腹腔镜结直肠肿瘤切除术
Subject headings laparoscopy; colorectal neoplasms/surgery; colonoscopy
主题词 腹腔镜检查；结肠直肠肿瘤/外科学；结肠镜检查
王存川. 腹腔镜结直肠肿瘤切除术. 世界华人消化杂志，2000；8(11)：1265-1266
第一例腹腔镜结直肠手术首先由Jacobs et al于1990年开展，经过近十年的发展，目前国外有比较多的报道，国内开展该手术的医院也越来越多，手术例数也逐渐缓慢增加，开展的手术种类有结肠部分切除、左右半结肠切除术、全结肠切除术、横结肠切除术、直乙结肠肿瘤切除术(Miles手术、Dixon手术)、结肠造瘘等，手术指征为结肠良性病变及早期及中晚期结肠癌，Dukes A～D期的患者都有报告. 腹腔镜手术的目的是为了减少腹壁伤口创伤、缩短术后恢复时间及获得和开腹手术一样的手术效果；其腹壁切口小、胃肠道干扰小、手术后痛苦少、下床活动早、胃肠道功能恢复快，并且手术中肿瘤受挤压小，手术视野开扩清楚，手术后恢复快，免疫功能受影响小，术后可较早接受其他治疗，是其优点. 但是其手术技术要求高，并且手术费用也高是其缺点. 腹腔镜结肠手术切除良性肿瘤效果优良，我们曾经有2例较大的结肠腺瘤患者，经腹腔镜行肿瘤段结肠部分切除后，效果很满意. 对于结直肠癌的患者，仍然存在着争议，比较多的医生怀疑其肿瘤根治的彻底性，早期的报告发生穿刺口肿瘤转移的也比较多. 我们认为手术者应该严格遵守传统开放手术的手术原则，技术上是可以达到开放手术的根治范围的，当然这与手术者的腹腔镜技术掌握程度及经验有比较密切的关系.
, 百拇医药
1 穿刺口转移
腹壁小切口的肿瘤复发，文献有不少的报道，特别是开展该技术的早期经验比较缺乏的时期，目前认为穿刺口肿瘤种植转移是一种技术性的并发症，当技术比较丰富时，可以逐渐克服这种问题. 我们对此采用腹壁小切口的长度略小于肿瘤的横径；使用关节镜套保护切口，再于套内牵引出病变肠管，完全的肠管与切口隔离技术，防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口，并于缝合腹壁切口前用5-FU浸泡5min；如果怀疑小切口有癌细胞种植，用无水酒精处理切口；另外，腹腔镜手术需要借助于气腹，气体在腹腔内形成气流，气流有可能使游离的肿瘤细胞转移，所以手术中要注意防止肿瘤破裂，对于浆膜层有侵犯的患者，我们采取先用电凝棒凝固破坏该处的肿瘤，避免瘤细胞脱离随气流而转移. 目前我们的近50例手术经验提示采用上述方法基本可防止切口复发. 部分患者结肠通过3cm～5cm的腹壁微型切口提出体外切除，较在腹腔内用器械切除省时，并能节省大笔费用，不会明显增加创伤，比较适合我国国情.
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2 根治性
腹腔镜手术淋巴结清扫是否彻底存在争论，Hoffman报告通过对比腹腔镜结肠切除和开腹结肠切除的手术标本，发现两者淋巴结个数及其手术根治标准无明显差别，前者淋巴结数还多于后者. Ye报告对比腹腔镜和传统开放结直肠手术的淋巴结数和切除肠管长度，发现腹腔镜手术与开放手术的淋巴结数分别为10.5个与7.6个，淋巴结转移率为0.4和0.5；两者切除肠管距离肿瘤远近端的长度分别为11.1cm, 10.0cm, 7.4cm和14.2cm，两者无明显的区别. 我们体会腹腔镜手术中手术空间大，视野宽阔，只要手术者手术中严格执行肿瘤手术原则，理论上腹腔镜手术一样可以达到根治目的，但因为我们的手术例数不是很多，术后随访的时间还不是很长，手术的长期效果还有待观察. 乙状结肠和直乙结肠交界处的肿瘤的切除、右半结肠切除相对比较易完成，易为初学者掌握，肿瘤过大及肥胖患者手术难度比较大，我们体会肿瘤直径超过7cm及过度肥胖患者，仍然以开腹手术为好.
