食管静脉曲张套扎术对门脉高压性胃病再出血的影响机制
中国人民解放军309医院消化内科 北京市 100091
项目负责人 李楠中国人民解放军309医院消化内科 北京市 100091
收稿日期 2000-05-25 接受日期 2000-06-18
Subject headings esophageal and gastric varices; hypertension, portal; gastroscopy; gastric mucosa; hemorrhage; hemostasis, endoscopic
主题词 食管和胃静脉曲张；高血压，门静脉；胃镜检查；胃粘膜；出血；止血，内窥镜
, 百拇医药
李楠, 顾凯华, 池春, 周建飞. 食管静脉曲张套扎术对门脉高压性胃病再出血的影响机制. 世界华人消化杂志，2000；8(11)：1320-1321
食管静脉曲张的食管曲张静脉套扎(EVL)治疗安全，操作简便，容易掌握，受到同行的重视与使用，使得再出血时间，食管静脉曲张消失率近60%，在急诊出血也可同样使用该方法. 目前为了提高套扎的疗效而采用了密集套扎，最多一次套扎20多个环，可使静脉消失率增加近80%. 但在临床应用中亦存在一些问题：对套扎术治疗后的胃底静脉曲张再出血和门脉高压增加引起的胃粘膜病变导致的出血因素缺乏分析. 尤其在套扎后与PHG的程度，套扎次数，套扎环数之间的关系缺乏系统报道，我们就套扎治疗与PHG关系及PHG性出血的治疗开展前瞻性临床研究.
1 材料和方法
1.1 材料 食管静脉曲张出血患者37例，男27例，女10例，年龄34岁～67岁(平均47.6岁). 肝炎后肝硬变19例，酒精性6例，胆汁性肝硬变4例，肝癌4例和不明原因4例；肝功能分级Child A级18例，B级14例，C级5例. 食管套扎87次，其中21次为内镜下食管静脉曲张紧急套扎止血，66次为择期治疗.
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1.2 方法 内镜下套扎紧急止血8例. 其中5例为近期内反复发作的再出血，内镜直视下先对食管曲张破裂出血部位进行定位，在出血部位及周围部位多点盲扎，亦可在多点套扎治疗后进行5000u的凝血酶局部喷洒，1wk内进行第2次套扎治疗. 食管静脉曲张出血患者行择期套扎治疗29例. 食管内视静脉曲张的程度在齿状线上方2cm处开始套扎，呈循环梯状套扎，每次根据曲张程度套扎6～12环不等，重复套扎直至曲张静脉明显消失为止. 内镜检查，套扎治疗及PHG观察均由同一组人完成. 内镜下对曲张静脉程度按轻、中、重分级；仔细观察患者有无PHG，并根据其表现作相应分级. 每周套扎1次，直至曲张静脉完全消失或基本消失(仅见散在曲张静脉残端)，继而每3mo～6mo复查1次；如发现曲张静脉再现则重复套扎. 内镜下每条曲张静脉程度平均缩小一级以上及红色征减轻为明显有效. 套扎治疗后2wk以上再出血者，应尽可能再行内镜检查，以了解出血是否为PHG所致. 如发现PHG出血，则应用人工合成生长抑素类似物善宁治疗. 套扎治疗后产生典型的PHG，记录套扎次数及发生PHG的时间.
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2 结果
食管静脉曲张出血患者37例，首次经内镜套扎治疗前发现轻度PHG 14例(37.8%)，其中表现以胃底、胃体为主的猩红热样疹9例，胃粘膜呈蛇皮样变3例，二种兼有3例. 内镜下还发现胃溃疡2例，胃粘膜糜烂 3例，十二指肠球部溃疡1例，以上PHG加上溃疡病变者共20例，占全部病例的54.1%. 紧急套扎止血治疗14例均获得成功. 全组37例中，套扎治疗后24h内再次大出血为0. 1wk内再次大出血4例，其中死亡1例. 3mo内因肝功衰竭死亡2例. 全组1a内共死亡6例(16.2%). 37例套扎治疗87次，其中反复套扎2～4次者19例，全部曲张静脉消失5例(13.5%)，静脉曲张显著减轻16例(43.2%)，无明显变化5例(13.6%). 37例患者套扎治疗87次，平均每次曲张静脉套扎11.2个环，19例在多次套扎中，11例原轻度PHG发展成重度PHG，其中2例发生上消化道大出血，紧急内镜检查证实为PHG性胃粘膜广泛出血，并非套扎环脱落引起的食管静脉曲张破裂出血，给予生长抑素后迅速止血. 6例患者套扎治疗前无PHG，在治疗后胃粘膜发生PHG(16.2%). 加上原有PHG 14例加重者的临床情况见表1.
