反流性食管炎的药物治疗
Subject headings gastroesophageal reflux; esophagitis, peptic/drug therapy; endoscopy, digestive system; gastric acid/drug effects
主题词 胃食管反流； 食管炎, 消化性/药物疗法； 内窥镜检查, 消化系统； 胃酸/药物作用
朱春兰, 徐晓红, 孙晓梅. 反流性食管炎的药物治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(10)：1133-1134
反流性食管炎(RE)是消化系统常见的临床疾病，酸性胃内容物反流是引起RE的主要致病因素. RE的内科治疗是采用综合性措施，RE内镜诊断LA分类[1]：B级以上者药物治疗时间至少8wk，维持量治疗至少6mo，其目的是使食管粘膜长期不受酸或碱性物质刺激，消除临床症状、防治并发症和预防复发. 药物治疗是以抑酸药为主，再给予提高下食管括约肌(LES)张力，加强食管蠕动、增加食管酸廓清能力的药物，如：胃复安、吗叮林、西沙必利等均可减少反流，促进食管炎症愈合；同时给予粘膜保护剂如：硫糖铝、麦滋林等可作为局部保护作用药.
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1 抑酸剂的应用
临床上常用的抑酸剂是H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI). H2RA能与H2受体竞争性结合，作用于泌酸的第一步，抑制胃酸的分泌. PPI能控制胃酸分泌之最终环节，通过选择性抑制壁细胞中的质子泵—H+、K+-ATP酶，从而阻断了酸分泌的最后通道，产生强力的抑制胃酸分泌的作用. 通过上述药物治疗，通常虽可获得满意的近期疗效，但停药后复发率较高. RE的治疗似较消化性溃疡还要困难. 随着PPI的广泛临床应用，使RE的治愈率达97.4%[2]，复发率降至29%[3]. 许多文献报道PPI是治疗RE的有效药物，但H2RA亦有效，两者疗效有何差别 PPI治疗RE采取哪种给药方法疗效最佳 以及Hp感染与否对PPI的疗效反应如何等，是我们临床医生比较关注的问题. 笔者就上述问题结合最新文献作如下介绍：
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1.1 PPI或H2RA治疗RE的疗效 在临床工作中，我们深深体会到PPI治疗RE具有见效快、疗效好的特点. H2RA治疗RE亦同样有效，但似乎比PPI解除临床症状缓慢. 据Soga et al[2]报道比较PPI与H2RA对治疗RE的疗效. 对71例患不同程度的RE患者随机分成两组，奥美拉唑组(Ome)36例每日服用Ome 20mg与法莫替丁组(Fam)37例服用Fam 20mg(2次/d)，服用8wk后复查内镜. 结果Ome组与Fam组的治愈率分别是97.4%与58.6%(P<0.001)，尤其是轻度的RE A级或B级治愈率更高，Ome组与Fam组分别为100%与60.9%. 可见PPI疗效明显优于H2RA. Festen et al[4]研究报道用Ome与大剂量雷尼替丁(Ran)作对比研究，Ome 20mg 1次/d口服, Ran每次300mg2次/d连用8wk. 结果症状消失率两组分别为74%和50%. 认为口服Ome 20mg疗效优于大剂量Ran. 张志广et al[5]使用兰索拉唑30mg,晨服1次，连服4wk,结果显效率80%. Gallo et al[6]采用双盲随机对比方法，比较潘妥拉唑(Pan)与Ran对RE的疗效，Pan 40mg 1次/d，Ran 150mg 2次/d. 结果服用8wk后Pan的治愈率94%，Ran治愈率74%(P=0.001). 前者治疗中-重度RE的疗效明显好于后者. 一般认为H2RA给药12wk才能达到PPI治疗4wk时的愈合率[7].
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1.2 PPI治疗RE的最佳用药方法 笔者用PPI治疗RE，对LA分类C级以上通常采用首先静脉用药(例如：Ome 40mg1次/d)1wk，然后口服(Ome, 20mg·d-1) 4wk～8wk，对A或B级RE可投与PPI口服剂量同前，大多数患者均可治愈. Wurzer et al[8]研究用Pan静脉-口服序贯疗法治疗RE，Pan 40mg 1次/d iv，连用5d～7d，然后改为口服8wk(剂量同前). 序贯治疗组4wk与8wk的治愈率分别达到87%和95%，而非序贯疗法组治愈率为77%与85%. 序贯治疗组2wk后烧心、反酸和吞咽疼痛的缓解率分别是97%，98%和100%. 认为Pan 40mg静脉-口服序贯疗法治疗RE具有解除症状快、治愈率高等优点. PPI类药物静脉给药费用高，不适合国内患者广泛应用，静脉给药亦不便于门诊治疗. 因此选择重度或中度RE其他药物治疗效果不佳者静脉给药作为治疗对象为宜.
