栓一粒. 该剂型对直肠病变较为适宜. ②偶氮二水杨酸(olsalazine)：由2分子5-ASA以偶氮键联接而成. 口服后在胃及小肠不吸收，到达回肠末端及结肠后被细菌裂解为2分子5-ASA，而发挥其局部抗炎作用. 其疗效与SASP相似，但其耐受性好[4]. ③ 5-ASA：5-ASA为SASP的有效成分，在国外正在替代SASP，其副作用较小，耐受性好. 有以下几种缓释剂型可供口服：Pentasa，Asacol，Salofak，Rowasa等，与SASP相比，疗效无明显优越性
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[5 ]. ④ 4-氨基水杨酸(4-ASA)又称PAS，2g/d灌肠或4g/d口服，疗效与泼尼松龙20mg/d相似. ⑤ 5-ASA灌肠剂和栓剂：5-ASA灌肠剂每晚4g/100mL，症状缓解后减至隔晚1g维持. 5-ASA 4g/100mL，2次/wk灌肠可用于预防复发. 5-ASA栓剂(rowasa)：1～2次/d给药，适用于病变位于直肠者. 对于直肠UC，5-ASA灌肠剂与口服SASP疗效相似，但副反应较少发生[6].
2 皮质类固醇类药物
皮质类固醇类药物能够控制炎症、抑制自体免疫反应、减轻中毒症状，是治疗溃疡性结肠炎的主要药物之一. 主要适应证有：SASP或5-ASA疗效不佳者；急性发作期；重型或暴发型UC. 常用药物有强的松、强的松龙、氢化可的松、促肾上腺皮质激素等. 以下是几种新型皮质类固醇制剂，此类药物抗炎作用强，而全身副作用少[3]. 丁地去炎松(budesonide)：从肠道吸收后，首次经肝脏迅速灭活，对血皮质醇无影响. 二丙酸倍氯松：此药对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显影响. 可灌肠给药. 巯氢可的松：其灌肠剂被吸收后，能首先被肝脏完全灭活，而不进入体循环，不会导致葡萄糖、钠、钾等代谢紊乱. 部分对氢化可的松或SASP、5-ASA无效者，用本药保留灌肠常有明显疗效. 该类药物长期应用易产生副作用，且不能防止复发. 故症状好转后，即应减量至停药.
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3 治疗方案
溃疡性结肠炎的治疗须依据病情的严重程度及病变的范围而定. 治疗分初始治疗和维持治疗两个阶段.
3.1 轻、中型UC的治疗 初始治疗：即发作期治疗，如病变部位局限于直肠、乙状结肠或距肛门30cm～40cm以内的远端结肠，采用药物保留灌肠局部给药的方法较为适合. 保留灌肠的药物种类有很多，有不同报道，我们常用的方法是：①SASP 4g～6g或5-ASA 4g，②氢化可的松100mg或地塞米松5mg～10mg，③普鲁卡因或利多卡因适量，④中药锡类散1支，⑤灭滴灵0.2g. 将上述药物溶于100mL～200mL温水中，睡前排便后保留灌肠，保留时间愈长愈好，1～2次/d可暂不用激素类药物，如疗效不佳时再加用. 我们用此方法治疗UC多年，其疗效确切，患者依从性好. 如病变仅局限于直肠可用SASP或5-ASA栓剂；2～3次/d，也可用可的松泡沫剂1～2次/d，至症状消失后减量为每晚或每3晚1次，维持治疗. 如局部给药无效或患者不能耐受，可改用口服给药. 如病变范围广泛，侵及左半结肠或全结肠则须口服给药，常用SASP 4g～6g/d或5-ASA 2.0g～4.8g/d、偶氮水杨酸2g～3g/d，分次口服. 可先从小剂量开始，如患者能耐受，逐渐增加至上述剂量. 可同时给予药物保留灌肠，症状缓解后停止灌肠，仅用口服药物维持治疗. 如上述治疗无效，可改用激素治疗，常用强的松40mg～60mg/d，分次口服，症状缓解后减量至5mg～10mg/d，维持6mo停药，激素减量过程中或停药后给予SASP或5-ASA维持治疗. 维持治疗：UC极易复发，维持治疗非常重要. 经初始治疗，症状缓解后，逐渐减少药物剂量，进行维持治疗，以防止复发. 常用SASP 1g～2g/d或5-ASA 1.2g～2.4g/d、偶氮水杨酸1g/d口服，维持时间至少1a以上. 长期用SASP者应补充叶酸1g/d. 一般不用皮质类固醇类药物维持治疗，因长期应用激素副作用大，且不能很好地预防UC的复发. 病变局限于直肠者可用5-ASA栓，每晚或每3晚1枚，维持治疗. 对于直肠、乙状结肠病变可用5-ASA灌肠剂或SASP灌肠，每晚或每3晚1次. 对初次发病且疗效好者可不必维持治疗，因这种患者可保持长时间不复发.
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3.2 重型和暴发型UC的治疗 此时须静脉给予激素治疗，如氢化可的松100mg或甲基强的松龙16mg～20mg，1次/8h；或者是强的松龙30mg，1次/12h；也可用促肾上腺皮质激素(ACTH)100U/d，疗效较好. 在静脉用药的同时可加用激素(氢化可的松100mg或氟美松5mg～10mg)及SASP或5-ASA保留灌肠. 病情控制后，静脉用激素逐渐减量、停用，然后改用口服激素治疗，常用强的松40mg～60mg/d，症状缓解后减量至5mg～10mg/d，服用6mo停药，在激素减量过程中或停药后给予SASP或5-ASA继续维持治疗.
4 参考文献
1 芮耀诚，张万年，李万亥，郑钦岳. 现代药物学. 第1版. 北京:人民卫生出版社,1999:780-782
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2 黄向谦. 胃肠道疾病治疗学. 第1版. 天津:天津科技出版社,1996:674-677
3 邓长生,夏冰. 炎症性肠病. 第1版. 北京:人民卫生出版社,1998:265-267
4 Klilerich S, Ladefoged K, Rannem T, Ranlφv PJ. The Danish Osalazine Study Group. Prophylatic effects of olsalazine ν
sulphasalazine during 12 months maintenance treatment of ulcerative colitis. Gut, 1992;33:252-255
5 Sutherland Lloyd R, May Gary R, Shaffer Eldon A. Sulfasalazine Revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in treatment
of ulcerativecolitis. Ann Intern Med, 1993;118:540-549
6 Kam L, Cohen H, Dooley C, Rubin P, Orchard J, Nester T, Daly R. A double-blind comparison of mesalamine rectal suspension
enema and oral sulfasalazine in the treatment of distal ulcerative colitis. Gastroenterology, 1994;106:A707, 百拇医药(秦成勇 韩国庆)