反流性食管炎的临床症状和鉴别诊断
Subject headings reflux esophagitis (RE); Barrett esophagus; symptoms; differential diagnosis
主题词 反流性食管炎；Barrett食管；症状；鉴别诊断
刘铁夫. 反流性食管炎的临床症状和鉴别诊断. 世界华人消化杂志，2000； 8(10)：1131-1132
反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)的临床症状可分为常见症状和并发症症状. 常见症状的诊断意义较大. 症状与反流难现爻潭龋胧彻苎椎难现爻潭任廾飨韵喙 不同年龄组的症状发生率亦有差别[1-3].
1 临床症状
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1.1 常见症状
1.1.1 烧心 又称胃灼热. 指上腹部或胸骨后的一种烧灼样不适感. 是酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所产生的. 多在餐后1h～2h发生. 可以伴有反胃，反流出呈酸、苦味的消化液或未消化的食物. 进餐量越大，症状越明显. 刺激性食物(如凉食、粗食)、饮料、浓茶、咖啡、酒类以及甜食、橘汁、吸烟等可以诱发本症；卧位、弯腰、剧烈运动、腹压升高(用力排便等)、受凉均能引发本症；立位、饮热水、服制酸剂可减轻或缓解症状. 烧心是RE最常见的症状，其特异性和敏感性分别为89%和38%.
1.1.2 反胃 指无恶心、无腹部肌肉收缩的状态下，胃内容物上溢，涌入口咽部. 反流物可为酸性胃液(称为反酸)，也可为呈苦味的胆汁、胰液；饭后反流物则为未消化的食物. 进食、腹部用力可诱发，弯腰、卧位尤其左侧卧位更易发生反胃. 睡眠时的反胃，如果反流物少，往往不能搅醒患者，仅在枕上有反流物或反流物的遗迹；如反流物较多，患者常被惊醒；反胃如在性交时出现，影响性生活，称为反流性性交困难. 反酸在RE中的特异性和敏感性分别为95%和6%[4-6].
, 百拇医药
1.1.3 胸痛 通常为烧灼痛. 位于胸骨后、剑突下，可放射到胸颈、下颌、耳、肩胛间区，也可向左臂放散，甚至出现手与上肢麻木感. 胸痛与体位的关系密切. 有些患者对特殊体位(通常为平卧或弯腰)或有些食物(酒、橘汁、醋)容易诱发，抽烟也会加剧. 服用热水、进食或服用制酸药，可迅速缓解. 胸骨后烧灼痛是RE最常见的症状.
1.2 并发症
1.2.1 咽下困难 早期由于炎症刺激引起食管痉挛，进餐时胸骨后出现哽咽感，常发现在开始进餐时，呈间歇性发作，时轻时重，精神因素可加重，镇静剂可缓解. 晚期由于溃疡形成的疤痕，食管腔缩小，烧心逐渐减轻而呈进行性咽下困难，对干食尤为明显. 长期重度咽下困难，患者可明显消瘦[7,8].
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1.2.2 消化管出血 食管下段的糜烂、出血，可出现间歇性便潜血阳性. 长期小量失血可出现贫血. Barrett食管的溃疡较深，可损伤血管引起严重出血，出现呕血、黑便[9-14].
1.2.3 口咽部症状 部分患者唾液分泌过多，系由于胃酸反流入远端食管引起的反射性反应. 它使吞咽次数增加，加快食管内酸的清除，也中和酸性反流物. 由于经常有反流物刺激咽部，可致咽炎. 表现为咽部异物感，反流物经常刺激喉部，可引起反流性喉炎，声带充血，水肿、溃疡、结节等改变. 表现发音困难、咳嗽、癔球感、喉痛和声音嘶哑. 反流物经常刺激牙齿，可致牙龈炎、龋齿. 由反流物引起的慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，称之为Delahunty综合征[15].
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1.2.4 呼吸系症状 反流物被吸入呼吸道可引起相应的症状. 反流物吸入气道时可出现呛咳、窒息、气管炎、支气管炎、哮喘样发作(刺激性支气管痉挛)；反流物进入肺内，可引起吸入性肺炎、肺不张、肺化脓症和肺间质性纤维化等[16,17].