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1.3 幽门螺杆菌(Hp)和PPI对治疗RE的作用 众所周知，Hp感染是慢性胃及十二指肠溃疡的主要致病因子. Hp感染可以影响胃酸分泌量和胃内的pH，LES功能不全的患者，上述的作用从理论上讲可能影响RE的严重程度，也同时需要制酸治疗. 但Hp与RE的关系尚不清楚. Hp感染对RE治疗的效果具有什么样的影响， 是目前治疗RE中颇有争议的话题. Schenk et al[9]报道137例RE者中有49例Hp感染，均投给Ome 20mg1次/d，平均随访56.6mo. 结果：Hp感染阴性患者倾向于存在着比较严重的RE和较高的Barrett食管的流行，然而，对Ome的治疗效果和剂量无论是Hp阴性或阳性的RE均没有明显的差异. 又据Saga et al[2]报道用Fam (n=35)和Ome(n=36)治疗RE，Hp阳性患者两组治愈率分别为90%和99.9%(P=1.00)，认为PPI应给予Hp阴性的RE患者.
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2 粘膜保护剂的应用
对已受伤的食管粘膜，硫糖铝能减少反流症状及治疗RE. 这可能是由于硫糖铝与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成一层带电荷的屏障. 这层屏障还能吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，阻止粘膜被消化. 此外，胶体次枸橼酸铋(De-Nol)、麦滋林冲剂等也有一定的疗效. 吉胃乐、盖胃平等药物能在食管表面形成一层游浮的粘性胶液，成为阻止反流的物理屏障，保护食管粘膜免受胃酸的侵袭，患者口服后常能减轻症状. 思密达含天然硅铝酸盐，吸附气体病毒，平衡肠道菌群，缓冲酸，抗胃蛋白酸活性，加强粘膜屏障，促进上皮再生.
3 促动力剂的应用
RE是上消化道动力性疾病，其治疗在理论上应改善动力. 西沙必利能增加LES的压力和食管蠕动收缩幅度，缩短食管暴露的时间，增快胃排空、减少反流. 常用的剂量是5mg～10mg，3次/d，口服. 多潘立酮为周围性抗多巴胺拮抗剂，常用剂量为10mg 3次/d，能增快胃排空，但对食管动力改善则不明显.
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4 预防RE复发
RE即使完全治愈后复发率仍较高. 为了减少复发，应继续用维持量的PPI或H2RA治疗，通常认为至少维持治疗8mo. Rensburg et al[10]研究预防RE复发，对已治愈的RE患者(n=88)每日给予Pan 40mg服用2a. 结果服药9mo后血浆促胃液素水平从46ng/L增加至90ng/L，达到一个高峰. 用药12mo及24mo内镜检查RE缓解率分别为87%和76%. 认为Pan 40mg服用2a对预防RE的复发是安全、有效的. 据Festen et al[4]报道用Ome 10mg(n=134)1次/d或Ran 150mg(n=129)2次/d维持治疗，随访12mo. 结果临床症状缓解率分别是68%和39%. 认为半量的Ome比Ran在预防RE复发、缓解临床症状方面更有效. 笔者亦认为使用半量Ome预防RE复发比较经济、实用、有效.
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总之，RE的药物治疗主要概括为：①对C级以上的中重度RE，首选PPI(Hp阴性)静脉用药5d～7d后改口服8wk，Hp阳性者选用H2RA；对A或B级RE可口服PPI或H2RA; ②应用粘膜保护剂，硫糖铝、麦滋林、吉胃乐、思密达等药物；③应用胃肠动力药物，吗叮林或西沙必利；④预防RE复发：建议用半量的PPI，例如：Ome 10mg口服1次/d，服用12mo～24mo. 相信随着PPI用药经验的不断积累，治愈RE、防止复发将成为可能.
5 参考文献
1 Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, Dombal MD, Galmiche JP, Lundell L, Margulies M, Richter E, Spechler SJ,Tytgat GNJ, Wallin L. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement.
