原发性肝癌的手术治疗
Subject headings liver neoplasms/surgery; postoperative comptications; liver neoplasms/mortality; tomography scanners, X-RAY computed; hepatectomy; liver transplantation
主题词 肝肿瘤/外科学；手术后并发症；肝肿瘤/死亡率；体层摄影扫描仪，X线计算机；肝切除术；肝移植
严律南. 原发性肝癌的手术治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：442
1 临床资料
1990-01/1998-12经手术治疗原发性肝癌1038例，其中前期组(1990-01/1996-12)731例，手术切除312例(42.7%)，非切除手术419例，后期组(1997-01/1998-12)307例，手术切除217例(70.7%)，非切除手术90例. 小肝癌(直径≤5cm)前期组占7.1%，后期组19.9%；前期组肝癌切除术后1mo内病死率2.2%，并发症发生率23.7%，术后1，3，5a生存率73.1%，54.2%及34.0%，后期组肝癌切除术后1mo病死率0.74%，并发症发生率22.1%，术后1，3，5a生存率为91.1%，63.8%及40.2%. 本组共行：①第Ⅶ，Ⅷ肝段切除52例，②肝尾叶全切除12例，③累及下腔静脉肝癌的切除18例(含体外转流下全肝血流阻断3例)，④同期肝叶切除并脾切除门奇断流5例，⑤肝癌复发再切除21例，⑥门静脉癌栓切除15例，⑦胆管癌栓切除14例，⑧原位肝移植1例.
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2 小肝癌的比例明显增加
后期组与前期组相比，直径≤5cm肝癌由7.1%上升至19.9%，≤3cm者由2.6%升至12.7%. 我们体会对高危患者(40岁以上男性，患肝硬变或慢肝者)每3mo～6mo进行一次常规AFP及B超检查，确可发现许多小肝癌病例. 采用先进的螺旋CT，强化后双期扫描，提高影象学诊断水平等均有助于查找到小肝癌，甚至≤1cm的肝癌.
3 切除率明显增加
本组资料显示我院近2a切除率由原来的42.7% 上升至70.7%，其原因：①小肝癌比例增加；②影象学的进步能准确显示肿瘤的大小、部位与血管关系及生物学特性，因而外科医师术前可准确评价肿瘤的可切除性；③术前采氧化还原耐受指数(RTI)能较可靠地评价残肝的储备功能，从而决定是否能对较大肝癌进行切除手术[1]；④手术技术的改进及新技术的开展使原来认为不能切除的肝癌变为可切除.
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4 肝癌治疗模式趋向于规范化
①认识到无论是小肝癌或大肝癌，均应强调外科手术切除为主的综合疗法才是延长生存期的有效措施. 因此对巨大肝癌即使浸及门静脉或腔静脉但包膜尚完整者仍尽量根治或姑息性切除. 本组后期肿瘤直径10cm～15cm者切除率达70.7%(41/58)，>15cm者为27.5%(19/69)，本组合并门静脉癌栓切除15例，胆管癌栓切除14例，累及下腔静脉或主肝静脉者切除18例，其中3例通过Biopump体外转流下行肝叶切除并下腔静脉修补[2]，1例尾叶肿瘤直径6cm，但包绕门静脉并侵及肝中、肝右静脉及下腔静脉者作了全肝切除及原位肝脏移植. ②行肝叶切除术后常规置门静脉皮下灌注泵行术后经泵化疗. 我们考虑到肝癌的转移以门静脉为主，术后门静脉化疗对防治转移有利，而保留肝动脉备术后肝内复发转移时进行经皮穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE)，后者可反复进行，且迄今为止是公认最有效的非手术治疗措施. ③对手术中才证实不能切除的肝癌进行肝动脉明胶微球或32P玻璃微球栓塞，我院采用深低温冷冻治疗亦取得满意效果，近年已很少单纯采用肝动脉结扎或肝动脉置泵术. ④术前通过CT评价，已无法行肝叶切除者尽可能不作探查手术，而采用TACE或32P玻璃微球经Seldinger法进行肝动脉栓塞. ⑤术中切除肿瘤标本后常规作化疗药物敏感试验用以指导术后化疗. ⑥对合并肝硬变脾大脾亢者，为了保证术后化疗，在肝储备功能好，可以代偿的情况下于一次手术中同时行肝叶切除及脾切除门奇断流术(本组5例)，若估计肝功不能代偿者则先行脾动脉栓塞待2wk后血小板上升，再行肝叶切除(本组3例).
