腹腔镜超声的临床应用
Subject headings laparoscopy; laparoscopic ultrasound; cholecystectomy, laparoscopic; abdominal neoplasms/diagnosis; biopsy
主题词 腹腔镜检查；腹腔镜超声；胆囊切除术，腹腔镜；腹部肿瘤/诊断；活组织检查
陈德, 彭和平. 腹腔镜超声的临床应用. 世界华人消化杂志，2000；8(11)：1262-1263
腹腔镜超声(Laparoscopic ultrasound，LUS)是20世纪90年代发展起来的新型的手术中超声检查，普通的术中超声技术(Intraoperative ultrasound，IOUS)自80年代后，在世界各地广泛地应用于包括肝胆胰外科、神经外科和心血管外科的多个领域，特别是在术中对肝脏内部结构的检查和显象，对肝脏的外科手术有显著的指导作用，随着腹腔镜外科的迅速发展，术中超声和腹腔镜相结合而形成的腹腔镜超声技术已经成为腹腔镜外科的重要组成部分，它弥补了腹腔镜的单纯表象的局限性，被公认为是决定手术方式和指导手术操作的必要依靠，掌握和应用腹腔镜超声技术对腹腔镜外科的发展具有重要意义.
, 百拇医药
1 腹腔镜超声的特点
目前应用临床的LUS主要分为电子线阵式LUS(如Aloka 7.5mHz)、机械扇扫式LUS(如Sharplan 8mHz～10mHz)和Doppler型的LUS，国内医院多使用以色列Sharplan的实时二维机械扇扫型的LUS，具有高达10mHz的高分辨腹腔镜探头，探测深度可达4cm～6cm，在腹腔镜直视与受检组织或脏器直接扫描显象，不仅缩短了超声源和受检目标的距离，减少了对超声深度的要求，而且减少了腹壁等中间组织或气体对超声的干扰，因而可以利用高頻超声扫描获得高分辨图象，提高检测的正确性. LUS尚可利用不同的穿刺点对受检目标进行多方位和多角度的扫描观测，这些都是体外超声检查无法比拟的，为外科手术操作提供了可靠和有决策意义的依据.
2 腹腔镜超声对手术的定位辅助
LUS对腹腔内病变的定位准确，如肝肾囊肿、肾输尿管结石、肝胰肿瘤等，能指导手术操作的进行，尤其在肝胆外科应用最为广泛，特别是在腹腔镜胆囊切除术(LC)中对肝内外胆管的探查，过去术中检查胆管的主要方法是胆管造影(IOC)，用以判断胆管系的形态、管壁内外的病变及其部位等，但应用LUS检查胆管系统比IOC更具优势. IOC是要分离、穿刺胆管，并注入造影剂，尚需术中X光机摄片后方可观测，IOC有一定的失败率(其成功率为80%～90%)，费用大且费时，国外的报道LUS比IOC减少费用45%、缩短检查时间43%，LUS检查几乎是100%可行的. 我院应用研究表明，LUS检查肝外胆管结石的敏感性和特异性分别为85%和97%，而IOC的敏感性和特异性分别为75%和95%，这一结果与国外的报道基本一致. LUS对胆管系统的整体观测欠佳，有13%～17%的胰腺段胆总管在LUS时无法显象检测，但有报道经胆管注水可明显提高LUS对胰腺段胆总管的观察效果，尽管如此，IOC在某些方面还是有其独特的整体性和客观性的临床优势. LUS在LC术中还可判断胆囊管、肝管、胆总管和血管的位置和走向，指导手术操作，减少胆管损伤的发生，特别对较复杂的LC手术有帮助. 由于LUS无创伤、可重复、经济省时，且对胆管情况的判断正确性不低于或优于IOC，LUS已成为腹腔镜术中检查的主要方法.
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3 腹腔镜超声对肿瘤的分期诊断
在腹腔内肿瘤的诊断、分期和外科策略方面，LUS可发挥巨大作用. LUS不但观测肿瘤外观、腹膜和脏器有无种植转移等，而且可发现肝胰等实质性脏器和腹膜后等软组织深部的5mm的微小病变或淋巴结，其敏感性和特异性分别达到80%和91%，效果优于体外的B超、CT， MRI和术中的手指触诊，对肿瘤分期，特别是判断能否根治切除，有决定的意义. 在一组经B超和CT明确可切除的50例胰腺癌患者中，经LUS检查发现44%(22例)出现多发性腹膜或肝脏的微小转移灶，是无法行根治切除的，而在28例LUS检查判断可切除的患者中，93%的患者完成了根治手术. LUS对胰腺周围和肠系膜根部的血管有良好的显象，国外的资料表明，LUS对门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉和肠系膜上动脉的显象率分别达到97%，94%，93%和93%，对受肿瘤侵犯的上述静脉和动脉的判断率为42%和38%，所有这些资料的获得，一般认为可改变15%～45%的肝脏或胰腺肿瘤的术前手术方案. LUS可在直视或超声引导下穿刺或切除而获得病变组织和组织学诊断，为治疗提供可靠依据. 应用LUS了解肝脏和胰腺内的肿瘤及其血管等管道结构的解剖关系，可帮助定位病变、确定切除范围和指导手术操作，明显地提高了手术切除的精确度和根治性，减少了不必要的手术创伤. LUS检查显著地降低了不必要的剖腹探查术，提高了手术切除率，减少了患者的痛苦和负担.
