反流性食管炎的并发症和外科治疗
Subject headings gastroesophageal reflux; esophagitis, peptic/complications; esophagitis,peptic/surgery; prognosis;
Barrett esophagus; gastroscopy
主题词 胃食管反流；食管炎，消化性/并发症；食管炎，消化性/外科学；预后； Barrett食管；内镜检查
田素礼, 谷金宇. 反流性食管炎的并发症和外科治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(10)：1134-1135
反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症. 本病在西方国家人群中发病较高. 胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)，分生理性GER和病理性GER两种类型，后者常导致RE. 当抗反流屏障遭到破坏，尤其是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter, LES)功能障碍时，反流的胃液或胆汁攻击食管粘膜将引起一系列的临床症状，主要包括：①GER的症状，如反酸，食物反流；② 由于反流物刺激食管所引起的症状，如烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难；③ 食管以外的刺激症状，如咳嗽、气喘、咽喉炎等症状；④ 并发症的表现. 现将重点评述RE的并发症，外科治疗及预后.
, http://www.100md.com
1 并发症
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的并发症发生率约为10%[1]，主要包括食管狭窄，出血、穿孔、Barretts食管、Delahunty综合征和吸入性肺炎.
1.1 食管狭窄 长期反复的食管反流导致食管壁纤维化，顺应性丧失或形成明显狭窄，狭窄通常出现在食管下段，长度约2cm～4cm或更长. 长期留置鼻胃管更易出现狭窄. 有时在食管下段或胃食管连接处可发生环形狭窄，患者逐渐出现吞咽困难，先是改进流食以使食物通过狭窄部分，进而进流食也出现困难.
1.2 出血及穿孔 RE有糜烂者可引起少量渗血，广泛的糜烂或伴有溃疡时可发生较大量出血，偶而，严重的RE或Barrett食管[1]溃疡可并发食管穿孔.
, 百拇医药
1.3 Barrett食管 为长期慢性胃食管反流病的并发症，由于长期反流，下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替，患者常有典型的反流症状，其中部分患者可发展为食管癌[2].
1.4 Delahunty综合征 反流的胃液可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称为Delahunty综合征[3-8].
1.5 反流性肺炎 胃液反流被吸入呼吸道可导致反流性肺炎.
2 外科治疗
2.1 手术适应证 GERD的治疗原则是缓解症状，预防和治疗重要并发症及预防GERD复发. 多数患者应用胃肠动力药物，抑酸剂和粘膜保护剂后症状缓解，尤其是质子泵抑制剂奥美拉唑对酸的抑制最为强大，治疗RE疗效满意. 但50%的患者需长期用药维持[9]，且部分患者用药后症状仍然严重，停药后很快出现症状，或有严重并发症，如出血、狭窄等，经药物或内镜治疗无效，可采用抗反流手术治疗.
, http://www.100md.com
2.2 术式 抗反流手术主要包括传统的开放式手术和近年来开展的腹腔镜手术.
2.2.1 开放式手术 1951年Allison[10]发现了食管裂孔疝与反流性食管炎的关系后开创了采用外科手术治疗GERD的先河. 其他术式如Nissen胃底折叠术、Belsey术、Hill修补术、Collis胃成形术、Heller食管肌切开术等不断出现，其中以Nissen胃底折叠术和Belsey Mark Ⅳ手术最为常用. 以往大量的研究表明，Nissen胃底折叠术自1956年由Rudolph Nissen首创以来，手术治疗的近期效果是可靠的，但远期疗效一直存在争议. 但近年来，越来越多的资料表明手术治疗的远期效果同样可靠. Martinez et al[11]对一组患者进行了平均6.6a的随访，通过临床观察，内镜检查和食管腔内pH测定，发现术后复发率不超过19.6%，80%的患者术后临床分级为优或良，治疗效果令人满意. Luostarinen et al[12]的研究取得了类似结果，术后80%～90%的患者临床症状消失或仅存留轻微的反流症状，术后10a～20a再经内镜检查及24h食管内pH测定结果正常. 因而这种术式疗效确切. 但EL Serag et al[13]比较了经Nissen手术治疗的反流性食管炎患者及经药物治疗患者的医疗开销及远期效果后发现，只有对那些并存食管溃疡或狭窄的患者行胃底折叠术，手术才能改善临床症状，而对单纯的反流性食管炎患者，其内科治疗和手术治疗的复发率分别为25%和24%，没有统计学差异，而且手术治疗并末节省医疗费用开支. Balsey Mark Ⅳ是另一种应用较多的术式. Vollan et al[14]对比了胃底折叠术和Balsey Mark Ⅳ修补术的术后复发率，分别为9%和37%，其研究结果还表明Nissen手术对严重的反流性食管炎和伴有食管狭窄的患者疗效更好，而对伴有食管狭窄的患者则不应采用Belsey Mark Ⅳ手术.
