原发性肝癌的影象诊断
Subject headings liver neoplasms/etiology; liver neoplasms/pathology; tomography scanners, X-RAY computed; magnetic resonance imaging; angiography; ultrasonography; radionuclide imaging
主题词 肝肿瘤/病因学；肝肿瘤/病理学；体层摄影扫描仪，X线计算机；磁共振成象；血管造影术；超声检查；放射性核素显象
周翔平,陈卫霞. 原发性肝癌的影象诊断. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：439
1 CT在原发性肝癌诊治中的应用
, 百拇医药
随着CT功能的日益发展和完善，CT在原发性肝癌诊治中占据着重要的地位. 近年来，螺旋CT(Spriral-CT)，电子束CT(electric beam CT)和多尾CT(Multi-slice CT)的应用，极大地提高了扫描速度和图象后处理功能，能非常方便、快捷地完成肝脏的分期扫描(注射造影剂后分别于肝动脉期、门静脉期和平衡期扫描)、动态扫描及癌灶和血管的三维重建. 有助于癌灶的准确定位，判断癌灶与邻近肝静脉、门静脉和其他解剖结构的空间关系，了解肿瘤的血供、与非癌变肝组织之间的境界是否清晰、肿瘤包膜是否完整、有无门脉癌栓等，从而有利于提高病变的检出率和准确诊断率，评估肿瘤的生长方式、生物学行为，选择治疗方案，预测预后等.
1.1 CT在原发性肝癌诊断中的应用 CT较好的空间分辨率和密度分辨率有利于发现病灶、准确定位及判断病变的性质. 目前，S-CT,E-BCT,Multi-slice CT的反应，对肝内小病灶(直径≤3cm，甚至1cm)的检出率和诊断准确率皆有了显著提高.
, 百拇医药
CT能清晰显示癌灶与肝静脉、门静脉及肝门胆管和邻近组织器官的解剖关系，有无门静脉癌栓、肝外侵犯、淋巴结转移等. CT扫描能在一定程度反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉、动-门脉短路存在，判断门脉高压的严重程度等.
此外，经肝动脉注入造影剂后CT扫描，更有利于发现肝内微小病灶及其数目.
1.2 CT评估原发性肝癌生物学行为的价值 ①反映肿瘤大体生长方式：CT扫描可显示肿瘤有无包膜及包膜是否完整、癌与非癌变肝组织交界是否清晰、有无门脉癌栓、肝静脉、门静脉及肝门胆管等是否受累，以此判断肿瘤的生长方式，如呈侵袭性生长或膨胀性生长. ②反映原发性肝癌组织病理学类型：根据癌灶大体形态特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如肝细胞癌、胆管细胞癌，并可在一定程度判断肝细胞癌细胞分化程度和组织学特点. ③反映肿瘤血供特征：根据癌灶是否强化、强化程度及是否均匀、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富. 肿瘤包膜是否强化，可判断包膜结缔组织内血管是否丰富. 肿瘤血供丰富，有利于肿瘤生长；肿瘤及包膜血供丰富，则通过血道发生肝内及远处转移的概率大. ④反映肿瘤血管生成及组织结构特点：癌灶靶平面同层动态扫描，获得时间-密度曲线(T-TC)，根据癌灶强化峰值(PV)可推测肿瘤新生血管生成情况. 根据T-DC走势，结合癌灶强化大体形态表现特征，可判断肿瘤间质血管是否丰富(间质血管丰富，则易发生血行转移)；判断肿瘤组织结构特点，如纤维结缔组织间隔、坏死形成等.
, 百拇医药
1.3 CT在原发性肝癌治疗中的应用 ①选择治疗方案：根据CT扫描(包括强化大体形态特征和动态扫描所获部分参数)，了解原发性肝癌组织病理学类型、组织结构特点、大体生长方式、生物学行为、非癌变肝组织血流动力学变化等，有助于临床选择治疗方案和预测预后. ②评估疗效：比较治疗前后癌灶外形、大小、血供等情况，有助于判断手术切除是否彻底，有无术后复发，评估生物治疗、化疗的疗效. ③原位肝癌移植术后，CT灌注成象，了解肝动脉、门静脉灌注，肝脏血流动力学特征，可鉴别肝移植术后并发症和排异反应，有利于临床进一步处理.