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表1 食管曲张静脉套扎治疗与PHG的关系
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3 讨论
国内自1985年开始进行食管静脉曲张内镜下的硬化疗法以来，所采用的硬化剂主要是鱼肝油酸钠，注射部位为静脉内或静脉旁，以后发展为只注射静脉内，但并发症较多. 1991年国内开展了食管静脉曲张的EVL治疗. 由于这一治疗安全，操作简便，容易掌握，很快受到同行的重视与使用，国内已发表论文70余篇，将近1000例，使得再出血时间，食管静脉曲张消失率近60%[1]，在急诊出血也可同样使用该方法，与硬化剂疗法结果相似. 目前为了提高结扎的疗效而采用了密集结扎，最多一次结扎20多个点，可使静脉消失率增加近80%[2]. 但在临床应用中亦存在一些问题：①各种方法尚达不到统一，多根据个人的经验选择，各种方法的疗效尚无前瞻性对比研究；②对曲张静脉消失后贲门齿状线上的细小静脉应给予硬化剂使其粘膜重建完全闭塞可达到延长复发的作用，延长多久也缺乏对比研究；③对套扎术治疗后的胃底静脉曲张再出血和门脉高压增加引起的胃粘膜病变导致的出血因素缺乏分析. 在此基础上，我们根据临床开展EVL治疗中的观察，对再出血的发生因素进行了探讨.
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我们在首次套扎器治疗前，内镜下直视发现PHG 14例，占全组病例的37.8%，病变均为轻度，内镜下粘膜呈猩红热样针尖样出血，少数呈蛇皮样改变，部分病变区可见斑点样出血，合并溃疡、糜烂等病变者占54.1%. 据此作者认为，门脉高压患者的出血除静脉曲张破裂外，还应结合临床考虑是否合并溃疡，糜烂或PHG等其他出血因素. 文献报道，约12%～18%的患者在套扎治疗后1wk再次出血[3]. 本组在治疗后1wk内再出血4例(10.8%)，表现为便潜血阳性、黑便及大出血，1例死亡. 17例平均注射11.2次者，曲张静脉消失11例(45.6%)，消失率低于Mourad et al[4]报道的34%(平均注射6.5次)，显然与套扎治疗的环数和肝功能分级有关. 本组14例原存在PHG者，4例(28.4%)2次套扎治疗后2mo，静脉曲张程度明显减轻，但出现无明显诱因的大量呕血、便血，紧急内镜检查示胃底、胃体粘膜明显充血，广泛出血性胃炎伴多处粘膜糜烂，与套扎治疗前PHG部位相符. 应用生长抑素(善宁)后出血控制，8例多次套扎治疗者新发生PHG(57.3%)，PHG发生在套扎治疗后平均4.65mo，套扎环平均11.2个. Mourad et al[4]经4a观察，证实经套扎治疗PHG由23%增至66%，付铁娟[6]报道107例患者，4例发生PHG(3.7%)，这和本研究结果大致相同. 我们发现套扎治疗后出现PHG或原有PHG加重者，均为套扎治疗有效者，可能与套扎闭塞部分曲张静脉，胃粘膜微循环瘀血，局部血流低灌注有关. 方桢et al[5]对20例患者曲张静脉套扎治疗直至曲张静脉消退，分别测定胃窦、胃体部粘膜血流(GMBF)，胃窦部无PHG，GMBF正常；胃体部发生严重PHG，GMBF明显减少. PHG出血的治疗包括大剂量心得安或生长抑素，付铁娟et al[6]报道采用生长抑素冲击剂量(0.25mg)和静脉持续滴注(0.25mg·h-1)联用的方法成功地治疗了5例PHG大出血患者. 我们使用善宁0.1mg皮下注射，然后0.8mg持续静脉点滴在12h～24h内进行.
