反流性食管炎的内镜和病理学诊断及分级
Subject headings esophagitis, peptic/diagnosis; endoscopy, digestive system; Helicobacter pylori; gastric; biopsy;
gastroesophageal reflux; pathology
主题词 食管炎，消化性/诊断；内窥镜检查，消化系统；螺杆菌，幽门；胃酸；活组织检查；胃食管反流；病理学
任旭. 反流性食管炎的病理生理.世界华人消化杂志，2000；8(10)：1127-1128
反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)在欧美国家发病率高，日本较少见. 近年来随着日本生活习惯欧美化，高龄人群的增加使食管裂孔疝(hernia)发病率上升，肥胖及幽门螺杆菌清除均成为RE的诱发因素[1]，发病率有上升的趋势，RE在我国属常见病. 胃或十二指肠内容物反流入食管导致食管粘膜破损称为RE，引起食管损伤的主要因素是食管粘膜较长时间暴露于酸中[2]，因此，损伤食管粘膜主要是胃酸的作用. 内镜检查是诊断RE的主要方法，内镜直视下观察，活检组织学检查或Lugol液染色可判定RE的程度，同时在一定范围内明确可能与RE有关的异常所见及并发症，如食管裂孔疝、贲门口松弛(下食管括约肌功能失调)，食管狭窄及Barrett食管等异常所见.
, 百拇医药
1 RE的内镜分类
RE是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)中典型的代表性疾病，国外对RE的内镜诊断与分级标准不尽相同，国内外文章引用的内镜诊断标准主要有1978年Savary-Miller分级，分为0～Ⅳ级[3]；1986年Berstad分类，分为Ⅰ～Ⅲ级[4]；1988年Hetzel的分类，分为0～Ⅳ级；1990年Ollyo et al[3]将Savary-Miller分级改良为Savary-Miller分类Ⅱ；1994年第10届洛杉矶国际消化会议制定的RE分类标准，即洛杉矶(Los Angeles, LA)分类，分为A～D Ⅳ级[5]. 目前采用LA分类的较多，但亦存在有争议的地方，日本一些学者对LA分类进行了不同的修正，与原始分类不同而且较通用的是增加了内镜下没有发现粘膜损害的0级. 1996年第50次日本食管疾患研究会制定的RE分类，分为0～Ⅳ[3]. 我国1999年在烟台全国反流性食管病(炎)研讨会制定出简单实用、便于国内各级医院的医生掌握、又可与国际接轨的RE的内镜诊断及分级[6]，分为0～Ⅲ级(表1). 内镜检查要记录食管病变的部位、大小、范围、程度，Barrett食管改变部位及有无食管裂孔疝.
, 百拇医药
2 RE的病理变化与诊断
RE的病理变化是非特异性的，其他病因也可引起类似改变. 日本食管病研究会组织学诊断标准[7]：必要条件中包括中性粒细胞浸润(急性炎症)，上皮缺损(糜烂)和间质纤维化(慢性炎症)；参考条件中包括毛细血管增生扩张，肉芽形成，乳头延长，上皮增生，基底细胞增生，粘膜肌层肥厚消失，中性细胞以外炎性细胞浸润和水肿. 我国1999年在烟台通过的RE的病理分级标准分为轻中重3级，与内镜分级并非完全一致，病理学诊断分级尚难以完全代表内镜分级. RE的基本病理改变是：①食管鳞状上皮增生，包括基底细胞层增生超过3层和上皮延伸；②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度2/3，浅层毛细血管扩张，充血或出血；③上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润；④粘膜糜烂或溃疡形成，炎细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化；⑤胃食管连接处以上出现Barrett食管改变[6]. 上杉 et al[1]报道RE中性白细胞浸润和粘膜固有层嗜酸细胞浸润与对照组有显著性差异，作为RE病理特征[8,9]的上皮内嗜酸细胞浸润、基底细胞层增生及粘膜固有层乳头向表面延伸均与对照组无显著性差异. 病理见浅层毛细血管扩张，在内镜下表现为粘膜发红，但此病理所见在正常粘膜亦可见到，作为GERD的诊断指标尚不充分[10].
, 百拇医药
RE是良性、可逆性的疾病，手术切除的标本少，病理学方面多数是依靠活检取材提供的标本进行诊断，因此对RE的病变全面评价是困难的. 溃疡和糜烂的病理诊断无分岐意见，但轻型的RE病理诊断尚存在问题. 对于RE的病理诊断，食管活检提供的标本很重要，由于食管是一个长筒状管腔，活检的角度与胃不同，取材的深度往往不够，此外，食管鳞状上皮和粘膜固有层之间是由基底膜作为分界线，活检时多数仅能取到上皮组织，取到粘膜固有层和粘膜肌板很少. 病理如不能观察到粘膜固有层，对于炎症的评价是相当困难的[1]，RE的病理学诊断尚待进一步深入研究.
