评价疗效结果的几个新指标
广东省医学情报研究所《实用医学杂志》编辑部 广东省广州市 510180
项目负责人 李强广东省医学情报研究所《实用医学杂志》编辑部 广东省广州市 510180
收稿日期 2000-01-25 接收日期 2000-03-02
Subject headings treatment outcome; statistics, medical; confidence intervals; evaluation
主题词 治疗结果；统计学，医学；可信限；评价
, http://www.100md.com 李强. 评价疗效结果的几个新指标. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：702-703
摘要 临床科研方法是近年国内外迅速兴起的一门新学科. 对一项临床疗效研究成果，不能仅考虑其统计学意义，更应注重其临床意义. 本文主要介绍目前医学期刊，特别是国外医学期刊常用的几个评价临床疗效的指标，如95%可信限(95%CI)、相对危险度(relative risk, RR)、相对危险度减少(relative risk reduction, RRR)、绝对危险度减少(absolute risk reduction, ARR)、需要治疗的人数(number needed to treat， NNT)等，以引导广大临床医师更好阅读和理解医学文献.
对于临床疗效研究的结果评价主要从统计学意义和临床意义两方面来考虑. 统计学评价主要是我们平时在医学期刊论文中经常见到的各种显著性检验及相关分析，显著性检验水平以P值表示，这是临床医师在写论文时最常用的统计学处理. 对论文进行统计学分析时，还有一项非常重要的指标常常被研究者忽略，那就是评价统计学结果真实性的可信限(confidence interval, CI). 对临床疗效研究结果进行临床意义评价的指标主要有相对危险度减少、绝对危险度减少和需要治疗的人数等[1]. 目前，国内临床医师在做临床疗效研究时，对结果的评价常使用显著性检验，很少使用CI、绝对危险度减少、相对危险度减少等指标. 在近几年的英文医学期刊中，这些指标却经常出现[2].
, 百拇医药
1 95%可信限(95%CI)
开展临床疗效研究是通过选择一部分患者而不是全部病例总体进行研究的，这些被选择加入进行研究的患者就是我们所说的样本. 通过研究样本，我们可以得到一个反映疗效的值，如病死率、治愈率及各种均数等. 这个具体的值并不能完全代表总体病例的客观真实疗效，只是一个点上的对总体的估计值. 总体真正的疗效值应该是在估计值附近. 根据样本的点估计值，我们可以通过统计学公式计算出来一区间，总体的真正效果有95%的可能位于这一区间内. 这个区间就是95%CI. 通常95%CI范围越小，结果越可信，越有意义.
总体均数95%CI的计算公式：
X-1.96SE～X+1.96SE SE=s / (根号n)
其中，n为样本量，SE为标准误，s为标准差.
, http://www.100md.com
总体率的95%CI的计算公式：P-1.96SP～P+1.96SP SP=[根号P(1-P) / n]
其中，n为样本量，P为样本率，SP为样本率的标准误.对95%CI的计算一般计算机统计软件均能迅速作出计算. 95%CI比P值更有用. 因为P值只能告诉我们有关能否在α=0.05的水平上接受无效假设，而95%CI则能告诉我们有关治疗结果的论证强度. 如医师甲用某药治疗高血压患者5例，结果5例全部治愈，治愈率为100%，95%CI为47.8%～100%，即此药对高血压患者的真正治愈率可能只有47.8%；同样，如果医师乙也用同样的方法治疗相同的高血压患者50例，也是全部治愈，治愈率也是100%，其95%CI为93.6%～100%. 显然医师乙的结果要比医师甲的结果更有说服力.
2 临床意义的评价指标
, 百拇医药
临床疗效研究的结果可以总结为表1.
表1 疗效评价结果
2.1 危险度(risk) 指结局事件的发生概率.
某结局事件的危险度=
发生该事件的人数 / 发生该事件的人数+未发生该事件的人数
, http://www.100md.com
在表1中，治疗组结局事件的危险度=a / a+b
对照组结局事件的危险度=c / c+d
2.2 比数(odds) 结局事件的发生概率与不发生概率之比.