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本研究表明，门脉高压患者套扎治疗后，对部分患者可加重PHG病情，增加PHG发病率，甚至导致PHG出血. 本组PHG新发生者均为套扎治疗有效者，是否PHG与套扎闭塞曲张静脉后胃粘膜瘀血导致血液循环障碍有关， 以及生长抑素及其类似物奥曲肽等在PHG出血中的治疗作用有待进一步研究.
4 参考文献
1 沈云志, 茹佩瑛, 陈嘉萍, 陆苏苏, 匡七妹. 内镜食管曲张静脉结扎术16例. 新消化病学杂志， 1994;2:34-35
2 苏鲁, 洪梅燕, 潘洪珍, 郑秀芳. 改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果. 世界华人消化杂志，2000；8：603-604
3 Ouatu-Lascar R, Bharadhwaj G, Triadafilopoulos G. Endoscopic appearance of esophageal hematomas.
, 百拇医药
World J Gastroenterol, 2000;6:307-309
4 Mourad RM, Barkin JS. Endoscopic treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding: hemoclips and other hemostatic
techniques. World J Gastroenterol, 2000;6:42-44
5 方桢, 蔡丽, 张嘉珍, 杨强, 姚福秀. 经内镜结扎治疗上消化道息肉. 华人消化杂志, 1998;6:457-458
6 付铁娟. 肝硬变所致上消化道出血的药物治疗. 世界华人消化杂志，2000；8：907-908, 百拇医药(李 楠 顾凯华 池 春 周建飞)
项目负责人 李楠中国人民解放军309医院消化内科 北京市 100091
收稿日期 2000-05-25 接受日期 2000-06-18
Subject headings esophageal and gastric varices; hypertension, portal; gastroscopy; gastric mucosa; hemorrhage; hemostasis, endoscopic
主题词 食管和胃静脉曲张；高血压，门静脉；胃镜检查；胃粘膜；出血；止血，内窥镜
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李楠, 顾凯华, 池春, 周建飞. 食管静脉曲张套扎术对门脉高压性胃病再出血的影响机制. 世界华人消化杂志，2000；8(11)：1320-1321
食管静脉曲张的食管曲张静脉套扎(EVL)治疗安全，操作简便，容易掌握，受到同行的重视与使用，使得再出血时间，食管静脉曲张消失率近60%，在急诊出血也可同样使用该方法. 目前为了提高套扎的疗效而采用了密集套扎，最多一次套扎20多个环，可使静脉消失率增加近80%. 但在临床应用中亦存在一些问题：对套扎术治疗后的胃底静脉曲张再出血和门脉高压增加引起的胃粘膜病变导致的出血因素缺乏分析. 尤其在套扎后与PHG的程度，套扎次数，套扎环数之间的关系缺乏系统报道，我们就套扎治疗与PHG关系及PHG性出血的治疗开展前瞻性临床研究.
1 材料和方法
1.1 材料 食管静脉曲张出血患者37例，男27例，女10例，年龄34岁～67岁(平均47.6岁). 肝炎后肝硬变19例，酒精性6例，胆汁性肝硬变4例，肝癌4例和不明原因4例；肝功能分级Child A级18例，B级14例，C级5例. 食管套扎87次，其中21次为内镜下食管静脉曲张紧急套扎止血，66次为择期治疗.
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1.2 方法 内镜下套扎紧急止血8例. 其中5例为近期内反复发作的再出血，内镜直视下先对食管曲张破裂出血部位进行定位，在出血部位及周围部位多点盲扎，亦可在多点套扎治疗后进行5000u的凝血酶局部喷洒，1wk内进行第2次套扎治疗. 食管静脉曲张出血患者行择期套扎治疗29例. 食管内视静脉曲张的程度在齿状线上方2cm处开始套扎，呈循环梯状套扎，每次根据曲张程度套扎6～12环不等，重复套扎直至曲张静脉明显消失为止. 内镜检查，套扎治疗及PHG观察均由同一组人完成. 内镜下对曲张静脉程度按轻、中、重分级；仔细观察患者有无PHG，并根据其表现作相应分级. 每周套扎1次，直至曲张静脉完全消失或基本消失(仅见散在曲张静脉残端)，继而每3mo～6mo复查1次；如发现曲张静脉再现则重复套扎. 内镜下每条曲张静脉程度平均缩小一级以上及红色征减轻为明显有效. 套扎治疗后2wk以上再出血者，应尽可能再行内镜检查，以了解出血是否为PHG所致. 如发现PHG出血，则应用人工合成生长抑素类似物善宁治疗. 套扎治疗后产生典型的PHG，记录套扎次数及发生PHG的时间.