内镜医师应对RE的病理改变有所了解，特别对于临床上有食物反流、反酸及烧心等GERD症状者，内镜判定为0级时，要求在使用分辨率高的电子内镜的前提下方能下结论，病理检查上皮内嗜酸细胞浸润，基底细胞层增生，上皮内乳头延伸，毛细血管扩张等异常所见在正常人亦可见到[1]，因此，轻度GERD的诊断，内镜所见应作为主要的依据. RE内镜诊断0级有一定的难度，轻度的变化容易漏诊[11]，特别国内较多基层医院目前尚使用清晰度较差的与OTV连接的光学纤维内镜，结论应慎重，辅助30g·L-1 Lugol液食管粘膜染色对诊断有一定的价值，对纤维内镜观察不明显的糜烂性病变，染色可呈非染色区，有利于定向活检[12]，临床上Lugol液多数用于食管良恶性疾病的鉴别，用于诊断RE的报道尚较少. 以下几种RE的内镜诊断及分级，均有其实用性，国内分级更简便，容易掌握.
, 百拇医药
3 RE常用的内镜诊断标准
3.1 LA分类(1994年) A级: 食管粘膜有一个或几个<5mm的粘膜损害; B级:同A级外，至少一个粘膜损害范围>5mm; C级:粘膜损害非全周性连续横跨两条或两条以上皱襞，即粘膜融合性损害; D级: 全周性的粘膜损害.
3.2 日本食管疾患研究会RE的分类(1996年) 0级: 无食管炎所见; 1级: 粘膜发红或白色混浊; 2级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部5cm以内，无融合; 3级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部5cm以上，10cm以内，有融合，非全周性; 4级:糜烂、溃疡在距离齿状线10cm以上，全周性.
3.3 1999年全国反流性食管病研讨会RE的内镜诊断及分级[7] 表1.
, 百拇医药
表1 反流性食管炎的内镜诊断及分级
内镜积分作为疗效分级，内镜复查0分者为痊愈，减少2分者为显效，减少1分为有效，无变化或增加1分以上为无效.
4 RE病理诊断标准 表2.
, 百拇医药
表2 RE的病理分级[7]
, 百拇医药
5 参考文献
1 上杉宁幸，中村真一. 逆流性食管炎の病理诊断. 胃と肠，1999；34：1001-1007
2 高飞, 李兆申. 胃食管反流病食管动力学研究进展. 华人消化杂志, 1998;6:1087-1089
3 神津照雄. 逆流性食道炎. 胃と肠，1999；34：957-958
4 Berstad A, Weberg R, Larsen IF, Hoel B, Hauer-Jensen M. Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis.
Scand J Gastroenterol, 1986;21:55-58
, 百拇医药
5 加藤久人，门马久美子，山田义也，石井太郎，荒川丈夫，木神信 广，叶梨智子，吉田 操. 逆流性食道炎の形态诊断.
胃と肠，1999；34：971-987
6 中华医学会消化内镜学会，中华消化内镜杂志编辑部. 反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行). 中华消化内镜杂志，1999；16：326
7 赵荣莱. 胃食管反流性疾病的研究进展. 华人消化杂志, 1998;6:265-267
8 Winter HS, Madara JL, Stafford RJ, Grand RJ, Quinlan J, Goldman H. Intraepithelial eosinophils: a new diagnostic criterion for
, 百拇医药
reflux esophagitis. Gastroenterology, 1982;83:818-823
9 Riddell RH. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease “carditis”, and Barretts esophagus, and sequelas of
therapy. Am J Pathol, 1996;20(Suppl 1):S31-S50
10 Frierson Jr FH. Histological criteria for the diagnosis of reflux esophagitis. Pathol Annu, 1992;27:87-104
11 樱井幸弘. 逆流性食道炎の时代的变迁. 胃と肠，1999；34：963-969
12 杨春菊，任旭，谭成厚，朱雅琪，朱春兰，王长杰. 经内镜卢戈氏染色对食管病变的诊断价值. 内镜， 1995；12：195-197, http://www.100md.com(任 旭)
gastroesophageal reflux; pathology
主题词 食管炎，消化性/诊断；内窥镜检查，消化系统；螺杆菌，幽门；胃酸；活组织检查；胃食管反流；病理学
任旭. 反流性食管炎的病理生理.世界华人消化杂志，2000；8(10)：1127-1128
反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)在欧美国家发病率高，日本较少见. 近年来随着日本生活习惯欧美化，高龄人群的增加使食管裂孔疝(hernia)发病率上升，肥胖及幽门螺杆菌清除均成为RE的诱发因素[1]，发病率有上升的趋势，RE在我国属常见病. 胃或十二指肠内容物反流入食管导致食管粘膜破损称为RE，引起食管损伤的主要因素是食管粘膜较长时间暴露于酸中[2]，因此，损伤食管粘膜主要是胃酸的作用. 内镜检查是诊断RE的主要方法，内镜直视下观察，活检组织学检查或Lugol液染色可判定RE的程度，同时在一定范围内明确可能与RE有关的异常所见及并发症，如食管裂孔疝、贲门口松弛(下食管括约肌功能失调)，食管狭窄及Barrett食管等异常所见.