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3 超声刀的应用
超声刀的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械震荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合. 旧式的超声刀震荡频率为24kHz～35kHz，只能够切割部分实质性组织如肝、脑组织，并保留其中的结缔组织. 而新的超声刀的震荡频率高，能够切割除骨组织外的任何人体组织，且其凝血效果比较好，可以安全凝固3mm以下的动静脉，甚至可以凝固粗至5mm的血管. 和电刀相比较，超声刀在腹腔镜结肠手术中具有明显的优点，如其精确的切割及无电流通过人体可以使手术操作在大血管或输尿管等旁边安全进行，少烟少焦痂使手术更快更清晰，使用电刀困难耗时的腹腔片状粘连及肠系膜的处理在有了超声刀后变得比较容易，用它代替切割吻合器切割肠系膜可减少手术费用并更加符合肿瘤的根治原则.
4 肿瘤的定位
, 百拇医药
对于比较大的结肠肿瘤，在腹腔镜下可以比较容易被发现，而在腹腔镜下使用吸引管或分离钳等器械，靠肉眼找寻一个不很明显的病变如结肠小息肉或小肿瘤，则是一个对术者的挑战，对于肥胖患者更加困难，我们有一例患者，术中以为发现病灶，切除后发现肠管内无肿瘤，被迫再切除一段肠管. 术前结肠镜下在结肠壁或者病变处注射美蓝等染料，腹腔镜术中靠颜色探查发现病灶是不容易的. 术前的结肠镜对肿瘤的定位是很不准确的，钡灌肠片对肿瘤的定位才比较准确，而术前的正确定位对腹腔镜术中寻找肿瘤是很重要的，如果术中定位困难不能够确定位置，需要术中结肠镜检查帮助寻找肿瘤，结肠镜寻找到病灶后即可在其肠管外用肽夹或缝线标明位置，所以肿瘤比较小的患者腹腔镜术中准备结肠镜检查是必要的.
5 中转开腹
和其他种类的腹腔镜外科手术一样，腹腔镜结直肠手术也有一定的中转开腹比例，分为主动中转与被迫中转开腹两种情况，主要因为下面的一些情况：腹腔内广泛致密的粘连；肿瘤巨大或者比较广泛的转移，手术操作困难或肿瘤的清扫估计较难彻底时；局部解剖不清楚或很困难时；手术器械不全或者器械不合适时；内脏损伤或大出血时等. 应该明白，中转开腹并不是手术失败，对于上面一些情况，中转开腹是正确的选择，是对患者的负责，也是对腹腔镜外科手术的正确认识，那种该中转时不中转，强行追求腹腔镜手术的成功比例的做法是错误的，因此而引起的并发症只会影响腹腔镜手术的进一步的发展.