某事件的比数=发生该事件的人数 / 未发生该事件的人数 在表1中，治疗组结局事件的比数=a / b
对照组结局事件的比数=c / d
危险度与比数的关系为，危险度=比数 / 1+比数
2.3 相对危险度(relative risk, RR) 也叫危险比(risk ratio, RR)，是治疗组某结局事件的发生概率与对照组该结局事件的发生概率的比.RR=a / a+b：c / c+d
, http://www.100md.com
如果结局事件是不良事件、恶性事件(如病死、致残等)，且RR<1，则说明治疗能使不良事件的发生概率降低. 如果RR>1，则说明治疗不但没降低不良事件的发生，反而增加了不良事件的发生.
如果结局事件是良性事件(如治愈)，且RR>1，则说明治疗使良性结局的发生增加. 如果RR<1，则说明治疗不但无效，反而对结果有害，使良性结局发生率降低，影响疗效.
2.4 相对危险度减少(relative risk reduction, RRR) 指与对照组相比，治疗组结局事件发生减少的百分比，此值表示治疗组经治疗后，有关结局事件发生的RR值下降的水平.RRR=1-RR如果结局事件是不良事件、恶性事件，则通常RRR在25%～50%或更大时才有临床意义，说明治疗组经治疗后其不良事件的发生可降低25%～50%或更多.如果结局事件是良性事件，则通常RRR在-50%～-25%或更小时才有临床意义，说明治疗组经治疗后良性结局的发生率可增加25%～50%或更大.
, 百拇医药
2.5 绝对危险度减少(absolute risk reduction, ARR) 也叫危险差(risk difference)，是指治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值，即治疗组与对照结局事件危险度的绝对差值. 此值越大，临床意义也就越大.
2.6 需要治疗的人数(number needed to treat, NNT) 即为了挽救一个患者免于发生严重的不良结局事件，需要治疗具有发生此类危险性患者的总人数.
NNT=1 / ARR
NNT对评价治疗措施的经济价值有重要意义，NNT越小，说明治疗对患者越有利.
在已知两组某一治疗结局的发生率时，也可直接计算ARR，RRR，RR. 如接受新疗法的治疗组病死率为15%(Y)，对照组为20%(X)，则ARR=0.2-0.15=0.05，RR=Y/X=0.15/0.20=0.75，RRR=1-RR=0.25.
, 百拇医药
在上述评价临床意义的7项指标中，以RRR，ARR，NNT目前在国外医学期刊上最为流行使用[3]，其中又以RRR最为常用. 对以上7项指标，同样应计算其95%CI. 如在某一RCT试验中，治疗组和对照组各100例，对照组20例死亡，治疗组15例死亡，RR=0.75，RRR=0.25，但RRR值的95%CI为-38%～59%，即患者接受治疗后可能病死率比对照组还高38%，也可能比对照组低59%. 这样看来，该试验结果并不能提示哪种疗法好. 但如果每组都有100例患者，两组病死率不变，RRR仍为25%，其95%CI则变为9%～41%. 这时可推断患者接受治疗后，其病死的可能性有95%的可能性可降低9%～41%. 显然，后一种结果的临床意义大于前者.
因上述评价指标目前在国内医学期刊上还极少出现，大多数临床医师对此还不是很了解，下面再结合一个具体的例子，进行解释说明.
近年来，为研究卡托普利(captopril)对AMI患者早期病死率和并发症的影响，我国开展了一项大规模的全国多中心临床试验，即著名的CCS(Chinese cardiac study, CCS)试验. 本试验纳入的研究对象多达14962例，其中试验组7468例，对照组7494例. 两组均接受基础治疗，试验组加用captopril，对照组加用安慰剂，期望captopril能降低AMI患者早期病死率和并发症的发生率.
, 百拇医药
试验4wk结果显示，治疗组病死率为9.1%，对照组为9.7%.
ARR=9.7%-9.1%=0.006(注：此值太小，说明两组4wk病死率仅相差0.6%).
RRR=1-9.1% / 9.7%=6.2%(注：此值太小，说明治疗组治疗后，与对照组相比，4wk病死率只能降低6.2%，而通常的评定标准是RRR在25%～50%或更大时才有临床意义).
NNT=167例. 即治疗组为挽救一名死亡病例，需要治疗167例AMI患者.
由此得出结论，captopril不能降低AMI患者早期病死率.