, 百拇医药
1 RE的内镜分类
RE是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)中典型的代表性疾病，国外对RE的内镜诊断与分级标准不尽相同，国内外文章引用的内镜诊断标准主要有1978年Savary-Miller分级，分为0～Ⅳ级[3]；1986年Berstad分类，分为Ⅰ～Ⅲ级[4]；1988年Hetzel的分类，分为0～Ⅳ级；1990年Ollyo et al[3]将Savary-Miller分级改良为Savary-Miller分类Ⅱ；1994年第10届洛杉矶国际消化会议制定的RE分类标准，即洛杉矶(Los Angeles, LA)分类，分为A～D Ⅳ级[5]. 目前采用LA分类的较多，但亦存在有争议的地方，日本一些学者对LA分类进行了不同的修正，与原始分类不同而且较通用的是增加了内镜下没有发现粘膜损害的0级. 1996年第50次日本食管疾患研究会制定的RE分类，分为0～Ⅳ[3]. 我国1999年在烟台全国反流性食管病(炎)研讨会制定出简单实用、便于国内各级医院的医生掌握、又可与国际接轨的RE的内镜诊断及分级[6]，分为0～Ⅲ级(表1). 内镜检查要记录食管病变的部位、大小、范围、程度，Barrett食管改变部位及有无食管裂孔疝.
, 百拇医药
2 RE的病理变化与诊断
RE的病理变化是非特异性的，其他病因也可引起类似改变. 日本食管病研究会组织学诊断标准[7]：必要条件中包括中性粒细胞浸润(急性炎症)，上皮缺损(糜烂)和间质纤维化(慢性炎症)；参考条件中包括毛细血管增生扩张，肉芽形成，乳头延长，上皮增生，基底细胞增生，粘膜肌层肥厚消失，中性细胞以外炎性细胞浸润和水肿. 我国1999年在烟台通过的RE的病理分级标准分为轻中重3级，与内镜分级并非完全一致，病理学诊断分级尚难以完全代表内镜分级. RE的基本病理改变是：①食管鳞状上皮增生，包括基底细胞层增生超过3层和上皮延伸；②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度2/3，浅层毛细血管扩张，充血或出血；③上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润；④粘膜糜烂或溃疡形成，炎细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化；⑤胃食管连接处以上出现Barrett食管改变[6]. 上杉 et al[1]报道RE中性白细胞浸润和粘膜固有层嗜酸细胞浸润与对照组有显著性差异，作为RE病理特征[8,9]的上皮内嗜酸细胞浸润、基底细胞层增生及粘膜固有层乳头向表面延伸均与对照组无显著性差异. 病理见浅层毛细血管扩张，在内镜下表现为粘膜发红，但此病理所见在正常粘膜亦可见到，作为GERD的诊断指标尚不充分[10].
, 百拇医药
RE是良性、可逆性的疾病，手术切除的标本少，病理学方面多数是依靠活检取材提供的标本进行诊断，因此对RE的病变全面评价是困难的. 溃疡和糜烂的病理诊断无分岐意见，但轻型的RE病理诊断尚存在问题. 对于RE的病理诊断，食管活检提供的标本很重要，由于食管是一个长筒状管腔，活检的角度与胃不同，取材的深度往往不够，此外，食管鳞状上皮和粘膜固有层之间是由基底膜作为分界线，活检时多数仅能取到上皮组织，取到粘膜固有层和粘膜肌板很少. 病理如不能观察到粘膜固有层，对于炎症的评价是相当困难的[1]，RE的病理学诊断尚待进一步深入研究.