1.3 其他症状 RE患者亦可出现腹痛、腹胀、嗳气、呃逆、恶心、呕吐、便秘、腹泻. 其临床意义有待进一步探讨[18-22].
2 鉴别诊断
RE的症状并非独有，许多疾病也有类似症状. 应注意与以下疾病鉴别.
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2.1 内镜阴性的胃食管反流病 两组的临床症状相似，病理检查可有炎性改变. 鉴别诊断需行内镜检查. 本病内镜检查无食管粘膜破损.
2.2 食管癌 临床表现与反流性食管炎相似. 其区别在：①发病年龄通常在50岁以上(高发区在40岁以上)；②咽下困难呈进行，伴咽下疼痛；多数患者可以明确指出病变部位，且与实际部位相符；③食物反流是食管反流. 反流物非酸性，含粘液；有时呈血性，混有隔日宿食，甚至可见坏死脱落组织块；④晚期出现全身消耗和扩散、转移等临床表现；⑤X线、内镜检查和病理可以确诊.
2.3 消化性溃疡 临床表现有上腹痛、腹胀、嗳气、反酸. 与反流性食管炎的鉴别点在于：①消化性溃疡呈反复发作的慢性病程；②消化性溃疡发作呈周期性，多在冬春和秋冬季节发病；③消化性溃疡症状呈节律性. 十二指肠溃疡呈空腹痛、夜间痛，胃溃疡呈餐后痛；④内镜检查可见溃疡，X线下可见“龛影”.
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2.4 心绞痛、肌梗塞 食管与心脏的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的投射定位互相重叠. 食管为C8～T10，心脏为T1～T4，两者很难以疼痛定位来鉴别，加之两者疼痛性质相似，放射部位相同，疼痛均可因饱餐加重，均可服硝酸甘油缓解. 鉴别点在于：①缺血性心脏病患者年龄多在45岁以上，既往有冠心病病史，反流性食管炎患者有反胃、烧心病史；②心绞痛发作时，活动加剧，通常持续时间在3min～5min，反流性食管炎引起的胸痛在立位时减轻，进食或服制酸剂可减轻或缓解；③心绞痛、心肌梗塞有典型心电图改变，食管滴酸试验阴性.
3 参考文献
1 中华医学会内镜学会. 中华消化内镜杂志编辑部. 反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行). 中华消化内镜杂志，2000；17：60
, 百拇医药
2 林庚金. 胃食管反流病的临床研究. 消化病新概念. 上海医科大学出版社，1997：15-28
3 陈中和，张梅，莫略. 反流性食管炎的患病情况分析. 中华消化内镜杂志，1999；12：354-355
4 孙结，邓长生. 24小时食管pH监测在食管胃反流病的临床应用. 中国实用内科杂志，2000；20：428
5 程文芳，易粹琼. 反流性食管炎患者食管运动功能的研究. 世界华人消化杂志，1999；7：444
6 Penzel T, Becker HF, Brandenburg U. Arousal in patients with gastroesophageal reflux and sleep apnoea.
Eur Respir J, 1999;14:1266-1270
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7 刘述信. 食管良性疾病的诊断与治疗. 实用内科杂志，1992；12：4
8 Armstrong D. Yale endoscopic evaluation of gastroesophageal reflux disease. J Biol Med, 1999;72:93-100
9 刘宾, 王立东. 关于Barrett＇s食管. 世界华人消化杂志, 1999;7:921-925
10 李志芳. Barrett食管临床研究进展. 中国实用内科杂志，1999；19：427
11 朱爱勇. Barrett食管及食管腺癌发病机制研究进展. 国外医学·消化系疾病分册，1999；19：3-5
12 陈达民. Barrett食管的病理生理学、诊断及处理. 国外医学·消化系疾病分册，1998；18：195-197
, 百拇医药
13 De Mas CR, Kramer M, Seifer T. Short barrett: Prevalence and risk factors E. Scand J Gastroenterol,
1999;34:1065-1070
14 Tandon H, Kini U, Nirmala V. Can we diagnose early Barrett＇s oesophagus J Assoc Physicians India, 1999;47:973-975
15 曹芝君. 胃-食管反流病的咽喉部表现. 国外医学·消化系疾病分册，1999；19：67-69
16 沙文阁. 胃食管反流性疾病引起的呼吸系统并发症. 中国实用内科杂志，1999；19：19-21
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17 Dal Negro R, Pomari C, Micheletto C. Prevalence of gastro-oesophageal reflux in asthmatics: an Italian study.