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Gastroenterology, 1996;111:85-92
2 Soga T, Matsuura M, Kodama Y, Fujita T, Sekimoto I, Nishimura K, Yoshida S, Kutsumi H, Fujimoto S. Is a proton pump
inhibitor necessary for the treatment of lower-grade reflux esophagitis J Gastroenterol, 1999;34:435-440
3 Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, Geldof H, Fischer R, Maier C. Maintenance therapy with pantoprazole 20mg prevents relapse
, 百拇医药
of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther, 1999;13:1481-1491
4 Festen HP, Schenk E, Tan G, Snel P, Nelis F. Omeprazole versus high-dose ranitidine in mild gastroesophageal reflux disease:
short-and long-term treatment. The Dutch Reflux Study Group. Am J Gastroenterol, 1999;94:931-936
5 张志广, 闻淑君, 齐凤祥. 兰索拉唑治疗反流性食管炎时食管内pH值的变化. 华人消化杂志, 1998;6:523
6 Gallo S, Dibildox M, Moguel A, Di Silvio M, Rodriguez F, Almaguer I, Garcia C. Clinical superiority of pantoprazole over ranitidine in
, 百拇医药
the treatment of reflux esophagitis grade Ⅱ and Ⅲ. A prospective,double-blind, double-placebo study. Mexican clinical
experience. Mexican Pantoprazole Study Group. Rev Gastroenterol Mex, 1998;63:11-16
7 赵荣莱. 胃食管反流性疾病的药物治疗. 华人消化杂志, 1998;6:153-154
8 Wurzer H, Schutze K, Bethke T, Fischer R, Luhmann R, Riesenhuber C. Efficacy and safety of pantoprazole in patients
, 百拇医药
with gastroesophageal reflux disease using an intravenous-oral regimen. Austrian Intravenous Pantoprazole Study
Group. Hepatogastroenterology, 1999;46:1809-1815
9 Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-knol EC, Eskes SA, Meuwissen SG. Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole
therapy for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 1999;94:884-887
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10 Van Rensburg CJ, Honiball PJ, Van Zyl JH, Grundling HD, Eloff FP, Spies SK, Simjee AE, Theron I, Fischer R, Louw JA. Safety
and efficacy of pantoprazole 40mg daily as relapse prophylaxis in patients with healed reflux oesophagitis-a 2-year
follow-up. Aliment Pharmacol Ther, 1999;13:1023-1028, 百拇医药(朱春兰 徐晓红 孙晓梅)
主题词 胃食管反流； 食管炎, 消化性/药物疗法； 内窥镜检查, 消化系统； 胃酸/药物作用
朱春兰, 徐晓红, 孙晓梅. 反流性食管炎的药物治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(10)：1133-1134
反流性食管炎(RE)是消化系统常见的临床疾病，酸性胃内容物反流是引起RE的主要致病因素. RE的内科治疗是采用综合性措施，RE内镜诊断LA分类[1]：B级以上者药物治疗时间至少8wk，维持量治疗至少6mo，其目的是使食管粘膜长期不受酸或碱性物质刺激，消除临床症状、防治并发症和预防复发. 药物治疗是以抑酸药为主，再给予提高下食管括约肌(LES)张力，加强食管蠕动、增加食管酸廓清能力的药物，如：胃复安、吗叮林、西沙必利等均可减少反流，促进食管炎症愈合；同时给予粘膜保护剂如：硫糖铝、麦滋林等可作为局部保护作用药.