, 百拇医药
2 结果
食管静脉曲张出血患者37例，首次经内镜套扎治疗前发现轻度PHG 14例(37.8%)，其中表现以胃底、胃体为主的猩红热样疹9例，胃粘膜呈蛇皮样变3例，二种兼有3例. 内镜下还发现胃溃疡2例，胃粘膜糜烂 3例，十二指肠球部溃疡1例，以上PHG加上溃疡病变者共20例，占全部病例的54.1%. 紧急套扎止血治疗14例均获得成功. 全组37例中，套扎治疗后24h内再次大出血为0. 1wk内再次大出血4例，其中死亡1例. 3mo内因肝功衰竭死亡2例. 全组1a内共死亡6例(16.2%). 37例套扎治疗87次，其中反复套扎2～4次者19例，全部曲张静脉消失5例(13.5%)，静脉曲张显著减轻16例(43.2%)，无明显变化5例(13.6%). 37例患者套扎治疗87次，平均每次曲张静脉套扎11.2个环，19例在多次套扎中，11例原轻度PHG发展成重度PHG，其中2例发生上消化道大出血，紧急内镜检查证实为PHG性胃粘膜广泛出血，并非套扎环脱落引起的食管静脉曲张破裂出血，给予生长抑素后迅速止血. 6例患者套扎治疗前无PHG，在治疗后胃粘膜发生PHG(16.2%). 加上原有PHG 14例加重者的临床情况见表1.
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表1 食管曲张静脉套扎治疗与PHG的关系
| 性别 | 年龄 | 套前PHG | 套后发生PHG的时间及表现 | 套扎次数 | 环数 | 疗效 | PHG出血 |
| 男 | 67 | 有 | 4.5mo，广泛出血性胃炎 | 2 | 14 | 明显 | |
| 男 | 57 | 无 | 2wk，蛇皮样变 | 3 | 21 | 明显 | 大出血 |
| 女 | 64 | 无 | 4.5mo，猩红热疹 | 1 | 7 | 明显 | |
| 男 | 35 | 无 | 12mo，猩红热疹 | 4 | 11 | 明显 | 轻度黑便 |
| 男 | 60 | 无 | 11mo，蛇皮样变 | 2 | 16 | 明显 | |
| 男 | 53 | 无 | 6mo，猩红热疹 | 3 | 12 | 明显 | |
| 男 | 31 | 无 | 1mo，蛇皮样变 | 3 | 17 | 明显 | 黑便 |
| 男 | 58 | 无 | 8mo，猩红热疹 | 4 | 21 | 明显 | |
| 男 | 57 | 无 | 3mo，猩红热疹 | 2 | 10 | 明显 | 黑便 |
| 男 | 30 | 无 | 7mo，蛇皮样变 | 3 | 21 | 明显 | |
| 男 | 57 | 无 | 1wk，蛇皮样变 | 3 | 21 | 明显 | 大出血 |
, 百拇医药
3 讨论
国内自1985年开始进行食管静脉曲张内镜下的硬化疗法以来，所采用的硬化剂主要是鱼肝油酸钠，注射部位为静脉内或静脉旁，以后发展为只注射静脉内，但并发症较多. 1991年国内开展了食管静脉曲张的EVL治疗. 由于这一治疗安全，操作简便，容易掌握，很快受到同行的重视与使用，国内已发表论文70余篇，将近1000例，使得再出血时间，食管静脉曲张消失率近60%[1]，在急诊出血也可同样使用该方法，与硬化剂疗法结果相似. 目前为了提高结扎的疗效而采用了密集结扎，最多一次结扎20多个点，可使静脉消失率增加近80%[2]. 但在临床应用中亦存在一些问题：①各种方法尚达不到统一，多根据个人的经验选择，各种方法的疗效尚无前瞻性对比研究；②对曲张静脉消失后贲门齿状线上的细小静脉应给予硬化剂使其粘膜重建完全闭塞可达到延长复发的作用，延长多久也缺乏对比研究；③对套扎术治疗后的胃底静脉曲张再出血和门脉高压增加引起的胃粘膜病变导致的出血因素缺乏分析. 在此基础上，我们根据临床开展EVL治疗中的观察，对再出血的发生因素进行了探讨.
