胃镜申请单及报告单的写作
湖南医科大学第五临床学院消化内科 湖南省益阳市 413000
项目负责人 肖慧芳湖南医科大学第五临床学院消化内科 湖南省益阳市 413000
Tel. +86-737-4201453(O)，4234856(H)
收稿日期 1999-07-11 接收日期 1999-09-28
Subject headings gastroscopy; stomach diseases/diagnosis
主题词 胃镜检查；胃疾病/诊断
, 百拇医药
肖慧芳,李宪科. 胃镜申请单及报告单的写作. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：571
内镜检查是诊断和治疗上消化道疾病的重要手段之一. 内镜申请单为内镜操作者提供诊断线索，而内镜报告单是协助临床医师及时作出疾病的诊断，从而，确定治疗方案，提高临床工作技能. 此外，内镜申请单及报告单也是总结经验和科研工作的重要资料. 因此认真准确地填写是非常重要的.
1 内镜申请单的写作
1.1 一般资料 包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、住院和门诊病历号、工作单位、申请科室等，年龄应实足填写，不能以“成”代替，因许多疾病有其好发年龄，如年龄较大应测量血压，了解心脏状况，以免插镜时出现意外. 职业要写详细，因其可能与某些消化道疾病的发生有关，如司机易患消化性溃疡等.
, 百拇医药
1.2 临床表现 主要症状、体征的书写要重点突出将与病情有关的阳性发现及重要阴性资料，呈摘要形式填写，内容力求简明扼要、确切，基本能反映内镜检查的目的，如消化性溃疡患者，有慢性腹痛史，有周期性、节律性. 幽门梗阻表现有呕吐、腹胀，并呕吐隔宿食物. 体征主要包括心、肺、腹部体征，严重心肺功能不全，极度衰竭者不能行内镜检查；胃癌患者可在上腹部扪及包块，幽门梗阻可见胃形及胃蠕动波，有振水音等，检查前先插胃管抽吸干净，以便于内镜观察.
1.3 辅助检查 重点记录Hb, BT, CT, ECG及大便隐血等. 如ECG明显异常，Hb低于50g/L，均属禁忌证.
1.4 临床诊断 在申请单上，还应有临床诊断和申请检查的目的及要求，以便检查时满足临床需要.
1.5 医师签名 申请单必须由有处方权医师填写，签名应正规，字迹要清楚，遇有情况以便及时与临床医师联系. 最后还需注明年、月、日. 急诊检查时标明时、分.
, 百拇医药
2 内镜报告单的写作
2.1 一般资料 包括姓名、性别、年龄、编号、内镜类别(纤维或电子内镜)及其型号.
2.2 食管是内镜检查必经之路，填写报告单时，食管粘膜是否正常，有无食管静脉曲张，食管狭窄等都应书写清楚. 特别是湖南洞庭湖血吸虫疫区，其发病率较高，更应认真仔细.
2.3 内镜是以退镜观察为主，其观察顺序是：十二指肠(降部、上角、球部)幽门、胃窦部、胃角、胃体，贲门、食管等. 因此，在书写报告单时一般应按观察顺序描述.
2.4 胃内部分描述
2.4.1 幽门及胃窦部 幽门正常为圆形，开关功能良好，如幽门变形，可能有球部溃疡存在；胃窦部尤其是胃窦小弯侧是胃癌的好发区域，注意有无溃疡、糜烂、僵直变形等病变，若发现胃癌病灶应仔细观察，幽门管开放是否正常、对称，但一般早期胃癌极少累及幽门管.
, 百拇医药
2.4.2 胃角切述 胃角侧面象是否为拱桥样，胃角及其附近两侧是早期胃癌最常见的部位，必须重点观察，详尽填写.
2.4.3 胃体 胃体腔范围较大，大弯侧粘膜皱壁呈脑回状，胃体在正常情况下可见到血管，不要误认是病变，部分病例病变位于胃体上部大弯侧偏后壁或小弯侧偏后壁，退镜时注意左右转动，通常可被发现.
2.4.4 贲门及胃底 贲门及胃底需全面观察，贲门开关功能是否正常，有无贲门失弛缓征，胃底有无食管静脉曲张，这些都应在报告中记载.
2.4.5 胃内各部粘膜色泽，有无出血点，有无溃疡，如发现溃疡应描述溃疡的大小、所在部位、深浅、表面有无白苔、有无活动性出血及溃疡的分期等.
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2.4.6 活检部位及块数 凡取活检者务必写明取样部位和组织块数，为病理科医师诊断时提供依据.
2.4.7 镜检诊断 包括定位，定性诊断，当诊断困难时一定要结合病史、临床症状、体征及有关辅助检查，方能做出正确诊断，切忌乱下结论，延误诊治.
2.4.8 建议 根据所观察情况，可向临床医师提出合理建议，如溃疡较大、较深、病变发生在胃窦小弯侧，可建议手术治疗，也可以建议治疗一段时间后复查.
2.4.9 医师签名 应清楚、正规，以表明对诊断负责.