, 百拇医药
降低胃酸分泌对治疗RE至关重要. 无论是Nissen手术，还是Belsey术或Hill术都是通过将LES送入腹腔以增加其对抗反流的能力，但并不能减少胃液对食管粘膜的侵蚀，若在行Nissen手术的同时加做壁细胞迷走神经切断术(parietal cell vagotomy, PCV)，则不但增强了抗反流机制，而且减轻了反流液对食管粘膜的刺激[15].
2.2.2 腹腔镜Nissen胃底折叠术(LNF) 近年来腹腔镜胆囊切除术的蓬勃兴起，也为反流性食管炎的治疗带来了新的治疗途径，LNF具有创伤小、恢复快的优点[16-18]，使最终选择手术治疗RE的患者有日渐增多的趋势. Rattner et al[19]通过对LNF与传统的开放式Nissen胃底折叠术(ONF)的比较，发现LNF的花费更少，患者恢复更快，LNF的平均住院时间为(10±3)d，而ONF则为(28±1)d. 两者的术后复发率、患者满意程度基本一致，因而LNF同样是一种安全有效的术式，而且具有花费更少、恢复更快的优点. 但亦有术后发生门静脉血栓的报道[20].
, http://www.100md.com
多数患者预后良好，只有伴严重食管狭窄或发生Barrett食管的患者预后不佳. 应建议并发Barrett食管的患者每年复查内镜1次，一旦发生恶变即行手术切除.
3 参考文献
1 Spechler SJ, Goyal RK. Barrett＇s esophagus. N Engl J Med, 1986;13:362-371
2 Stollman N. The columnar-lined (Barrett＇s) esophagus. Can progression to cancer be prevented Postgrad Med,2000;107:59-65