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5 新技术的开展
①采用我院创造的简便安全的半肝血流阻断法[3]行半肝以内的肝切除术，特别对SⅦ、SⅧ段肝癌及位于肝中心或紧贴第二三肝门的小肝癌，半肝血流阻断法可保证有充分的时间(本组最长阻断63min)，在无血的情况下仔细解剖，切除肿瘤，而不影响术后残肝功能. ②在肝上、肝下下腔静脉及肝门处预置血管阻断带，当肝叶切除损伤或需切除部分下腔静脉壁时，再行全肝血流阻断下的无血肝切除，可缩短全肝缺血时间，同时安全地进行下腔静脉切除或修补(本组15例). ③术中估计需要阻断全肝血流30min以上者，无论有无肝硬变背景，宜使用生物泵(Biopump)行体静脉转流下的肝叶切除术. 由于全肝血流阻断可导致回心血量骤减1/2以上，同时造成下半身器官组织特别肾脏的严重瘀血，因此若肿瘤侵及下腔静脉，术中估计需要阻断全肝血流在30min以上者，宜采用生物泵行体外静脉转流下行肝叶切除(本组3例). ④对合并门静脉主干癌栓者，行肝叶切除后，阻断门静脉主干，经肝断面门静脉左或右Ⅰ级分支断端清除门静脉主干中癌栓，然后开放门脉主干，利用血流冲击残余癌栓后，连续缝闭断端(本组9例)，若肝脏肿瘤已无法切除，可阻断门静脉后，直接纵行切开门静脉主干，取出癌栓，冲洗后连续缝合门静脉切口，以利降低门静脉压力并有利于术后肝动脉栓塞化疗(本组6例). ⑤原位肝脏移植术，本组对1例肿瘤位于尾叶已包绕门静脉，浸润肝中、肝右静脉及下腔静脉，因而无法切除的直径6cm的肝癌进行了原位肝移植手术，术后已健康生活5mo[4].
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6 参考文献
1 严律南，孟宪钦，吴言涛. 氧化还原耐受试验对评价肝癌患者肝脏储备功能的价值. 中华医学杂志，1993；73：175-176
2 严律南，卢实春，陈晓理. 体外静脉转流下的肝叶及肾上腺肿瘤切除术. 中国现代普通外科进展，1999；2：57-59
3 严律南，李晓武，刘占培. 半肝血流阻断下肝脏能量代谢变化的研究. 中华外科杂志，1995；33：576-578
4 严律南，金立人，李波. 同种原位肝移植治疗不能切除的肝尾叶肝癌. 肝胆外科杂志，1999；7：276-278, http://www.100md.com(严律南)
主题词 肝肿瘤/外科学；手术后并发症；肝肿瘤/死亡率；体层摄影扫描仪，X线计算机；肝切除术；肝移植
严律南. 原发性肝癌的手术治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：442
1 临床资料
1990-01/1998-12经手术治疗原发性肝癌1038例，其中前期组(1990-01/1996-12)731例，手术切除312例(42.7%)，非切除手术419例，后期组(1997-01/1998-12)307例，手术切除217例(70.7%)，非切除手术90例. 小肝癌(直径≤5cm)前期组占7.1%，后期组19.9%；前期组肝癌切除术后1mo内病死率2.2%，并发症发生率23.7%，术后1，3，5a生存率73.1%，54.2%及34.0%，后期组肝癌切除术后1mo病死率0.74%，并发症发生率22.1%，术后1，3，5a生存率为91.1%，63.8%及40.2%. 本组共行：①第Ⅶ，Ⅷ肝段切除52例，②肝尾叶全切除12例，③累及下腔静脉肝癌的切除18例(含体外转流下全肝血流阻断3例)，④同期肝叶切除并脾切除门奇断流5例，⑤肝癌复发再切除21例，⑥门静脉癌栓切除15例，⑦胆管癌栓切除14例，⑧原位肝移植1例.
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2 小肝癌的比例明显增加
后期组与前期组相比，直径≤5cm肝癌由7.1%上升至19.9%，≤3cm者由2.6%升至12.7%. 我们体会对高危患者(40岁以上男性，患肝硬变或慢肝者)每3mo～6mo进行一次常规AFP及B超检查，确可发现许多小肝癌病例. 采用先进的螺旋CT，强化后双期扫描，提高影象学诊断水平等均有助于查找到小肝癌，甚至≤1cm的肝癌.
3 切除率明显增加
本组资料显示我院近2a切除率由原来的42.7% 上升至70.7%，其原因：①小肝癌比例增加；②影象学的进步能准确显示肿瘤的大小、部位与血管关系及生物学特性，因而外科医师术前可准确评价肿瘤的可切除性；③术前采氧化还原耐受指数(RTI)能较可靠地评价残肝的储备功能，从而决定是否能对较大肝癌进行切除手术[1]；④手术技术的改进及新技术的开展使原来认为不能切除的肝癌变为可切除.