, 百拇医药
我们在首次套扎器治疗前，内镜下直视发现PHG 14例，占全组病例的37.8%，病变均为轻度，内镜下粘膜呈猩红热样针尖样出血，少数呈蛇皮样改变，部分病变区可见斑点样出血，合并溃疡、糜烂等病变者占54.1%. 据此作者认为，门脉高压患者的出血除静脉曲张破裂外，还应结合临床考虑是否合并溃疡，糜烂或PHG等其他出血因素. 文献报道，约12%～18%的患者在套扎治疗后1wk再次出血[3]. 本组在治疗后1wk内再出血4例(10.8%)，表现为便潜血阳性、黑便及大出血，1例死亡. 17例平均注射11.2次者，曲张静脉消失11例(45.6%)，消失率低于Mourad et al[4]报道的34%(平均注射6.5次)，显然与套扎治疗的环数和肝功能分级有关. 本组14例原存在PHG者，4例(28.4%)2次套扎治疗后2mo，静脉曲张程度明显减轻，但出现无明显诱因的大量呕血、便血，紧急内镜检查示胃底、胃体粘膜明显充血，广泛出血性胃炎伴多处粘膜糜烂，与套扎治疗前PHG部位相符. 应用生长抑素(善宁)后出血控制，8例多次套扎治疗者新发生PHG(57.3%)，PHG发生在套扎治疗后平均4.65mo，套扎环平均11.2个. Mourad et al[4]经4a观察，证实经套扎治疗PHG由23%增至66%，付铁娟[6]报道107例患者，4例发生PHG(3.7%)，这和本研究结果大致相同. 我们发现套扎治疗后出现PHG或原有PHG加重者，均为套扎治疗有效者，可能与套扎闭塞部分曲张静脉，胃粘膜微循环瘀血，局部血流低灌注有关. 方桢et al[5]对20例患者曲张静脉套扎治疗直至曲张静脉消退，分别测定胃窦、胃体部粘膜血流(GMBF)，胃窦部无PHG，GMBF正常；胃体部发生严重PHG，GMBF明显减少. PHG出血的治疗包括大剂量心得安或生长抑素，付铁娟et al[6]报道采用生长抑素冲击剂量(0.25mg)和静脉持续滴注(0.25mg·h-1)联用的方法成功地治疗了5例PHG大出血患者. 我们使用善宁0.1mg皮下注射，然后0.8mg持续静脉点滴在12h～24h内进行.
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本研究表明，门脉高压患者套扎治疗后，对部分患者可加重PHG病情，增加PHG发病率，甚至导致PHG出血. 本组PHG新发生者均为套扎治疗有效者，是否PHG与套扎闭塞曲张静脉后胃粘膜瘀血导致血液循环障碍有关， 以及生长抑素及其类似物奥曲肽等在PHG出血中的治疗作用有待进一步研究.
4 参考文献
1 沈云志, 茹佩瑛, 陈嘉萍, 陆苏苏, 匡七妹. 内镜食管曲张静脉结扎术16例. 新消化病学杂志， 1994;2:34-35
2 苏鲁, 洪梅燕, 潘洪珍, 郑秀芳. 改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果. 世界华人消化杂志，2000；8：603-604
3 Ouatu-Lascar R, Bharadhwaj G, Triadafilopoulos G. Endoscopic appearance of esophageal hematomas.
, 百拇医药
World J Gastroenterol, 2000;6:307-309
4 Mourad RM, Barkin JS. Endoscopic treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding: hemoclips and other hemostatic
techniques. World J Gastroenterol, 2000;6:42-44
5 方桢, 蔡丽, 张嘉珍, 杨强, 姚福秀. 经内镜结扎治疗上消化道息肉. 华人消化杂志, 1998;6:457-458
6 付铁娟. 肝硬变所致上消化道出血的药物治疗. 世界华人消化杂志，2000；8：907-908, 百拇医药(李 楠 顾凯华 池 春 周建飞)