3 参考文献
, 百拇医药
1 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA. Evidence based medicine: what it is and what it isn＇t. Br J Med, 1996;312:71-73
2 Hart JT. What evidence do we need for evidence based medicine. J Epidemiol Communi Health, 1997;51:623-629
3 Sackett DL. Evidence-based medicine. Spine, 1998;10:1085-1088, http://www.100md.com(李 强)
项目负责人 李强广东省医学情报研究所《实用医学杂志》编辑部 广东省广州市 510180
收稿日期 2000-01-25 接收日期 2000-03-02
Subject headings treatment outcome; statistics, medical; confidence intervals; evaluation
主题词 治疗结果；统计学，医学；可信限；评价
, http://www.100md.com 李强. 评价疗效结果的几个新指标. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：702-703
摘要 临床科研方法是近年国内外迅速兴起的一门新学科. 对一项临床疗效研究成果，不能仅考虑其统计学意义，更应注重其临床意义. 本文主要介绍目前医学期刊，特别是国外医学期刊常用的几个评价临床疗效的指标，如95%可信限(95%CI)、相对危险度(relative risk, RR)、相对危险度减少(relative risk reduction, RRR)、绝对危险度减少(absolute risk reduction, ARR)、需要治疗的人数(number needed to treat， NNT)等，以引导广大临床医师更好阅读和理解医学文献.
对于临床疗效研究的结果评价主要从统计学意义和临床意义两方面来考虑. 统计学评价主要是我们平时在医学期刊论文中经常见到的各种显著性检验及相关分析，显著性检验水平以P值表示，这是临床医师在写论文时最常用的统计学处理. 对论文进行统计学分析时，还有一项非常重要的指标常常被研究者忽略，那就是评价统计学结果真实性的可信限(confidence interval, CI). 对临床疗效研究结果进行临床意义评价的指标主要有相对危险度减少、绝对危险度减少和需要治疗的人数等[1]. 目前，国内临床医师在做临床疗效研究时，对结果的评价常使用显著性检验，很少使用CI、绝对危险度减少、相对危险度减少等指标. 在近几年的英文医学期刊中，这些指标却经常出现[2].
, 百拇医药
1 95%可信限(95%CI)
开展临床疗效研究是通过选择一部分患者而不是全部病例总体进行研究的，这些被选择加入进行研究的患者就是我们所说的样本. 通过研究样本，我们可以得到一个反映疗效的值，如病死率、治愈率及各种均数等. 这个具体的值并不能完全代表总体病例的客观真实疗效，只是一个点上的对总体的估计值. 总体真正的疗效值应该是在估计值附近. 根据样本的点估计值，我们可以通过统计学公式计算出来一区间，总体的真正效果有95%的可能位于这一区间内. 这个区间就是95%CI. 通常95%CI范围越小，结果越可信，越有意义.
总体均数95%CI的计算公式：
X-1.96SE～X+1.96SE SE=s / (根号n)
其中，n为样本量，SE为标准误，s为标准差.
, http://www.100md.com
总体率的95%CI的计算公式：P-1.96SP～P+1.96SP SP=[根号P(1-P) / n]
其中，n为样本量，P为样本率，SP为样本率的标准误.对95%CI的计算一般计算机统计软件均能迅速作出计算. 95%CI比P值更有用. 因为P值只能告诉我们有关能否在α=0.05的水平上接受无效假设，而95%CI则能告诉我们有关治疗结果的论证强度. 如医师甲用某药治疗高血压患者5例，结果5例全部治愈，治愈率为100%，95%CI为47.8%～100%，即此药对高血压患者的真正治愈率可能只有47.8%；同样，如果医师乙也用同样的方法治疗相同的高血压患者50例，也是全部治愈，治愈率也是100%，其95%CI为93.6%～100%. 显然医师乙的结果要比医师甲的结果更有说服力.
2 临床意义的评价指标
, 百拇医药
临床疗效研究的结果可以总结为表1.
表1 疗效评价结果
| 某结局事件的发生 | ||
| 是 | 否 | |
| 治疗组 | a | b |
| 对照组 | c | d |
2.1 危险度(risk) 指结局事件的发生概率.
某结局事件的危险度=
发生该事件的人数 / 发生该事件的人数+未发生该事件的人数
, http://www.100md.com
在表1中，治疗组结局事件的危险度=a / a+b
对照组结局事件的危险度=c / c+d
2.2 比数(odds) 结局事件的发生概率与不发生概率之比.