3 Lazenby JP, Harding SM. Chronic cough, asthma, and gastroesophageal reflux. Curr Gastroenterol Rep, 2000;2:217-223
, http://www.100md.com
4 Johnston BT, Gideon RM, Castell DO. Excluding gastroesophageal reflux disease as the cause of chronic cough.
J Clin Gastroenterol, 1996;22:168-169
5 Irwin RS, Madison JM. Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal
reflux disease. Am J Med, 2000;6:126s-130s
6 Patterson PE, Harding SM. Gastroesophageal reflux disorders and asthma. Curr Opin Pulm Med, 1999;5:63-67
, http://www.100md.com
7 Harding SM. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the association. J Allergy Clin Immunol, 1999;104:251-259
8 Simpson WG. Gastroesophageal reflux disease and asthm. Diagnosis and management. Arch Intern Med, 1995;155:798-803
9 Zeitoun P, Salmon L, Bouche O, Jolly D, Thiefin G. Outcome of erosive/ulcerative reflux oesophagitis in 181 consecutive patients
5 years after diagnosis. Ital J Gastroenterol Hepatol, 1998;30:470-474
, http://www.100md.com
10 Allison PR. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia, and the anatomy of repair. Surg Gynecol Obster, 1951;92:419-431
11 Martinez de Haro LF, Ortiz A, Parrilla P, Garcia Marcilla JA, Aguayo JL, Morales G. Long-term RESULTS of Nissen fundoplication in
reflux esophagitis without strictures. Clinical, endoscopic, and pH-metric evaluation. Dig Dis Sci, 1992;37:523-527
12 Luostarinen M. Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: long term results. Ann Chir Gynaecol,1995;84:115-120
, 百拇医药
13 El Serag HB, Sonnenberg A. Outcome of erosive reflux esophagitis after Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol,1999;94:1771-1776
14 Vollan G, Stangeland L, Soreide JA, Janssen CW, Svanes K. Long term results after Nissen fundoplication and Belsey Mark Ⅳ
operation in patients with reflux oesophagitis and stricture. Eur J Surg, 1992;158:357-360
15 Jordan PH Jr, Thornby J. Parietal cell vagotomy performed with fundoplication for esophageal reflux. Am J Surg,1997;173:264-269
, 百拇医药
16 Slim R, Forichon J, Boulez J, Mion F. Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: effects on esophageal motility.
Surg Laparosc Endoc Percutan Tech, 2000;10:115-119
17 Nessen SC, Holcomb J, Tonkinson B, Hetz SP, Schreiber MA. Early laparoscopic Nissen fundoplication for recurrent reflux esophagitis:
a cost effective alternative to omeprazole. JSLS, 1999;3:103-106
, http://www.100md.com
18 Eubanks TR, Omelanczuk P, Richards C, Pohl D, Pellegrini CA. Outcomes of laparoscopic antireflux procedures.
Am J Surg, 2000;179:391-395
19 Rattner DW, Brooks DC. Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux surgery. Arch Surg,1995;130:289-293
20 Kemppainen E, Kokkola A, Siren J, Kiviluoto T. Superior mesenteric and portal vein thrombosis following laparoscopic
nissen fundoplication. Dig Surg, 2000;17:279-281, 百拇医药(田素礼 谷金宇)
Barrett esophagus; gastroscopy
主题词 胃食管反流；食管炎，消化性/并发症；食管炎，消化性/外科学；预后； Barrett食管；内镜检查
田素礼, 谷金宇. 反流性食管炎的并发症和外科治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(10)：1134-1135
反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症. 本病在西方国家人群中发病较高. 胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)，分生理性GER和病理性GER两种类型，后者常导致RE. 当抗反流屏障遭到破坏，尤其是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter, LES)功能障碍时，反流的胃液或胆汁攻击食管粘膜将引起一系列的临床症状，主要包括：①GER的症状，如反酸，食物反流；② 由于反流物刺激食管所引起的症状，如烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难；③ 食管以外的刺激症状，如咳嗽、气喘、咽喉炎等症状；④ 并发症的表现. 现将重点评述RE的并发症，外科治疗及预后.
, http://www.100md.com
1 并发症
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的并发症发生率约为10%[1]，主要包括食管狭窄，出血、穿孔、Barretts食管、Delahunty综合征和吸入性肺炎.
1.1 食管狭窄 长期反复的食管反流导致食管壁纤维化，顺应性丧失或形成明显狭窄，狭窄通常出现在食管下段，长度约2cm～4cm或更长. 长期留置鼻胃管更易出现狭窄. 有时在食管下段或胃食管连接处可发生环形狭窄，患者逐渐出现吞咽困难，先是改进流食以使食物通过狭窄部分，进而进流食也出现困难.
1.2 出血及穿孔 RE有糜烂者可引起少量渗血，广泛的糜烂或伴有溃疡时可发生较大量出血，偶而，严重的RE或Barrett食管[1]溃疡可并发食管穿孔.
, 百拇医药
1.3 Barrett食管 为长期慢性胃食管反流病的并发症，由于长期反流，下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替，患者常有典型的反流症状，其中部分患者可发展为食管癌[2].