2 DAS在原发性肝癌诊治中的应用
血管造影主要用于原发性肝癌，尤其是肝细胞性肝癌的介入治疗，如经肝动脉药物灌注化疗，可使肝脏局部药物浓度明显增高，提高对肿瘤的杀伤力、减轻全身毒性反应. 肝动脉栓塞治疗，可使肝脏血流减少90%，导致肿瘤缺血坏死等. 可经导管引入目的基因进行原发性肝癌的基因治疗. 介入治疗可缓解症状、减轻疼痛，使AFP下降，肿瘤缩小，肿瘤缩小后行手术切除等. 介入治疗，可显著提高肝癌患者的生存率.
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此外，对一些小肝癌，AFP阴性，其他影象学检查未发现病灶而临床高度怀疑为原发性肝细胞癌的病例，肝动脉造影具有重要的定位和定性诊断价值，尤其是肝动脉插管增强CT扫描，对肝内微小病灶、多发病灶具有较高的检出率和定性诊断率.
3 核医学检查技术在原发性肝癌中的应用
核医学中的放射性核素示踪技术，是观察组织器官大体变化和肿瘤分子病理学改变的钮带，正从单克隆、多克隆抗体，受体迈向基因水平. 肿瘤的受体显象是利用放射性核素标记的配体与存在于肿瘤的特异性受体相结合，并使肿瘤显象，共诊断的特异性和敏感性较高，是肿瘤诊断的发展方向之一.
放射性核素成象，可将组织器官的结构和功能相结合，进行动态分析. 如：γ照相机，能对体内器官中的放射性核素分布进行一次成象和动态观察. 单光子发射型计算机断层仪(SPECT)，是将注入人体的放射性核素为放射源，运用电子计算机对信息进行加工处理，重建断层影象. 正电子发射型计算机断层扫描(PET)，应用11C，15O，13N和18F等放射性核素，进行肿瘤代谢显象、受体显象.
, http://www.100md.com
3.1 静态肝显象 肝脏kuppffers细胞吞噬放射性胶体后，又迅速从血液中被清除，均匀地分布在肝实质内. 在体内用γ照相机即可显示肝脏的轮廓、大小、放射性分布. 肝脏有病变时，肝实质细胞被破坏，kuppffers细胞失去吞噬胶体的功能，病变处出现放射性稀疏或缺损. 根据放射性核素在肝内异常分布影象，可判断原发性肝癌的数目、大小、解剖位置.
3.2 动态肝血池显象 可反映局部肝组织血液供应情况，有助于鉴别肝内占位性病变的性质，判断原发性肝癌血供特征.
3.3 定量测定肝血流量及肝动脉和门静脉成分 用于评价肝脏血流动力学改变，有助于选择治疗方案(因大多数肝细胞癌合并肝硬变、门脉高压). 给原位肝移植术后患者，判断移植肝脏血流动力学特征，有助于评估肝移植术后并发症的有无和严重程度.
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3.4 肝动脉灌注显象 肝动脉灌注闪烁显象主要应用于肝动脉灌注化疗时根据血流的分布评价导管的位置和指导导管的放置，判断有无腹部肝外分流(如到胃肠或脾)和肺分流，从而预测治疗的有效性，合并胃肠和全身毒性反应的可能性以及协助确定化疗药物的剂量.
3.5 肝断层显象，采用单光子发射计算机断层显象(SPECT)主要用于肝内占位性病变的探测，由于SPECT重建了三维图象，可分层显示脏器内的显象剂分布，消除了重叠在病灶前后的放射性干扰，对占位性病变的检出率不受深度的影响，故对较小占位性病变的检出率较常规肝显象有明显提高.
3.6 肝癌阳性显象 分化中等以上的肝细胞癌具有摄取放射性肝胆药物的能力，但不能像正常肝组织那样将其清除，所以在延迟显象时，以放射性热区作为肝癌的特征性表现. 小肝癌的定位和定性诊断、AFP阴性肝癌的定位和定性诊断.
, 百拇医药
3.7 肝受体显象 利用放射性核素标记的配体与相应的特异性相结合进行器官或组织显象，是近年来发展起来的核医学显象新技术. 初步的实验研究和临床应用表明，99mTc-DNA肝受体显象，使解剖分辨率较常规肝显象有明显提高，且对肝细胞功能的评价具有独特的临床价值.