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1 抑酸剂的应用
临床上常用的抑酸剂是H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI). H2RA能与H2受体竞争性结合，作用于泌酸的第一步，抑制胃酸的分泌. PPI能控制胃酸分泌之最终环节，通过选择性抑制壁细胞中的质子泵—H+、K+-ATP酶，从而阻断了酸分泌的最后通道，产生强力的抑制胃酸分泌的作用. 通过上述药物治疗，通常虽可获得满意的近期疗效，但停药后复发率较高. RE的治疗似较消化性溃疡还要困难. 随着PPI的广泛临床应用，使RE的治愈率达97.4%[2]，复发率降至29%[3]. 许多文献报道PPI是治疗RE的有效药物，但H2RA亦有效，两者疗效有何差别 PPI治疗RE采取哪种给药方法疗效最佳 以及Hp感染与否对PPI的疗效反应如何等，是我们临床医生比较关注的问题. 笔者就上述问题结合最新文献作如下介绍：
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1.1 PPI或H2RA治疗RE的疗效 在临床工作中，我们深深体会到PPI治疗RE具有见效快、疗效好的特点. H2RA治疗RE亦同样有效，但似乎比PPI解除临床症状缓慢. 据Soga et al[2]报道比较PPI与H2RA对治疗RE的疗效. 对71例患不同程度的RE患者随机分成两组，奥美拉唑组(Ome)36例每日服用Ome 20mg与法莫替丁组(Fam)37例服用Fam 20mg(2次/d)，服用8wk后复查内镜. 结果Ome组与Fam组的治愈率分别是97.4%与58.6%(P<0.001)，尤其是轻度的RE A级或B级治愈率更高，Ome组与Fam组分别为100%与60.9%. 可见PPI疗效明显优于H2RA. Festen et al[4]研究报道用Ome与大剂量雷尼替丁(Ran)作对比研究，Ome 20mg 1次/d口服, Ran每次300mg2次/d连用8wk. 结果症状消失率两组分别为74%和50%. 认为口服Ome 20mg疗效优于大剂量Ran. 张志广et al[5]使用兰索拉唑30mg,晨服1次，连服4wk,结果显效率80%. Gallo et al[6]采用双盲随机对比方法，比较潘妥拉唑(Pan)与Ran对RE的疗效，Pan 40mg 1次/d，Ran 150mg 2次/d. 结果服用8wk后Pan的治愈率94%，Ran治愈率74%(P=0.001). 前者治疗中-重度RE的疗效明显好于后者. 一般认为H2RA给药12wk才能达到PPI治疗4wk时的愈合率[7].
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1.2 PPI治疗RE的最佳用药方法 笔者用PPI治疗RE，对LA分类C级以上通常采用首先静脉用药(例如：Ome 40mg1次/d)1wk，然后口服(Ome, 20mg·d-1) 4wk～8wk，对A或B级RE可投与PPI口服剂量同前，大多数患者均可治愈. Wurzer et al[8]研究用Pan静脉-口服序贯疗法治疗RE，Pan 40mg 1次/d iv，连用5d～7d，然后改为口服8wk(剂量同前). 序贯治疗组4wk与8wk的治愈率分别达到87%和95%，而非序贯疗法组治愈率为77%与85%. 序贯治疗组2wk后烧心、反酸和吞咽疼痛的缓解率分别是97%，98%和100%. 认为Pan 40mg静脉-口服序贯疗法治疗RE具有解除症状快、治愈率高等优点. PPI类药物静脉给药费用高，不适合国内患者广泛应用，静脉给药亦不便于门诊治疗. 因此选择重度或中度RE其他药物治疗效果不佳者静脉给药作为治疗对象为宜.
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1.3 幽门螺杆菌(Hp)和PPI对治疗RE的作用 众所周知，Hp感染是慢性胃及十二指肠溃疡的主要致病因子. Hp感染可以影响胃酸分泌量和胃内的pH，LES功能不全的患者，上述的作用从理论上讲可能影响RE的严重程度，也同时需要制酸治疗. 但Hp与RE的关系尚不清楚. Hp感染对RE治疗的效果具有什么样的影响， 是目前治疗RE中颇有争议的话题. Schenk et al[9]报道137例RE者中有49例Hp感染，均投给Ome 20mg1次/d，平均随访56.6mo. 结果：Hp感染阴性患者倾向于存在着比较严重的RE和较高的Barrett食管的流行，然而，对Ome的治疗效果和剂量无论是Hp阴性或阳性的RE均没有明显的差异. 又据Saga et al[2]报道用Fam (n=35)和Ome(n=36)治疗RE，Hp阳性患者两组治愈率分别为90%和99.9%(P=1.00)，认为PPI应给予Hp阴性的RE患者.
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2 粘膜保护剂的应用
对已受伤的食管粘膜，硫糖铝能减少反流症状及治疗RE. 这可能是由于硫糖铝与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成一层带电荷的屏障. 这层屏障还能吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，阻止粘膜被消化. 此外，胶体次枸橼酸铋(De-Nol)、麦滋林冲剂等也有一定的疗效. 吉胃乐、盖胃平等药物能在食管表面形成一层游浮的粘性胶液，成为阻止反流的物理屏障，保护食管粘膜免受胃酸的侵袭，患者口服后常能减轻症状. 思密达含天然硅铝酸盐，吸附气体病毒，平衡肠道菌群，缓冲酸，抗胃蛋白酸活性，加强粘膜屏障，促进上皮再生.