内镜医师应对RE的病理改变有所了解，特别对于临床上有食物反流、反酸及烧心等GERD症状者，内镜判定为0级时，要求在使用分辨率高的电子内镜的前提下方能下结论，病理检查上皮内嗜酸细胞浸润，基底细胞层增生，上皮内乳头延伸，毛细血管扩张等异常所见在正常人亦可见到[1]，因此，轻度GERD的诊断，内镜所见应作为主要的依据. RE内镜诊断0级有一定的难度，轻度的变化容易漏诊[11]，特别国内较多基层医院目前尚使用清晰度较差的与OTV连接的光学纤维内镜，结论应慎重，辅助30g·L-1 Lugol液食管粘膜染色对诊断有一定的价值，对纤维内镜观察不明显的糜烂性病变，染色可呈非染色区，有利于定向活检[12]，临床上Lugol液多数用于食管良恶性疾病的鉴别，用于诊断RE的报道尚较少. 以下几种RE的内镜诊断及分级，均有其实用性，国内分级更简便，容易掌握.
, 百拇医药
3 RE常用的内镜诊断标准
3.1 LA分类(1994年) A级: 食管粘膜有一个或几个<5mm的粘膜损害; B级:同A级外，至少一个粘膜损害范围>5mm; C级:粘膜损害非全周性连续横跨两条或两条以上皱襞，即粘膜融合性损害; D级: 全周性的粘膜损害.
3.2 日本食管疾患研究会RE的分类(1996年) 0级: 无食管炎所见; 1级: 粘膜发红或白色混浊; 2级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部5cm以内，无融合; 3级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部5cm以上，10cm以内，有融合，非全周性; 4级:糜烂、溃疡在距离齿状线10cm以上，全周性.
3.3 1999年全国反流性食管病研讨会RE的内镜诊断及分级[7] 表1.
, 百拇医药
表1 反流性食管炎的内镜诊断及分级
| 分级 | 食管粘膜内镜下表现 | 积分 |
| 0级 | 正常(可有组织学改变) | 0 |
| Ⅰ级 | 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 | 1 |
| Ⅱ级 | 有条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 | 2 |
| Ⅲ级 | 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡 | 3 |
内镜积分作为疗效分级，内镜复查0分者为痊愈，减少2分者为显效，减少1分为有效，无变化或增加1分以上为无效.
4 RE病理诊断标准 表2.
, 百拇医药
表2 RE的病理分级[7]
| 病变 | 分级 | ||
| 轻度 | 中度 | 重度 | |
| 鳞状上皮增生 | + | + | + |
| 粘膜固有层乳头延伸 | + | + | + |
| 上皮细胞层内炎细胞浸润 | + | + | + |
| 粘膜 糜烂 | - | + | - |
| 溃疡形成 | - | - | + |
| Barrett食管改变 | - | - | +/- |
, 百拇医药
5 参考文献
1 上杉宁幸，中村真一. 逆流性食管炎の病理诊断. 胃と肠，1999；34：1001-1007
2 高飞, 李兆申. 胃食管反流病食管动力学研究进展. 华人消化杂志, 1998;6:1087-1089
3 神津照雄. 逆流性食道炎. 胃と肠，1999；34：957-958
4 Berstad A, Weberg R, Larsen IF, Hoel B, Hauer-Jensen M. Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis.
Scand J Gastroenterol, 1986;21:55-58
, 百拇医药
5 加藤久人，门马久美子，山田义也，石井太郎，荒川丈夫，木神信 广，叶梨智子，吉田 操. 逆流性食道炎の形态诊断.
胃と肠，1999；34：971-987
6 中华医学会消化内镜学会，中华消化内镜杂志编辑部. 反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行). 中华消化内镜杂志，1999；16：326
7 赵荣莱. 胃食管反流性疾病的研究进展. 华人消化杂志, 1998;6:265-267
8 Winter HS, Madara JL, Stafford RJ, Grand RJ, Quinlan J, Goldman H. Intraepithelial eosinophils: a new diagnostic criterion for
, 百拇医药
reflux esophagitis. Gastroenterology, 1982;83:818-823
9 Riddell RH. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease “carditis”, and Barretts esophagus, and sequelas of
therapy. Am J Pathol, 1996;20(Suppl 1):S31-S50
10 Frierson Jr FH. Histological criteria for the diagnosis of reflux esophagitis. Pathol Annu, 1992;27:87-104
11 樱井幸弘. 逆流性食道炎の时代的变迁. 胃と肠，1999；34：963-969
12 杨春菊，任旭，谭成厚，朱雅琪，朱春兰，王长杰. 经内镜卢戈氏染色对食管病变的诊断价值. 内镜， 1995；12：195-197, http://www.100md.com(任 旭)