3.8 肝肿瘤的放射性免疫显象 将放射性核素标记的抗肿瘤抗体作为阳性显象剂，引入人体后，可特异性地与肿瘤细胞相应抗原结合. 肿瘤部位放射性浓聚，用γ照相机或SPECT可以显示肿瘤及其转移灶的大小、部位和范围.
4 超声在原发性肝癌诊断、治疗中的应用
应选择高分辨力的灰阶实时超声诊断仪.
4.1 定位及定性诊断 超声常作为肝脏占位性病变的首选检查方法. 对于大肝癌，其价值与CT相近；对于小肝癌，检出的阳性率和分辨率不如肝动脉造影，偶可检出直径1cm左右的结节；直径小于3cm的肝癌，超声或CT结合AFP能提高诊断率. 对于少血供肝癌、左叶小肝癌(因有胃、胰动脉重叠)，定位诊断优于选择性肝动脉造影. 术中超声有助于微小病灶的准确定位和切除.
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4.2 显示肝癌与邻近血管的关系 超声可准确显示癌灶与邻近肝静脉、门静脉及其属支的关系，显示门静脉及其分支内有无癌栓. 有助于选择合理的治疗方案，如肝动脉搏结扎、肝动脉栓塞或灌注、手术切除等.
4.3 引导介入 选择专用穿剌探头，可在超声引导下行穿剌术获得细胞学和组织学诊断或病灶内注药治疗.
4.4 筛查高危人群 对肝癌高危人群，可选择超声定期观察，有利于肝癌的早发现、早诊断、早治疗.
5 超声诊断肝癌的局限
5.1 漏、误诊 ①病灶过小，如小于1cm的肝癌. ②解剖部位复杂，如位于胆囊、肝门部、靠近右肾上极、外生带蒂的肝癌等. ③组织结构特殊，如弥散型肝癌等回声肝癌. ④声路“死角”一指肝脏被肺或骨骼掩盖的区域. 如肝右叶前、后上段邻近膈顶的区域，左外叶外侧角区，沿肝脏表面的肋骨下区等易漏诊. 改变体位、呼吸运动等有助于提高病灶的检出率. ⑤仪器因素或操作者经验不足易致漏、误诊.
5.2 信息量相对较少 为临床医生提供的“可视性”少，不利于回顾性分析及比较治疗前后病灶的变化., 百拇医药(周翔平 陈卫霞)
主题词 肝肿瘤/病因学；肝肿瘤/病理学；体层摄影扫描仪，X线计算机；磁共振成象；血管造影术；超声检查；放射性核素显象
周翔平,陈卫霞. 原发性肝癌的影象诊断. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：439
1 CT在原发性肝癌诊治中的应用
, 百拇医药
随着CT功能的日益发展和完善，CT在原发性肝癌诊治中占据着重要的地位. 近年来，螺旋CT(Spriral-CT)，电子束CT(electric beam CT)和多尾CT(Multi-slice CT)的应用，极大地提高了扫描速度和图象后处理功能，能非常方便、快捷地完成肝脏的分期扫描(注射造影剂后分别于肝动脉期、门静脉期和平衡期扫描)、动态扫描及癌灶和血管的三维重建. 有助于癌灶的准确定位，判断癌灶与邻近肝静脉、门静脉和其他解剖结构的空间关系，了解肿瘤的血供、与非癌变肝组织之间的境界是否清晰、肿瘤包膜是否完整、有无门脉癌栓等，从而有利于提高病变的检出率和准确诊断率，评估肿瘤的生长方式、生物学行为，选择治疗方案，预测预后等.
1.1 CT在原发性肝癌诊断中的应用 CT较好的空间分辨率和密度分辨率有利于发现病灶、准确定位及判断病变的性质. 目前，S-CT,E-BCT,Multi-slice CT的反应，对肝内小病灶(直径≤3cm，甚至1cm)的检出率和诊断准确率皆有了显著提高.
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CT能清晰显示癌灶与肝静脉、门静脉及肝门胆管和邻近组织器官的解剖关系，有无门静脉癌栓、肝外侵犯、淋巴结转移等. CT扫描能在一定程度反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉、动-门脉短路存在，判断门脉高压的严重程度等.
此外，经肝动脉注入造影剂后CT扫描，更有利于发现肝内微小病灶及其数目.