3 促动力剂的应用
RE是上消化道动力性疾病，其治疗在理论上应改善动力. 西沙必利能增加LES的压力和食管蠕动收缩幅度，缩短食管暴露的时间，增快胃排空、减少反流. 常用的剂量是5mg～10mg，3次/d，口服. 多潘立酮为周围性抗多巴胺拮抗剂，常用剂量为10mg 3次/d，能增快胃排空，但对食管动力改善则不明显.
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4 预防RE复发
RE即使完全治愈后复发率仍较高. 为了减少复发，应继续用维持量的PPI或H2RA治疗，通常认为至少维持治疗8mo. Rensburg et al[10]研究预防RE复发，对已治愈的RE患者(n=88)每日给予Pan 40mg服用2a. 结果服药9mo后血浆促胃液素水平从46ng/L增加至90ng/L，达到一个高峰. 用药12mo及24mo内镜检查RE缓解率分别为87%和76%. 认为Pan 40mg服用2a对预防RE的复发是安全、有效的. 据Festen et al[4]报道用Ome 10mg(n=134)1次/d或Ran 150mg(n=129)2次/d维持治疗，随访12mo. 结果临床症状缓解率分别是68%和39%. 认为半量的Ome比Ran在预防RE复发、缓解临床症状方面更有效. 笔者亦认为使用半量Ome预防RE复发比较经济、实用、有效.
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总之，RE的药物治疗主要概括为：①对C级以上的中重度RE，首选PPI(Hp阴性)静脉用药5d～7d后改口服8wk，Hp阳性者选用H2RA；对A或B级RE可口服PPI或H2RA; ②应用粘膜保护剂，硫糖铝、麦滋林、吉胃乐、思密达等药物；③应用胃肠动力药物，吗叮林或西沙必利；④预防RE复发：建议用半量的PPI，例如：Ome 10mg口服1次/d，服用12mo～24mo. 相信随着PPI用药经验的不断积累，治愈RE、防止复发将成为可能.
5 参考文献
1 Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, Dombal MD, Galmiche JP, Lundell L, Margulies M, Richter E, Spechler SJ,Tytgat GNJ, Wallin L. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement.
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Gastroenterology, 1996;111:85-92
2 Soga T, Matsuura M, Kodama Y, Fujita T, Sekimoto I, Nishimura K, Yoshida S, Kutsumi H, Fujimoto S. Is a proton pump
inhibitor necessary for the treatment of lower-grade reflux esophagitis J Gastroenterol, 1999;34:435-440
3 Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, Geldof H, Fischer R, Maier C. Maintenance therapy with pantoprazole 20mg prevents relapse
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of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther, 1999;13:1481-1491
4 Festen HP, Schenk E, Tan G, Snel P, Nelis F. Omeprazole versus high-dose ranitidine in mild gastroesophageal reflux disease:
short-and long-term treatment. The Dutch Reflux Study Group. Am J Gastroenterol, 1999;94:931-936
5 张志广, 闻淑君, 齐凤祥. 兰索拉唑治疗反流性食管炎时食管内pH值的变化. 华人消化杂志, 1998;6:523
6 Gallo S, Dibildox M, Moguel A, Di Silvio M, Rodriguez F, Almaguer I, Garcia C. Clinical superiority of pantoprazole over ranitidine in
, 百拇医药
the treatment of reflux esophagitis grade Ⅱ and Ⅲ. A prospective,double-blind, double-placebo study. Mexican clinical
experience. Mexican Pantoprazole Study Group. Rev Gastroenterol Mex, 1998;63:11-16
7 赵荣莱. 胃食管反流性疾病的药物治疗. 华人消化杂志, 1998;6:153-154
8 Wurzer H, Schutze K, Bethke T, Fischer R, Luhmann R, Riesenhuber C. Efficacy and safety of pantoprazole in patients
, 百拇医药
with gastroesophageal reflux disease using an intravenous-oral regimen. Austrian Intravenous Pantoprazole Study
Group. Hepatogastroenterology, 1999;46:1809-1815
9 Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-knol EC, Eskes SA, Meuwissen SG. Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole
therapy for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 1999;94:884-887
, http://www.100md.com
10 Van Rensburg CJ, Honiball PJ, Van Zyl JH, Grundling HD, Eloff FP, Spies SK, Simjee AE, Theron I, Fischer R, Louw JA. Safety
and efficacy of pantoprazole 40mg daily as relapse prophylaxis in patients with healed reflux oesophagitis-a 2-year
follow-up. Aliment Pharmacol Ther, 1999;13:1023-1028, 百拇医药(朱春兰 徐晓红 孙晓梅)