1.4 Delahunty综合征 反流的胃液可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称为Delahunty综合征[3-8].
1.5 反流性肺炎 胃液反流被吸入呼吸道可导致反流性肺炎.
2 外科治疗
2.1 手术适应证 GERD的治疗原则是缓解症状，预防和治疗重要并发症及预防GERD复发. 多数患者应用胃肠动力药物，抑酸剂和粘膜保护剂后症状缓解，尤其是质子泵抑制剂奥美拉唑对酸的抑制最为强大，治疗RE疗效满意. 但50%的患者需长期用药维持[9]，且部分患者用药后症状仍然严重，停药后很快出现症状，或有严重并发症，如出血、狭窄等，经药物或内镜治疗无效，可采用抗反流手术治疗.
, http://www.100md.com
2.2 术式 抗反流手术主要包括传统的开放式手术和近年来开展的腹腔镜手术.
2.2.1 开放式手术 1951年Allison[10]发现了食管裂孔疝与反流性食管炎的关系后开创了采用外科手术治疗GERD的先河. 其他术式如Nissen胃底折叠术、Belsey术、Hill修补术、Collis胃成形术、Heller食管肌切开术等不断出现，其中以Nissen胃底折叠术和Belsey Mark Ⅳ手术最为常用. 以往大量的研究表明，Nissen胃底折叠术自1956年由Rudolph Nissen首创以来，手术治疗的近期效果是可靠的，但远期疗效一直存在争议. 但近年来，越来越多的资料表明手术治疗的远期效果同样可靠. Martinez et al[11]对一组患者进行了平均6.6a的随访，通过临床观察，内镜检查和食管腔内pH测定，发现术后复发率不超过19.6%，80%的患者术后临床分级为优或良，治疗效果令人满意. Luostarinen et al[12]的研究取得了类似结果，术后80%～90%的患者临床症状消失或仅存留轻微的反流症状，术后10a～20a再经内镜检查及24h食管内pH测定结果正常. 因而这种术式疗效确切. 但EL Serag et al[13]比较了经Nissen手术治疗的反流性食管炎患者及经药物治疗患者的医疗开销及远期效果后发现，只有对那些并存食管溃疡或狭窄的患者行胃底折叠术，手术才能改善临床症状，而对单纯的反流性食管炎患者，其内科治疗和手术治疗的复发率分别为25%和24%，没有统计学差异，而且手术治疗并末节省医疗费用开支. Balsey Mark Ⅳ是另一种应用较多的术式. Vollan et al[14]对比了胃底折叠术和Balsey Mark Ⅳ修补术的术后复发率，分别为9%和37%，其研究结果还表明Nissen手术对严重的反流性食管炎和伴有食管狭窄的患者疗效更好，而对伴有食管狭窄的患者则不应采用Belsey Mark Ⅳ手术.
, 百拇医药
降低胃酸分泌对治疗RE至关重要. 无论是Nissen手术，还是Belsey术或Hill术都是通过将LES送入腹腔以增加其对抗反流的能力，但并不能减少胃液对食管粘膜的侵蚀，若在行Nissen手术的同时加做壁细胞迷走神经切断术(parietal cell vagotomy, PCV)，则不但增强了抗反流机制，而且减轻了反流液对食管粘膜的刺激[15].
2.2.2 腹腔镜Nissen胃底折叠术(LNF) 近年来腹腔镜胆囊切除术的蓬勃兴起，也为反流性食管炎的治疗带来了新的治疗途径，LNF具有创伤小、恢复快的优点[16-18]，使最终选择手术治疗RE的患者有日渐增多的趋势. Rattner et al[19]通过对LNF与传统的开放式Nissen胃底折叠术(ONF)的比较，发现LNF的花费更少，患者恢复更快，LNF的平均住院时间为(10±3)d，而ONF则为(28±1)d. 两者的术后复发率、患者满意程度基本一致，因而LNF同样是一种安全有效的术式，而且具有花费更少、恢复更快的优点. 但亦有术后发生门静脉血栓的报道[20].