, http://www.100md.com
胃肠道肿瘤的诊断中应用纤维内镜和内镜超声(EUS)可提高诊断率，特别是对肿瘤局部分期较精确，但它对肿瘤的淋巴结转移、腹腔内的远处转移或周围血管受累的判断价值不大，LUS对此却有独特的优势，LUS的应用推动了腹腔镜下胃肠肿瘤切除术的开展. 在分期为T3或T4的胃肠道肿瘤患者中进行LUS检查后，有约40%术前手术方案被修改，国外一组73例经B超、CT和EUS排除肺、肝、骨等远处转移而且可切除的胃癌患者，进行LUS检查后，发现19%(14例)患者有肝脏的微小转移、26%(19例)患者有腹膜种植转移，合计近35%的胃癌患者无法进行根治切除；在另外40例患者中，6例经LUS检查发现了术前未诊断的淋巴结转移(占15%). 由此可见，LUS对胃肠肿瘤的TNM分期诊断有更准确的判断，特别是对中晚期胃肠道肿瘤患者的手术方法的确定有重大意义. 许多胃肠肿瘤患者即使无法行根治切除，也会因并发症而需要手术治疗，因此，胃肠道肿瘤患者的LUS检查常为选择性使用，对有条件开展腹腔镜胃肠手术的单位来说，很多胃肠道的姑息性手术是可以在腹腔镜下完成的，例如胃肠吻合、胃肠造瘘等，这时LUS能使腹腔镜的诊断和治疗达到一体化，除了精确的TNM诊断，LUS还能指导腹腔镜下胃肠肿瘤的根治切除、淋巴结的清扫和姑息性的胃肠吻合或造瘘等操作.
, 百拇医药
LUS是近几年发展的超声检查和腹腔镜外科相结合的新技术，外科医生对超声诊断技术的熟练和掌握均有一个学习和提高的过程，LUS的临床质量也有明显的“学习曲线”现象， 但大量的国内外临床资料表明，LUS具有腹腔镜和其他影象学检查无可比拟的优点，具有腹腔镜直观的视觉效果，也有超声波对深度、层次、结构性质和关系等的判断，还可进行直接或超声引导下的活检病理诊断，延伸了外科医生的触觉反馈，对精确诊断和手术决策均有重大意义，有助于预后的正确评估和提高手术切除率，有助于避免不必要的剖腹探查术. 随着腹腔镜和腹腔镜超声设备的改进和诊断水平的提高，LUS将不断拓展在临床各专业领域的应用范围，对临床的诊断和治疗价值将进一步提高，LUS具有良好的前景.
4 参考文献
1 Falcone RA Jr, Fegelman EJ, Nussbaum MS, Brown DL, Bebbe TM, Merhar GL, Johannigman JA, Luchette FA, Davis K Jr, Hurst JM.
, 百拇医药
A prospective comparison of laparoscopic ultrasound vs intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy.
Surg Endosc, 1999;13:784-788
2 Catheline JM, Turner R, Rizk N, Barrat C, Champault G. The use of diagnostic laparoscopy supported by laparoscopic ultrasonography
in the assessment of pancreatic cancer. Surg Endosc, 1999;13:239-245
, http://www.100md.com 3 Feussner H, Omote K, Fink U, Walker SJ, Siewert JR. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric
carcinoma. Endoscopy, 1999;31:342-347
4 Norton JA. Intraoperative METHODS to stage and localize pancreatic and duodenal tumors. Ann Oncol,1999;10(Suppl 4):182-184
5 Catheline J, Rizk N, Champault G . A comparison of laparoscopic ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the biliary
, http://www.100md.com
tree during laparoscopic cholecystectomy. Eur J Ultrasound, 1999;10:1-9
6 Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, Dougherty EC, Hann LE, Brennan MF. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in
the staging of pancreatic cancer. Ann Surg, 1998;228:182-187
7 Rau B, Hunerbein M, Reingruber B, Hohenberger P, Schlag PM. Laparoscopic lymph node assessment in pretherapeutic staging
of gastric and esophageal cancer. Recent RESULTS Cancer Res, 1996;142:209-215, http://www.100md.com(陈 德 彭和平)
主题词 腹腔镜检查；腹腔镜超声；胆囊切除术，腹腔镜；腹部肿瘤/诊断；活组织检查
陈德, 彭和平. 腹腔镜超声的临床应用. 世界华人消化杂志，2000；8(11)：1262-1263
腹腔镜超声(Laparoscopic ultrasound，LUS)是20世纪90年代发展起来的新型的手术中超声检查，普通的术中超声技术(Intraoperative ultrasound，IOUS)自80年代后，在世界各地广泛地应用于包括肝胆胰外科、神经外科和心血管外科的多个领域，特别是在术中对肝脏内部结构的检查和显象，对肝脏的外科手术有显著的指导作用，随着腹腔镜外科的迅速发展，术中超声和腹腔镜相结合而形成的腹腔镜超声技术已经成为腹腔镜外科的重要组成部分，它弥补了腹腔镜的单纯表象的局限性，被公认为是决定手术方式和指导手术操作的必要依靠，掌握和应用腹腔镜超声技术对腹腔镜外科的发展具有重要意义.