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4 肝癌治疗模式趋向于规范化
①认识到无论是小肝癌或大肝癌，均应强调外科手术切除为主的综合疗法才是延长生存期的有效措施. 因此对巨大肝癌即使浸及门静脉或腔静脉但包膜尚完整者仍尽量根治或姑息性切除. 本组后期肿瘤直径10cm～15cm者切除率达70.7%(41/58)，>15cm者为27.5%(19/69)，本组合并门静脉癌栓切除15例，胆管癌栓切除14例，累及下腔静脉或主肝静脉者切除18例，其中3例通过Biopump体外转流下行肝叶切除并下腔静脉修补[2]，1例尾叶肿瘤直径6cm，但包绕门静脉并侵及肝中、肝右静脉及下腔静脉者作了全肝切除及原位肝脏移植. ②行肝叶切除术后常规置门静脉皮下灌注泵行术后经泵化疗. 我们考虑到肝癌的转移以门静脉为主，术后门静脉化疗对防治转移有利，而保留肝动脉备术后肝内复发转移时进行经皮穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE)，后者可反复进行，且迄今为止是公认最有效的非手术治疗措施. ③对手术中才证实不能切除的肝癌进行肝动脉明胶微球或32P玻璃微球栓塞，我院采用深低温冷冻治疗亦取得满意效果，近年已很少单纯采用肝动脉结扎或肝动脉置泵术. ④术前通过CT评价，已无法行肝叶切除者尽可能不作探查手术，而采用TACE或32P玻璃微球经Seldinger法进行肝动脉栓塞. ⑤术中切除肿瘤标本后常规作化疗药物敏感试验用以指导术后化疗. ⑥对合并肝硬变脾大脾亢者，为了保证术后化疗，在肝储备功能好，可以代偿的情况下于一次手术中同时行肝叶切除及脾切除门奇断流术(本组5例)，若估计肝功不能代偿者则先行脾动脉栓塞待2wk后血小板上升，再行肝叶切除(本组3例).
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5 新技术的开展
①采用我院创造的简便安全的半肝血流阻断法[3]行半肝以内的肝切除术，特别对SⅦ、SⅧ段肝癌及位于肝中心或紧贴第二三肝门的小肝癌，半肝血流阻断法可保证有充分的时间(本组最长阻断63min)，在无血的情况下仔细解剖，切除肿瘤，而不影响术后残肝功能. ②在肝上、肝下下腔静脉及肝门处预置血管阻断带，当肝叶切除损伤或需切除部分下腔静脉壁时，再行全肝血流阻断下的无血肝切除，可缩短全肝缺血时间，同时安全地进行下腔静脉切除或修补(本组15例). ③术中估计需要阻断全肝血流30min以上者，无论有无肝硬变背景，宜使用生物泵(Biopump)行体静脉转流下的肝叶切除术. 由于全肝血流阻断可导致回心血量骤减1/2以上，同时造成下半身器官组织特别肾脏的严重瘀血，因此若肿瘤侵及下腔静脉，术中估计需要阻断全肝血流在30min以上者，宜采用生物泵行体外静脉转流下行肝叶切除(本组3例). ④对合并门静脉主干癌栓者，行肝叶切除后，阻断门静脉主干，经肝断面门静脉左或右Ⅰ级分支断端清除门静脉主干中癌栓，然后开放门脉主干，利用血流冲击残余癌栓后，连续缝闭断端(本组9例)，若肝脏肿瘤已无法切除，可阻断门静脉后，直接纵行切开门静脉主干，取出癌栓，冲洗后连续缝合门静脉切口，以利降低门静脉压力并有利于术后肝动脉栓塞化疗(本组6例). ⑤原位肝脏移植术，本组对1例肿瘤位于尾叶已包绕门静脉，浸润肝中、肝右静脉及下腔静脉，因而无法切除的直径6cm的肝癌进行了原位肝移植手术，术后已健康生活5mo[4].
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6 参考文献
1 严律南，孟宪钦，吴言涛. 氧化还原耐受试验对评价肝癌患者肝脏储备功能的价值. 中华医学杂志，1993；73：175-176
2 严律南，卢实春，陈晓理. 体外静脉转流下的肝叶及肾上腺肿瘤切除术. 中国现代普通外科进展，1999；2：57-59
3 严律南，李晓武，刘占培. 半肝血流阻断下肝脏能量代谢变化的研究. 中华外科杂志，1995；33：576-578
4 严律南，金立人，李波. 同种原位肝移植治疗不能切除的肝尾叶肝癌. 肝胆外科杂志，1999；7：276-278, http://www.100md.com(严律南)