6 并发症
腹腔镜结直肠外科手术有开腹结直肠手术的并发症和腹腔镜外科手术的共有并发症，如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等等，而其并发症的发生比例与手术者的手术经验和手术例数关系密切，也与手术器械的种类和质量有关系，还和是否正确使用切割吻合器有一定关系，为了降低腹腔镜手术的并发症发生的比例，手术者不但应该具备开腹结直肠手术的经验，还应该有开展腹腔镜胆囊、阑尾等手术的经验，配备各种类型的腹腔镜肠钳及切割吻合器械，在开展手术的初期，最好有丰富经验的医生的指导，使初学者绕过手术初期的学习曲线，减少并发症的发生，进一步体现腹腔镜结直肠外科手术的优越性., 百拇医药(王存川)
主题词 腹腔镜检查；结肠直肠肿瘤/外科学；结肠镜检查
王存川. 腹腔镜结直肠肿瘤切除术. 世界华人消化杂志，2000；8(11)：1265-1266
第一例腹腔镜结直肠手术首先由Jacobs et al于1990年开展，经过近十年的发展，目前国外有比较多的报道，国内开展该手术的医院也越来越多，手术例数也逐渐缓慢增加，开展的手术种类有结肠部分切除、左右半结肠切除术、全结肠切除术、横结肠切除术、直乙结肠肿瘤切除术(Miles手术、Dixon手术)、结肠造瘘等，手术指征为结肠良性病变及早期及中晚期结肠癌，Dukes A～D期的患者都有报告. 腹腔镜手术的目的是为了减少腹壁伤口创伤、缩短术后恢复时间及获得和开腹手术一样的手术效果；其腹壁切口小、胃肠道干扰小、手术后痛苦少、下床活动早、胃肠道功能恢复快，并且手术中肿瘤受挤压小，手术视野开扩清楚，手术后恢复快，免疫功能受影响小，术后可较早接受其他治疗，是其优点. 但是其手术技术要求高，并且手术费用也高是其缺点. 腹腔镜结肠手术切除良性肿瘤效果优良，我们曾经有2例较大的结肠腺瘤患者，经腹腔镜行肿瘤段结肠部分切除后，效果很满意. 对于结直肠癌的患者，仍然存在着争议，比较多的医生怀疑其肿瘤根治的彻底性，早期的报告发生穿刺口肿瘤转移的也比较多. 我们认为手术者应该严格遵守传统开放手术的手术原则，技术上是可以达到开放手术的根治范围的，当然这与手术者的腹腔镜技术掌握程度及经验有比较密切的关系.
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1 穿刺口转移
腹壁小切口的肿瘤复发，文献有不少的报道，特别是开展该技术的早期经验比较缺乏的时期，目前认为穿刺口肿瘤种植转移是一种技术性的并发症，当技术比较丰富时，可以逐渐克服这种问题. 我们对此采用腹壁小切口的长度略小于肿瘤的横径；使用关节镜套保护切口，再于套内牵引出病变肠管，完全的肠管与切口隔离技术，防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口，并于缝合腹壁切口前用5-FU浸泡5min；如果怀疑小切口有癌细胞种植，用无水酒精处理切口；另外，腹腔镜手术需要借助于气腹，气体在腹腔内形成气流，气流有可能使游离的肿瘤细胞转移，所以手术中要注意防止肿瘤破裂，对于浆膜层有侵犯的患者，我们采取先用电凝棒凝固破坏该处的肿瘤，避免瘤细胞脱离随气流而转移. 目前我们的近50例手术经验提示采用上述方法基本可防止切口复发. 部分患者结肠通过3cm～5cm的腹壁微型切口提出体外切除，较在腹腔内用器械切除省时，并能节省大笔费用，不会明显增加创伤，比较适合我国国情.
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2 根治性
腹腔镜手术淋巴结清扫是否彻底存在争论，Hoffman报告通过对比腹腔镜结肠切除和开腹结肠切除的手术标本，发现两者淋巴结个数及其手术根治标准无明显差别，前者淋巴结数还多于后者. Ye报告对比腹腔镜和传统开放结直肠手术的淋巴结数和切除肠管长度，发现腹腔镜手术与开放手术的淋巴结数分别为10.5个与7.6个，淋巴结转移率为0.4和0.5；两者切除肠管距离肿瘤远近端的长度分别为11.1cm, 10.0cm, 7.4cm和14.2cm，两者无明显的区别. 我们体会腹腔镜手术中手术空间大，视野宽阔，只要手术者手术中严格执行肿瘤手术原则，理论上腹腔镜手术一样可以达到根治目的，但因为我们的手术例数不是很多，术后随访的时间还不是很长，手术的长期效果还有待观察. 乙状结肠和直乙结肠交界处的肿瘤的切除、右半结肠切除相对比较易完成，易为初学者掌握，肿瘤过大及肥胖患者手术难度比较大，我们体会肿瘤直径超过7cm及过度肥胖患者，仍然以开腹手术为好.