Ital J Gastroenterol Hepatol, 1999;31:371-375
18 姜铀，徐海珊. 胃食管反流病多因素评价. 中国实用内科杂志，1999；19：31-33
19 许国铭，李兆申. 上海地区成年人胃食管反流病流行病学调查Ⅱ： 症状与胃食管反流病的关系. 解放军医学杂志，1997；5：313-315
20 庞龙, 段国勋, 熊天琴, 周德端. 胃食管反流病中医分型与酸反流的关系. 世界华人消化杂志， 2000;8:139-142
21 侯晓华. 胃肠动力临床研究进展. 中国实用内科杂志，1999；19：3-5
22 Gambitta P, Indriolo A, Grosso C. Role of oesophageal manometry in clinical practice. Dis Esophagus, 1999;12:41-46, 百拇医药(刘铁夫)
主题词 反流性食管炎；Barrett食管；症状；鉴别诊断
刘铁夫. 反流性食管炎的临床症状和鉴别诊断. 世界华人消化杂志，2000； 8(10)：1131-1132
反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)的临床症状可分为常见症状和并发症症状. 常见症状的诊断意义较大. 症状与反流难现爻潭龋胧彻苎椎难现爻潭任廾飨韵喙 不同年龄组的症状发生率亦有差别[1-3].
1 临床症状
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1.1 常见症状
1.1.1 烧心 又称胃灼热. 指上腹部或胸骨后的一种烧灼样不适感. 是酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所产生的. 多在餐后1h～2h发生. 可以伴有反胃，反流出呈酸、苦味的消化液或未消化的食物. 进餐量越大，症状越明显. 刺激性食物(如凉食、粗食)、饮料、浓茶、咖啡、酒类以及甜食、橘汁、吸烟等可以诱发本症；卧位、弯腰、剧烈运动、腹压升高(用力排便等)、受凉均能引发本症；立位、饮热水、服制酸剂可减轻或缓解症状. 烧心是RE最常见的症状，其特异性和敏感性分别为89%和38%.
1.1.2 反胃 指无恶心、无腹部肌肉收缩的状态下，胃内容物上溢，涌入口咽部. 反流物可为酸性胃液(称为反酸)，也可为呈苦味的胆汁、胰液；饭后反流物则为未消化的食物. 进食、腹部用力可诱发，弯腰、卧位尤其左侧卧位更易发生反胃. 睡眠时的反胃，如果反流物少，往往不能搅醒患者，仅在枕上有反流物或反流物的遗迹；如反流物较多，患者常被惊醒；反胃如在性交时出现，影响性生活，称为反流性性交困难. 反酸在RE中的特异性和敏感性分别为95%和6%[4-6].
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1.1.3 胸痛 通常为烧灼痛. 位于胸骨后、剑突下，可放射到胸颈、下颌、耳、肩胛间区，也可向左臂放散，甚至出现手与上肢麻木感. 胸痛与体位的关系密切. 有些患者对特殊体位(通常为平卧或弯腰)或有些食物(酒、橘汁、醋)容易诱发，抽烟也会加剧. 服用热水、进食或服用制酸药，可迅速缓解. 胸骨后烧灼痛是RE最常见的症状.
1.2 并发症
1.2.1 咽下困难 早期由于炎症刺激引起食管痉挛，进餐时胸骨后出现哽咽感，常发现在开始进餐时，呈间歇性发作，时轻时重，精神因素可加重，镇静剂可缓解. 晚期由于溃疡形成的疤痕，食管腔缩小，烧心逐渐减轻而呈进行性咽下困难，对干食尤为明显. 长期重度咽下困难，患者可明显消瘦[7,8].