某事件的比数=发生该事件的人数 / 未发生该事件的人数 在表1中，治疗组结局事件的比数=a / b
对照组结局事件的比数=c / d
危险度与比数的关系为，危险度=比数 / 1+比数
2.3 相对危险度(relative risk, RR) 也叫危险比(risk ratio, RR)，是治疗组某结局事件的发生概率与对照组该结局事件的发生概率的比.RR=a / a+b：c / c+d
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如果结局事件是不良事件、恶性事件(如病死、致残等)，且RR<1，则说明治疗能使不良事件的发生概率降低. 如果RR>1，则说明治疗不但没降低不良事件的发生，反而增加了不良事件的发生.
如果结局事件是良性事件(如治愈)，且RR>1，则说明治疗使良性结局的发生增加. 如果RR<1，则说明治疗不但无效，反而对结果有害，使良性结局发生率降低，影响疗效.
2.4 相对危险度减少(relative risk reduction, RRR) 指与对照组相比，治疗组结局事件发生减少的百分比，此值表示治疗组经治疗后，有关结局事件发生的RR值下降的水平.RRR=1-RR如果结局事件是不良事件、恶性事件，则通常RRR在25%～50%或更大时才有临床意义，说明治疗组经治疗后其不良事件的发生可降低25%～50%或更多.如果结局事件是良性事件，则通常RRR在-50%～-25%或更小时才有临床意义，说明治疗组经治疗后良性结局的发生率可增加25%～50%或更大.
, 百拇医药
2.5 绝对危险度减少(absolute risk reduction, ARR) 也叫危险差(risk difference)，是指治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值，即治疗组与对照结局事件危险度的绝对差值. 此值越大，临床意义也就越大.
2.6 需要治疗的人数(number needed to treat, NNT) 即为了挽救一个患者免于发生严重的不良结局事件，需要治疗具有发生此类危险性患者的总人数.
NNT=1 / ARR
NNT对评价治疗措施的经济价值有重要意义，NNT越小，说明治疗对患者越有利.
在已知两组某一治疗结局的发生率时，也可直接计算ARR，RRR，RR. 如接受新疗法的治疗组病死率为15%(Y)，对照组为20%(X)，则ARR=0.2-0.15=0.05，RR=Y/X=0.15/0.20=0.75，RRR=1-RR=0.25.
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在上述评价临床意义的7项指标中，以RRR，ARR，NNT目前在国外医学期刊上最为流行使用[3]，其中又以RRR最为常用. 对以上7项指标，同样应计算其95%CI. 如在某一RCT试验中，治疗组和对照组各100例，对照组20例死亡，治疗组15例死亡，RR=0.75，RRR=0.25，但RRR值的95%CI为-38%～59%，即患者接受治疗后可能病死率比对照组还高38%，也可能比对照组低59%. 这样看来，该试验结果并不能提示哪种疗法好. 但如果每组都有100例患者，两组病死率不变，RRR仍为25%，其95%CI则变为9%～41%. 这时可推断患者接受治疗后，其病死的可能性有95%的可能性可降低9%～41%. 显然，后一种结果的临床意义大于前者.
因上述评价指标目前在国内医学期刊上还极少出现，大多数临床医师对此还不是很了解，下面再结合一个具体的例子，进行解释说明.
近年来，为研究卡托普利(captopril)对AMI患者早期病死率和并发症的影响，我国开展了一项大规模的全国多中心临床试验，即著名的CCS(Chinese cardiac study, CCS)试验. 本试验纳入的研究对象多达14962例，其中试验组7468例，对照组7494例. 两组均接受基础治疗，试验组加用captopril，对照组加用安慰剂，期望captopril能降低AMI患者早期病死率和并发症的发生率.
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试验4wk结果显示，治疗组病死率为9.1%，对照组为9.7%.
ARR=9.7%-9.1%=0.006(注：此值太小，说明两组4wk病死率仅相差0.6%).
RRR=1-9.1% / 9.7%=6.2%(注：此值太小，说明治疗组治疗后，与对照组相比，4wk病死率只能降低6.2%，而通常的评定标准是RRR在25%～50%或更大时才有临床意义).
NNT=167例. 即治疗组为挽救一名死亡病例，需要治疗167例AMI患者.
由此得出结论，captopril不能降低AMI患者早期病死率.
3 参考文献
, 百拇医药
1 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA. Evidence based medicine: what it is and what it isn＇t. Br J Med, 1996;312:71-73
2 Hart JT. What evidence do we need for evidence based medicine. J Epidemiol Communi Health, 1997;51:623-629
3 Sackett DL. Evidence-based medicine. Spine, 1998;10:1085-1088, http://www.100md.com(李 强)