1.2 CT评估原发性肝癌生物学行为的价值 ①反映肿瘤大体生长方式：CT扫描可显示肿瘤有无包膜及包膜是否完整、癌与非癌变肝组织交界是否清晰、有无门脉癌栓、肝静脉、门静脉及肝门胆管等是否受累，以此判断肿瘤的生长方式，如呈侵袭性生长或膨胀性生长. ②反映原发性肝癌组织病理学类型：根据癌灶大体形态特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如肝细胞癌、胆管细胞癌，并可在一定程度判断肝细胞癌细胞分化程度和组织学特点. ③反映肿瘤血供特征：根据癌灶是否强化、强化程度及是否均匀、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富. 肿瘤包膜是否强化，可判断包膜结缔组织内血管是否丰富. 肿瘤血供丰富，有利于肿瘤生长；肿瘤及包膜血供丰富，则通过血道发生肝内及远处转移的概率大. ④反映肿瘤血管生成及组织结构特点：癌灶靶平面同层动态扫描，获得时间-密度曲线(T-TC)，根据癌灶强化峰值(PV)可推测肿瘤新生血管生成情况. 根据T-DC走势，结合癌灶强化大体形态表现特征，可判断肿瘤间质血管是否丰富(间质血管丰富，则易发生血行转移)；判断肿瘤组织结构特点，如纤维结缔组织间隔、坏死形成等.
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1.3 CT在原发性肝癌治疗中的应用 ①选择治疗方案：根据CT扫描(包括强化大体形态特征和动态扫描所获部分参数)，了解原发性肝癌组织病理学类型、组织结构特点、大体生长方式、生物学行为、非癌变肝组织血流动力学变化等，有助于临床选择治疗方案和预测预后. ②评估疗效：比较治疗前后癌灶外形、大小、血供等情况，有助于判断手术切除是否彻底，有无术后复发，评估生物治疗、化疗的疗效. ③原位肝癌移植术后，CT灌注成象，了解肝动脉、门静脉灌注，肝脏血流动力学特征，可鉴别肝移植术后并发症和排异反应，有利于临床进一步处理.
2 DAS在原发性肝癌诊治中的应用
血管造影主要用于原发性肝癌，尤其是肝细胞性肝癌的介入治疗，如经肝动脉药物灌注化疗，可使肝脏局部药物浓度明显增高，提高对肿瘤的杀伤力、减轻全身毒性反应. 肝动脉栓塞治疗，可使肝脏血流减少90%，导致肿瘤缺血坏死等. 可经导管引入目的基因进行原发性肝癌的基因治疗. 介入治疗可缓解症状、减轻疼痛，使AFP下降，肿瘤缩小，肿瘤缩小后行手术切除等. 介入治疗，可显著提高肝癌患者的生存率.
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此外，对一些小肝癌，AFP阴性，其他影象学检查未发现病灶而临床高度怀疑为原发性肝细胞癌的病例，肝动脉造影具有重要的定位和定性诊断价值，尤其是肝动脉插管增强CT扫描，对肝内微小病灶、多发病灶具有较高的检出率和定性诊断率.
3 核医学检查技术在原发性肝癌中的应用
核医学中的放射性核素示踪技术，是观察组织器官大体变化和肿瘤分子病理学改变的钮带，正从单克隆、多克隆抗体，受体迈向基因水平. 肿瘤的受体显象是利用放射性核素标记的配体与存在于肿瘤的特异性受体相结合，并使肿瘤显象，共诊断的特异性和敏感性较高，是肿瘤诊断的发展方向之一.
放射性核素成象，可将组织器官的结构和功能相结合，进行动态分析. 如：γ照相机，能对体内器官中的放射性核素分布进行一次成象和动态观察. 单光子发射型计算机断层仪(SPECT)，是将注入人体的放射性核素为放射源，运用电子计算机对信息进行加工处理，重建断层影象. 正电子发射型计算机断层扫描(PET)，应用11C，15O，13N和18F等放射性核素，进行肿瘤代谢显象、受体显象.
, http://www.100md.com
3.1 静态肝显象 肝脏kuppffers细胞吞噬放射性胶体后，又迅速从血液中被清除，均匀地分布在肝实质内. 在体内用γ照相机即可显示肝脏的轮廓、大小、放射性分布. 肝脏有病变时，肝实质细胞被破坏，kuppffers细胞失去吞噬胶体的功能，病变处出现放射性稀疏或缺损. 根据放射性核素在肝内异常分布影象，可判断原发性肝癌的数目、大小、解剖位置.
