肝纤维化的血清学检测
Subject headings liver cirrhosis/diagnosis; biopsy, needle; serodiagnosis; extracellular matrix; transforming growth factors; matris metalloproteinases
主题词 肝硬化/诊断；活组织检查，针吸；血清诊断；细胞外基质；转化生长因子；基质金属蛋白酶
崔东来,姚希贤. 肝纤维化的血清学检测. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：683-684
至今肝活检仍然是诊断肝纤维化最可靠的方法. 但由于肝穿刺的盲目性，取材不够等原因带来一定误差，据估计有24%的假阴性. 血清学检测是近年来发展较快并对肝纤维化具有一定诊断价值的非创伤性诊断方法，具有较好应用前景. 肝纤维化形成牵涉到致病机体反应、反应细胞、细胞因子、细胞外间质(ECM)过量表达、胶原合酶活性增加以及降解酶活性下降等. 血清学检测主要包括：
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1 有关肝纤维化细胞因子
与肝纤维化有关的细胞因子已有20余种，但直接涉及肝纤维化的有转化生长因子(TGF-β1)，它对星状细胞、Ito细胞等激活、增殖, ECM表达, TGF-β受体基因表达均有促进作用. IFN-γ对星状细胞、Ito细胞的增殖，胶原合成、分泌均有抑制作用. 测定血清TGF-β1，IFN-γ和TGF-α对判断肝纤维化的程度和预后有较大的价值[1].
2 细胞外间质 细胞外间质(ECM)可分以下几大类：
2.1 胶原蛋白 已发现19种，肝脏中存在Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅷ，Ⅹ，Ⅺ和ⅩⅢ等8种. 其中Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ价值最大[2-4]. Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原、Ⅵ型胶原检测能反应肝脏胶原的合成情况，已广泛应用于肝纤维化的诊断.
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2.2 非胶原蛋白 已发现非胶原蛋白有10余种，主要有：层粘连蛋白P1片段(laminin P1, Lam P1)、纤维连接蛋白(fibronectin, FN)及其受体(FNR)及粗纤维调节素(undulin, UN)，对肝纤维化的诊断有一定价值[5-7]. 层粘连蛋白是基底膜成分中的主要糖蛋白，在肝内与Ⅳ型胶原共同分布，大量沉积则引起肝窦毛细血管化，故其血清值被认为是反映基底膜更新率的指标，可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化. 血清Lam P1对判断肝纤维化的敏感性、特异性和正确率分别为63%，98%和92%，但其敏感性不及PⅢP和7S胶原. 肝纤维化及肝硬变时，肝组织中细胞型FN含量明显增加，但血浆FN水平则明显降低，后者反映了肝细胞合成蛋白质功能的减退. 其血清含量是反映肝脏结缔组织结构改建和降解的指标.
2.3 糖胺多糖(GAG) GAG也有多种，其中HA最多. 推测肝间质内透明质酸(HA)对促进肝纤维化有直接作用，对诊断有价值[8,9].
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3 肝纤维化形成的抑制物-降解酶(金属蛋白酶)
基质金属蛋白酶(MMPs)是最重要的胶原降解酶，对肝纤维化的诊断及指导治疗有价值[10-13]. 目前已知13种MMP,命名是从MMP-1至MMP-13. 其分类是：
3.1 间质胶原酶类 包括间质胶原酶(MMP-1)中性粒细胞胶原酶(MMP-8)和胶原酶-3(MMP-13)，主要作用于Ⅰ，Ⅲ型胶原纤维.
3.2 Ⅵ型胶原酶类 包括明胶酶A和明胶酶-B，主要作用于Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ无形胶原和FN弹力纤维等.
3.3 基质溶解素类 包括基质溶解素MMP-3和Matrilysin(MMP-7). 作用于胶原Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，LN，FN，PG等.
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3.4 酶活性的特异抑制物(TIMP)
能与MMPs以非共价结合而抑制后者的活性，也可与酶原结合，阻止其活化. 已发现至少三种TIMP. 有人对268例肝病患者进行检测，发现TIMP-1水平较正常人明显升高，且于PⅢP，Ⅳ型胶原密切相关. TIMP异常升高可反映体内ECM降解减少. 也有人报告，TIMP-1升高胶原酶活性减少且两者呈负相关. 因此，检查血清中的TIMP-1和胶原酶的活性是一种有价值的指标.
3.5 N-乙酰β-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 为溶酶体 中的蛋白水解酶，参与蛋白多糖的分解. 血清中NAG活力升高，有助于纤维化的诊断.
4 胶原合成酶
4.1 脯氨酸羟化酶 脯氨酸羟化酶的作用是将胶原α-肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸. 这对保持胶原分子结构完整及生理条件下胶原三股螺旋的形成起着重要作用，故被认为是胶原合成的关键酶之一.
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4.2 参与胶原的交叉连结，使可溶性胶原分子间发生共价交联而形成不溶性胶原纤维. 其在血清活性升高反映了肝纤维化已经形成，而不是纤维增生的活跃. MAO反映早期肝硬变并不敏感，如纤维化仅局限于门脉区或中央静脉区，MAO大致正常.
4.3 脯肽酶(PLD) 参与胶原蛋白降解，是反映肝纤维化进展的良好指标. 血清PLD测定已被《病毒性肝炎防治方案》推荐为慢性肝病常规检测项目. 研究表明昆明小鼠ip CCl4 wk1末PLD开始升高，肝内出现胶原纤维和成纤维细胞增生，随着注射CCl4时间的延长，胶原纤维和成纤维细胞增生更趋活跃，PLD升至峰值；慢性肝病患者PLD与同期肝纤维化程度比较也获得了与动物实验类似的结果，中度慢性肝炎及肝硬变患者，PLD变化与HA和PCⅢ呈显著正相关，提示PLD与HA，PCⅢ共同组成肝纤维化谱能更准确反映肝纤维化的进展[14,15].
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5 肝纤维化血清学标记物的联合检测
肝纤维化时由于细胞外基质成分繁多且其形成机制复杂. 因此，仅测定某一种成分不可能正确判断肝纤维化，必须合理地联合几种成分测定才有临床诊断意义. 近两年来，我国学者采用了Ⅲ型前胶原(PⅢP)，HA，LN或Ⅳ型胶原(CⅣ)联合测定，都取得了比较满意的结果[16-18]. 肝纤维化时细胞外基质过度增生或沉积，其主要成分是胶原蛋白，以Ⅰ型和Ⅲ型胶原为主，在早期肝纤维化时Ⅲ型比例大于Ⅰ型，PCⅢ或PⅢP可反映其合成的活性；HA是糖胺多糖，由间质细胞合成，肝内皮细胞摄取和降解，可反映肝纤维化和肝损伤；LN和CⅣ都是构成基底膜主要成分，基底膜增生、肝血窦毛细血管化时都可升高. 三种标志物为不同种类蛋白，并且升高机制亦不一样. 因此，三者联合测定是有理论基础的. 王沁等观察了肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变患者血清中透明质酸、层粘蛋白、人Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原四项肝纤维化血清学指标含量的变化及临床意义. 认为四项联合检测可以反映肝硬变患者在不同临床阶段的肝损害程度和肝纤维化的程度,较常规肝功能指标敏感,是判断慢性肝病患者肝硬变发展趋势的良好指标.
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