2.4.10 日期 时间在报告单末尾，准确书写检查日期也是必不可少的., http://www.100md.com(肖慧芳 李宪科)
项目负责人 肖慧芳湖南医科大学第五临床学院消化内科 湖南省益阳市 413000
Tel. +86-737-4201453(O)，4234856(H)
收稿日期 1999-07-11 接收日期 1999-09-28
Subject headings gastroscopy; stomach diseases/diagnosis
主题词 胃镜检查；胃疾病/诊断
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肖慧芳,李宪科. 胃镜申请单及报告单的写作. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：571
内镜检查是诊断和治疗上消化道疾病的重要手段之一. 内镜申请单为内镜操作者提供诊断线索，而内镜报告单是协助临床医师及时作出疾病的诊断，从而，确定治疗方案，提高临床工作技能. 此外，内镜申请单及报告单也是总结经验和科研工作的重要资料. 因此认真准确地填写是非常重要的.
1 内镜申请单的写作
1.1 一般资料 包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、住院和门诊病历号、工作单位、申请科室等，年龄应实足填写，不能以“成”代替，因许多疾病有其好发年龄，如年龄较大应测量血压，了解心脏状况，以免插镜时出现意外. 职业要写详细，因其可能与某些消化道疾病的发生有关，如司机易患消化性溃疡等.
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1.2 临床表现 主要症状、体征的书写要重点突出将与病情有关的阳性发现及重要阴性资料，呈摘要形式填写，内容力求简明扼要、确切，基本能反映内镜检查的目的，如消化性溃疡患者，有慢性腹痛史，有周期性、节律性. 幽门梗阻表现有呕吐、腹胀，并呕吐隔宿食物. 体征主要包括心、肺、腹部体征，严重心肺功能不全，极度衰竭者不能行内镜检查；胃癌患者可在上腹部扪及包块，幽门梗阻可见胃形及胃蠕动波，有振水音等，检查前先插胃管抽吸干净，以便于内镜观察.
1.3 辅助检查 重点记录Hb, BT, CT, ECG及大便隐血等. 如ECG明显异常，Hb低于50g/L，均属禁忌证.
1.4 临床诊断 在申请单上，还应有临床诊断和申请检查的目的及要求，以便检查时满足临床需要.
1.5 医师签名 申请单必须由有处方权医师填写，签名应正规，字迹要清楚，遇有情况以便及时与临床医师联系. 最后还需注明年、月、日. 急诊检查时标明时、分.
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2 内镜报告单的写作
2.1 一般资料 包括姓名、性别、年龄、编号、内镜类别(纤维或电子内镜)及其型号.
2.2 食管是内镜检查必经之路，填写报告单时，食管粘膜是否正常，有无食管静脉曲张，食管狭窄等都应书写清楚. 特别是湖南洞庭湖血吸虫疫区，其发病率较高，更应认真仔细.
2.3 内镜是以退镜观察为主，其观察顺序是：十二指肠(降部、上角、球部)幽门、胃窦部、胃角、胃体，贲门、食管等. 因此，在书写报告单时一般应按观察顺序描述.
2.4 胃内部分描述
2.4.1 幽门及胃窦部 幽门正常为圆形，开关功能良好，如幽门变形，可能有球部溃疡存在；胃窦部尤其是胃窦小弯侧是胃癌的好发区域，注意有无溃疡、糜烂、僵直变形等病变，若发现胃癌病灶应仔细观察，幽门管开放是否正常、对称，但一般早期胃癌极少累及幽门管.
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2.4.2 胃角切述 胃角侧面象是否为拱桥样，胃角及其附近两侧是早期胃癌最常见的部位，必须重点观察，详尽填写.
2.4.3 胃体 胃体腔范围较大，大弯侧粘膜皱壁呈脑回状，胃体在正常情况下可见到血管，不要误认是病变，部分病例病变位于胃体上部大弯侧偏后壁或小弯侧偏后壁，退镜时注意左右转动，通常可被发现.
2.4.4 贲门及胃底 贲门及胃底需全面观察，贲门开关功能是否正常，有无贲门失弛缓征，胃底有无食管静脉曲张，这些都应在报告中记载.
2.4.5 胃内各部粘膜色泽，有无出血点，有无溃疡，如发现溃疡应描述溃疡的大小、所在部位、深浅、表面有无白苔、有无活动性出血及溃疡的分期等.
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2.4.6 活检部位及块数 凡取活检者务必写明取样部位和组织块数，为病理科医师诊断时提供依据.
2.4.7 镜检诊断 包括定位，定性诊断，当诊断困难时一定要结合病史、临床症状、体征及有关辅助检查，方能做出正确诊断，切忌乱下结论，延误诊治.
2.4.8 建议 根据所观察情况，可向临床医师提出合理建议，如溃疡较大、较深、病变发生在胃窦小弯侧，可建议手术治疗，也可以建议治疗一段时间后复查.
2.4.9 医师签名 应清楚、正规，以表明对诊断负责.
2.4.10 日期 时间在报告单末尾，准确书写检查日期也是必不可少的., http://www.100md.com(肖慧芳 李宪科)