3.2 动态肝血池显象 可反映局部肝组织血液供应情况，有助于鉴别肝内占位性病变的性质，判断原发性肝癌血供特征.
3.3 定量测定肝血流量及肝动脉和门静脉成分 用于评价肝脏血流动力学改变，有助于选择治疗方案(因大多数肝细胞癌合并肝硬变、门脉高压). 给原位肝移植术后患者，判断移植肝脏血流动力学特征，有助于评估肝移植术后并发症的有无和严重程度.
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3.4 肝动脉灌注显象 肝动脉灌注闪烁显象主要应用于肝动脉灌注化疗时根据血流的分布评价导管的位置和指导导管的放置，判断有无腹部肝外分流(如到胃肠或脾)和肺分流，从而预测治疗的有效性，合并胃肠和全身毒性反应的可能性以及协助确定化疗药物的剂量.
3.5 肝断层显象，采用单光子发射计算机断层显象(SPECT)主要用于肝内占位性病变的探测，由于SPECT重建了三维图象，可分层显示脏器内的显象剂分布，消除了重叠在病灶前后的放射性干扰，对占位性病变的检出率不受深度的影响，故对较小占位性病变的检出率较常规肝显象有明显提高.
3.6 肝癌阳性显象 分化中等以上的肝细胞癌具有摄取放射性肝胆药物的能力，但不能像正常肝组织那样将其清除，所以在延迟显象时，以放射性热区作为肝癌的特征性表现. 小肝癌的定位和定性诊断、AFP阴性肝癌的定位和定性诊断.
, 百拇医药
3.7 肝受体显象 利用放射性核素标记的配体与相应的特异性相结合进行器官或组织显象，是近年来发展起来的核医学显象新技术. 初步的实验研究和临床应用表明，99mTc-DNA肝受体显象，使解剖分辨率较常规肝显象有明显提高，且对肝细胞功能的评价具有独特的临床价值.
3.8 肝肿瘤的放射性免疫显象 将放射性核素标记的抗肿瘤抗体作为阳性显象剂，引入人体后，可特异性地与肿瘤细胞相应抗原结合. 肿瘤部位放射性浓聚，用γ照相机或SPECT可以显示肿瘤及其转移灶的大小、部位和范围.
4 超声在原发性肝癌诊断、治疗中的应用
应选择高分辨力的灰阶实时超声诊断仪.
4.1 定位及定性诊断 超声常作为肝脏占位性病变的首选检查方法. 对于大肝癌，其价值与CT相近；对于小肝癌，检出的阳性率和分辨率不如肝动脉造影，偶可检出直径1cm左右的结节；直径小于3cm的肝癌，超声或CT结合AFP能提高诊断率. 对于少血供肝癌、左叶小肝癌(因有胃、胰动脉重叠)，定位诊断优于选择性肝动脉造影. 术中超声有助于微小病灶的准确定位和切除.
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4.2 显示肝癌与邻近血管的关系 超声可准确显示癌灶与邻近肝静脉、门静脉及其属支的关系，显示门静脉及其分支内有无癌栓. 有助于选择合理的治疗方案，如肝动脉搏结扎、肝动脉栓塞或灌注、手术切除等.
4.3 引导介入 选择专用穿剌探头，可在超声引导下行穿剌术获得细胞学和组织学诊断或病灶内注药治疗.
4.4 筛查高危人群 对肝癌高危人群，可选择超声定期观察，有利于肝癌的早发现、早诊断、早治疗.
5 超声诊断肝癌的局限
5.1 漏、误诊 ①病灶过小，如小于1cm的肝癌. ②解剖部位复杂，如位于胆囊、肝门部、靠近右肾上极、外生带蒂的肝癌等. ③组织结构特殊，如弥散型肝癌等回声肝癌. ④声路“死角”一指肝脏被肺或骨骼掩盖的区域. 如肝右叶前、后上段邻近膈顶的区域，左外叶外侧角区，沿肝脏表面的肋骨下区等易漏诊. 改变体位、呼吸运动等有助于提高病灶的检出率. ⑤仪器因素或操作者经验不足易致漏、误诊.
5.2 信息量相对较少 为临床医生提供的“可视性”少，不利于回顾性分析及比较治疗前后病灶的变化., 百拇医药(周翔平 陈卫霞)