, 百拇医药
3 超声刀的应用
超声刀的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械震荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合. 旧式的超声刀震荡频率为24kHz～35kHz，只能够切割部分实质性组织如肝、脑组织，并保留其中的结缔组织. 而新的超声刀的震荡频率高，能够切割除骨组织外的任何人体组织，且其凝血效果比较好，可以安全凝固3mm以下的动静脉，甚至可以凝固粗至5mm的血管. 和电刀相比较，超声刀在腹腔镜结肠手术中具有明显的优点，如其精确的切割及无电流通过人体可以使手术操作在大血管或输尿管等旁边安全进行，少烟少焦痂使手术更快更清晰，使用电刀困难耗时的腹腔片状粘连及肠系膜的处理在有了超声刀后变得比较容易，用它代替切割吻合器切割肠系膜可减少手术费用并更加符合肿瘤的根治原则.
4 肿瘤的定位
, 百拇医药
对于比较大的结肠肿瘤，在腹腔镜下可以比较容易被发现，而在腹腔镜下使用吸引管或分离钳等器械，靠肉眼找寻一个不很明显的病变如结肠小息肉或小肿瘤，则是一个对术者的挑战，对于肥胖患者更加困难，我们有一例患者，术中以为发现病灶，切除后发现肠管内无肿瘤，被迫再切除一段肠管. 术前结肠镜下在结肠壁或者病变处注射美蓝等染料，腹腔镜术中靠颜色探查发现病灶是不容易的. 术前的结肠镜对肿瘤的定位是很不准确的，钡灌肠片对肿瘤的定位才比较准确，而术前的正确定位对腹腔镜术中寻找肿瘤是很重要的，如果术中定位困难不能够确定位置，需要术中结肠镜检查帮助寻找肿瘤，结肠镜寻找到病灶后即可在其肠管外用肽夹或缝线标明位置，所以肿瘤比较小的患者腹腔镜术中准备结肠镜检查是必要的.
5 中转开腹
和其他种类的腹腔镜外科手术一样，腹腔镜结直肠手术也有一定的中转开腹比例，分为主动中转与被迫中转开腹两种情况，主要因为下面的一些情况：腹腔内广泛致密的粘连；肿瘤巨大或者比较广泛的转移，手术操作困难或肿瘤的清扫估计较难彻底时；局部解剖不清楚或很困难时；手术器械不全或者器械不合适时；内脏损伤或大出血时等. 应该明白，中转开腹并不是手术失败，对于上面一些情况，中转开腹是正确的选择，是对患者的负责，也是对腹腔镜外科手术的正确认识，那种该中转时不中转，强行追求腹腔镜手术的成功比例的做法是错误的，因此而引起的并发症只会影响腹腔镜手术的进一步的发展.
6 并发症
腹腔镜结直肠外科手术有开腹结直肠手术的并发症和腹腔镜外科手术的共有并发症，如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等等，而其并发症的发生比例与手术者的手术经验和手术例数关系密切，也与手术器械的种类和质量有关系，还和是否正确使用切割吻合器有一定关系，为了降低腹腔镜手术的并发症发生的比例，手术者不但应该具备开腹结直肠手术的经验，还应该有开展腹腔镜胆囊、阑尾等手术的经验，配备各种类型的腹腔镜肠钳及切割吻合器械，在开展手术的初期，最好有丰富经验的医生的指导，使初学者绕过手术初期的学习曲线，减少并发症的发生，进一步体现腹腔镜结直肠外科手术的优越性., 百拇医药(王存川)