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1 腹腔镜超声的特点
目前应用临床的LUS主要分为电子线阵式LUS(如Aloka 7.5mHz)、机械扇扫式LUS(如Sharplan 8mHz～10mHz)和Doppler型的LUS，国内医院多使用以色列Sharplan的实时二维机械扇扫型的LUS，具有高达10mHz的高分辨腹腔镜探头，探测深度可达4cm～6cm，在腹腔镜直视与受检组织或脏器直接扫描显象，不仅缩短了超声源和受检目标的距离，减少了对超声深度的要求，而且减少了腹壁等中间组织或气体对超声的干扰，因而可以利用高頻超声扫描获得高分辨图象，提高检测的正确性. LUS尚可利用不同的穿刺点对受检目标进行多方位和多角度的扫描观测，这些都是体外超声检查无法比拟的，为外科手术操作提供了可靠和有决策意义的依据.
2 腹腔镜超声对手术的定位辅助
LUS对腹腔内病变的定位准确，如肝肾囊肿、肾输尿管结石、肝胰肿瘤等，能指导手术操作的进行，尤其在肝胆外科应用最为广泛，特别是在腹腔镜胆囊切除术(LC)中对肝内外胆管的探查，过去术中检查胆管的主要方法是胆管造影(IOC)，用以判断胆管系的形态、管壁内外的病变及其部位等，但应用LUS检查胆管系统比IOC更具优势. IOC是要分离、穿刺胆管，并注入造影剂，尚需术中X光机摄片后方可观测，IOC有一定的失败率(其成功率为80%～90%)，费用大且费时，国外的报道LUS比IOC减少费用45%、缩短检查时间43%，LUS检查几乎是100%可行的. 我院应用研究表明，LUS检查肝外胆管结石的敏感性和特异性分别为85%和97%，而IOC的敏感性和特异性分别为75%和95%，这一结果与国外的报道基本一致. LUS对胆管系统的整体观测欠佳，有13%～17%的胰腺段胆总管在LUS时无法显象检测，但有报道经胆管注水可明显提高LUS对胰腺段胆总管的观察效果，尽管如此，IOC在某些方面还是有其独特的整体性和客观性的临床优势. LUS在LC术中还可判断胆囊管、肝管、胆总管和血管的位置和走向，指导手术操作，减少胆管损伤的发生，特别对较复杂的LC手术有帮助. 由于LUS无创伤、可重复、经济省时，且对胆管情况的判断正确性不低于或优于IOC，LUS已成为腹腔镜术中检查的主要方法.
, 百拇医药
3 腹腔镜超声对肿瘤的分期诊断
在腹腔内肿瘤的诊断、分期和外科策略方面，LUS可发挥巨大作用. LUS不但观测肿瘤外观、腹膜和脏器有无种植转移等，而且可发现肝胰等实质性脏器和腹膜后等软组织深部的5mm的微小病变或淋巴结，其敏感性和特异性分别达到80%和91%，效果优于体外的B超、CT， MRI和术中的手指触诊，对肿瘤分期，特别是判断能否根治切除，有决定的意义. 在一组经B超和CT明确可切除的50例胰腺癌患者中，经LUS检查发现44%(22例)出现多发性腹膜或肝脏的微小转移灶，是无法行根治切除的，而在28例LUS检查判断可切除的患者中，93%的患者完成了根治手术. LUS对胰腺周围和肠系膜根部的血管有良好的显象，国外的资料表明，LUS对门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉和肠系膜上动脉的显象率分别达到97%，94%，93%和93%，对受肿瘤侵犯的上述静脉和动脉的判断率为42%和38%，所有这些资料的获得，一般认为可改变15%～45%的肝脏或胰腺肿瘤的术前手术方案. LUS可在直视或超声引导下穿刺或切除而获得病变组织和组织学诊断，为治疗提供可靠依据. 应用LUS了解肝脏和胰腺内的肿瘤及其血管等管道结构的解剖关系，可帮助定位病变、确定切除范围和指导手术操作，明显地提高了手术切除的精确度和根治性，减少了不必要的手术创伤. LUS检查显著地降低了不必要的剖腹探查术，提高了手术切除率，减少了患者的痛苦和负担.