, http://www.100md.com
多数患者预后良好，只有伴严重食管狭窄或发生Barrett食管的患者预后不佳. 应建议并发Barrett食管的患者每年复查内镜1次，一旦发生恶变即行手术切除.
3 参考文献
1 Spechler SJ, Goyal RK. Barrett＇s esophagus. N Engl J Med, 1986;13:362-371
2 Stollman N. The columnar-lined (Barrett＇s) esophagus. Can progression to cancer be prevented Postgrad Med,2000;107:59-65
3 Lazenby JP, Harding SM. Chronic cough, asthma, and gastroesophageal reflux. Curr Gastroenterol Rep, 2000;2:217-223
, http://www.100md.com
4 Johnston BT, Gideon RM, Castell DO. Excluding gastroesophageal reflux disease as the cause of chronic cough.
J Clin Gastroenterol, 1996;22:168-169
5 Irwin RS, Madison JM. Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal
reflux disease. Am J Med, 2000;6:126s-130s
6 Patterson PE, Harding SM. Gastroesophageal reflux disorders and asthma. Curr Opin Pulm Med, 1999;5:63-67
, http://www.100md.com
7 Harding SM. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the association. J Allergy Clin Immunol, 1999;104:251-259
8 Simpson WG. Gastroesophageal reflux disease and asthm. Diagnosis and management. Arch Intern Med, 1995;155:798-803
9 Zeitoun P, Salmon L, Bouche O, Jolly D, Thiefin G. Outcome of erosive/ulcerative reflux oesophagitis in 181 consecutive patients
5 years after diagnosis. Ital J Gastroenterol Hepatol, 1998;30:470-474
, http://www.100md.com
10 Allison PR. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia, and the anatomy of repair. Surg Gynecol Obster, 1951;92:419-431
11 Martinez de Haro LF, Ortiz A, Parrilla P, Garcia Marcilla JA, Aguayo JL, Morales G. Long-term RESULTS of Nissen fundoplication in
reflux esophagitis without strictures. Clinical, endoscopic, and pH-metric evaluation. Dig Dis Sci, 1992;37:523-527
12 Luostarinen M. Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: long term results. Ann Chir Gynaecol,1995;84:115-120
, 百拇医药
13 El Serag HB, Sonnenberg A. Outcome of erosive reflux esophagitis after Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol,1999;94:1771-1776
14 Vollan G, Stangeland L, Soreide JA, Janssen CW, Svanes K. Long term results after Nissen fundoplication and Belsey Mark Ⅳ
operation in patients with reflux oesophagitis and stricture. Eur J Surg, 1992;158:357-360
15 Jordan PH Jr, Thornby J. Parietal cell vagotomy performed with fundoplication for esophageal reflux. Am J Surg,1997;173:264-269
, 百拇医药
16 Slim R, Forichon J, Boulez J, Mion F. Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: effects on esophageal motility.
Surg Laparosc Endoc Percutan Tech, 2000;10:115-119
17 Nessen SC, Holcomb J, Tonkinson B, Hetz SP, Schreiber MA. Early laparoscopic Nissen fundoplication for recurrent reflux esophagitis:
a cost effective alternative to omeprazole. JSLS, 1999;3:103-106
, http://www.100md.com
18 Eubanks TR, Omelanczuk P, Richards C, Pohl D, Pellegrini CA. Outcomes of laparoscopic antireflux procedures.
Am J Surg, 2000;179:391-395
19 Rattner DW, Brooks DC. Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux surgery. Arch Surg,1995;130:289-293
20 Kemppainen E, Kokkola A, Siren J, Kiviluoto T. Superior mesenteric and portal vein thrombosis following laparoscopic
nissen fundoplication. Dig Surg, 2000;17:279-281, 百拇医药(田素礼 谷金宇)