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1.2.2 消化管出血 食管下段的糜烂、出血，可出现间歇性便潜血阳性. 长期小量失血可出现贫血. Barrett食管的溃疡较深，可损伤血管引起严重出血，出现呕血、黑便[9-14].
1.2.3 口咽部症状 部分患者唾液分泌过多，系由于胃酸反流入远端食管引起的反射性反应. 它使吞咽次数增加，加快食管内酸的清除，也中和酸性反流物. 由于经常有反流物刺激咽部，可致咽炎. 表现为咽部异物感，反流物经常刺激喉部，可引起反流性喉炎，声带充血，水肿、溃疡、结节等改变. 表现发音困难、咳嗽、癔球感、喉痛和声音嘶哑. 反流物经常刺激牙齿，可致牙龈炎、龋齿. 由反流物引起的慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，称之为Delahunty综合征[15].
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1.2.4 呼吸系症状 反流物被吸入呼吸道可引起相应的症状. 反流物吸入气道时可出现呛咳、窒息、气管炎、支气管炎、哮喘样发作(刺激性支气管痉挛)；反流物进入肺内，可引起吸入性肺炎、肺不张、肺化脓症和肺间质性纤维化等[16,17].
1.3 其他症状 RE患者亦可出现腹痛、腹胀、嗳气、呃逆、恶心、呕吐、便秘、腹泻. 其临床意义有待进一步探讨[18-22].
2 鉴别诊断
RE的症状并非独有，许多疾病也有类似症状. 应注意与以下疾病鉴别.
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2.1 内镜阴性的胃食管反流病 两组的临床症状相似，病理检查可有炎性改变. 鉴别诊断需行内镜检查. 本病内镜检查无食管粘膜破损.
2.2 食管癌 临床表现与反流性食管炎相似. 其区别在：①发病年龄通常在50岁以上(高发区在40岁以上)；②咽下困难呈进行，伴咽下疼痛；多数患者可以明确指出病变部位，且与实际部位相符；③食物反流是食管反流. 反流物非酸性，含粘液；有时呈血性，混有隔日宿食，甚至可见坏死脱落组织块；④晚期出现全身消耗和扩散、转移等临床表现；⑤X线、内镜检查和病理可以确诊.
2.3 消化性溃疡 临床表现有上腹痛、腹胀、嗳气、反酸. 与反流性食管炎的鉴别点在于：①消化性溃疡呈反复发作的慢性病程；②消化性溃疡发作呈周期性，多在冬春和秋冬季节发病；③消化性溃疡症状呈节律性. 十二指肠溃疡呈空腹痛、夜间痛，胃溃疡呈餐后痛；④内镜检查可见溃疡，X线下可见“龛影”.
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2.4 心绞痛、肌梗塞 食管与心脏的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的投射定位互相重叠. 食管为C8～T10，心脏为T1～T4，两者很难以疼痛定位来鉴别，加之两者疼痛性质相似，放射部位相同，疼痛均可因饱餐加重，均可服硝酸甘油缓解. 鉴别点在于：①缺血性心脏病患者年龄多在45岁以上，既往有冠心病病史，反流性食管炎患者有反胃、烧心病史；②心绞痛发作时，活动加剧，通常持续时间在3min～5min，反流性食管炎引起的胸痛在立位时减轻，进食或服制酸剂可减轻或缓解；③心绞痛、心肌梗塞有典型心电图改变，食管滴酸试验阴性.
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2 林庚金. 胃食管反流病的临床研究. 消化病新概念. 上海医科大学出版社，1997：15-28
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4 孙结，邓长生. 24小时食管pH监测在食管胃反流病的临床应用. 中国实用内科杂志，2000；20：428
5 程文芳，易粹琼. 反流性食管炎患者食管运动功能的研究. 世界华人消化杂志，1999；7：444
6 Penzel T, Becker HF, Brandenburg U. Arousal in patients with gastroesophageal reflux and sleep apnoea.
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12 陈达民. Barrett食管的病理生理学、诊断及处理. 国外医学·消化系疾病分册，1998；18：195-197
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