, http://www.100md.com
胃肠道肿瘤的诊断中应用纤维内镜和内镜超声(EUS)可提高诊断率，特别是对肿瘤局部分期较精确，但它对肿瘤的淋巴结转移、腹腔内的远处转移或周围血管受累的判断价值不大，LUS对此却有独特的优势，LUS的应用推动了腹腔镜下胃肠肿瘤切除术的开展. 在分期为T3或T4的胃肠道肿瘤患者中进行LUS检查后，有约40%术前手术方案被修改，国外一组73例经B超、CT和EUS排除肺、肝、骨等远处转移而且可切除的胃癌患者，进行LUS检查后，发现19%(14例)患者有肝脏的微小转移、26%(19例)患者有腹膜种植转移，合计近35%的胃癌患者无法进行根治切除；在另外40例患者中，6例经LUS检查发现了术前未诊断的淋巴结转移(占15%). 由此可见，LUS对胃肠肿瘤的TNM分期诊断有更准确的判断，特别是对中晚期胃肠道肿瘤患者的手术方法的确定有重大意义. 许多胃肠肿瘤患者即使无法行根治切除，也会因并发症而需要手术治疗，因此，胃肠道肿瘤患者的LUS检查常为选择性使用，对有条件开展腹腔镜胃肠手术的单位来说，很多胃肠道的姑息性手术是可以在腹腔镜下完成的，例如胃肠吻合、胃肠造瘘等，这时LUS能使腹腔镜的诊断和治疗达到一体化，除了精确的TNM诊断，LUS还能指导腹腔镜下胃肠肿瘤的根治切除、淋巴结的清扫和姑息性的胃肠吻合或造瘘等操作.
, 百拇医药
LUS是近几年发展的超声检查和腹腔镜外科相结合的新技术，外科医生对超声诊断技术的熟练和掌握均有一个学习和提高的过程，LUS的临床质量也有明显的“学习曲线”现象， 但大量的国内外临床资料表明，LUS具有腹腔镜和其他影象学检查无可比拟的优点，具有腹腔镜直观的视觉效果，也有超声波对深度、层次、结构性质和关系等的判断，还可进行直接或超声引导下的活检病理诊断，延伸了外科医生的触觉反馈，对精确诊断和手术决策均有重大意义，有助于预后的正确评估和提高手术切除率，有助于避免不必要的剖腹探查术. 随着腹腔镜和腹腔镜超声设备的改进和诊断水平的提高，LUS将不断拓展在临床各专业领域的应用范围，对临床的诊断和治疗价值将进一步提高，LUS具有良好的前景.
4 参考文献
1 Falcone RA Jr, Fegelman EJ, Nussbaum MS, Brown DL, Bebbe TM, Merhar GL, Johannigman JA, Luchette FA, Davis K Jr, Hurst JM.
, 百拇医药
A prospective comparison of laparoscopic ultrasound vs intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy.
Surg Endosc, 1999;13:784-788
2 Catheline JM, Turner R, Rizk N, Barrat C, Champault G. The use of diagnostic laparoscopy supported by laparoscopic ultrasonography
in the assessment of pancreatic cancer. Surg Endosc, 1999;13:239-245
, http://www.100md.com 3 Feussner H, Omote K, Fink U, Walker SJ, Siewert JR. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric
carcinoma. Endoscopy, 1999;31:342-347
4 Norton JA. Intraoperative METHODS to stage and localize pancreatic and duodenal tumors. Ann Oncol,1999;10(Suppl 4):182-184
5 Catheline J, Rizk N, Champault G . A comparison of laparoscopic ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the biliary
, http://www.100md.com
tree during laparoscopic cholecystectomy. Eur J Ultrasound, 1999;10:1-9
6 Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, Dougherty EC, Hann LE, Brennan MF. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in
the staging of pancreatic cancer. Ann Surg, 1998;228:182-187
7 Rau B, Hunerbein M, Reingruber B, Hohenberger P, Schlag PM. Laparoscopic lymph node assessment in pretherapeutic staging
of gastric and esophageal cancer. Recent RESULTS Cancer Res, 1996;142:209-215, http://www.100md.com(陈 德 彭和平)