肠内营养的适应证和禁忌证
Subject headings enteral nutrition/methods; digestive system diseases/diet therapy; short bowel syndrome; intestinal fistula; inflammatory bowel diseases; contraindications
主题词 肠营养/方法；消化系统疾病/膳食疗法；短肠综合征；肠瘘；炎性肠疾病；禁忌证
智绪亭, 寿楠海. 肠内营养的适应证和禁忌证. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1389-1390
近年来，肠内营养(EN)逐渐受到重视，尤其在肠粘膜屏障功能和细菌易位学说提出后，EN的应用更是逐渐增多，且渐渐认同“只要胃肠功能允许，应首选或尽量采用胃肠内营养”的观点[1]. 为更好地实施EN，现对其适应证和禁忌证作一概述.
, 百拇医药
1 适应证
1.1 需要低渣饮食的手术 如结、直肠手术的肠道准备，可用EN使术前肠道清洁，降低术后感染的危险.
1.2 消化道疾病 某些胃肠道疾病应用EN除可得到营养支持外，还有治疗作用.
1.2.1 口、咽、食管疾病 因口、咽喉或食管疾病不能经口进食者，只要胃肠功能正常，可经管饲行肠内营养.
1.2.2 短肠综合征(Short Bowel Syndrome, SBS) EN在SBS中的应用非常重要. SBS早期主要靠PN来维持营养，经过1mo～2mo后，残存的小肠吸收功能开始增强，可逐步应用EN，并过渡到完全胃肠内营养. 近年来，人们认识到特殊营养物质对SBS的药用价值，其中谷氨酰胺(Gln)和生长激素 (GH)的作用更引人注目. 动物实验和临床研究表明[2,3],在PN中加入Gln或直接滴入肠道及添加GH，均能促进SBS实验动物和患者肠粘膜的增生，增加小肠粘膜的厚度和重量，增强残存肠道粘膜的吸收功能.
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1.2.3 肠外瘘 近20年来，由于外科营养的引入，肠外瘘的治疗取得了突破性进展，救治成功率明显提高，现已成为肠外瘘不可缺少的治疗措施[4，5]. 如何实施EN需根据患者的病情及瘘的情况而定. 一般讲，实施EN时，喂养管远端应有至少100cm有功能的小肠.
1.2.4 炎性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD) IBD的营养支持主要是针对Crohn病和溃疡性结肠炎而言. 用于治疗IBD的肠内营养制剂主要有要素膳(EED)和多聚体膳(PED)[6]. 对于急性Crohn病患者，EN既能维持营养状况，又可促进症状改善，而对于重症溃疡性结肠炎较少有缓解症状作用，只能改善营养状况[7].
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1.2.5 重症急性胰腺炎(SAP) 重症急性胰腺炎常导致代谢紊乱、营养障碍. 在SAP的整个病程中，营养支持或代谢支持具有非常重要的地位[8]. 在SAP早期，营养支持应采用PN. 一般在发病2wk～4wk后或术后1wk～2wk可施行肠内营养.
1.2.6 胃肠道肿瘤 胃肠道肿瘤早期，一般无需提供额外的营养支持. 在肿瘤晚期，因厌食或胃肠道梗阻不能进食时，营养支持具有一定的意义. 选择PN拟或EN，因人因病而异. 鉴于PN的缺陷，理应选择EN. 对于需手术者，可通过短期的PN支持以纠正营养不良，术后尽早实施EN.
1.3 消化道外疾病
1.3.1 围手术期营养补充 据统计，外科住院患者中营养不良发生率达35%～50%. 因此，围手术期营养支持十分重要. 只要肠道有功能，哪怕是不完全的，也应使用EN，决不可轻易旷置肠道. 至于术后早期实施EN，目前大多数学者持赞同观点，并有广泛应用之趋势[9，10].
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1.3.2 烧伤与创伤 EN在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位[11，12]. 对经口摄食不足的烧伤与创伤患者，可单独应用EN或与PN相结合，以维持机体营养需求和内环境稳定，有利于降低肠源性感染及相关并发症.
1.3.3 作为恶性肿瘤化疗或放疗的辅助治疗 肿瘤患者晚期多有营养不良，而化疗或放疗的不良反应又可加重营养不良. 因此，化疗或放疗期间应用EN对改善和维持患者的营养状态及免疫状态均有利. 目前对此类患者的EN支持，人们认识尚不够，应提倡EN支持，并作为肿瘤治疗的一部分.
1.3.4 其他 严重脑外伤和脑血管疾病患者多有昏迷，且病程较长,经口进食困难. 对此可通过鼻胃管或鼻空肠管行EN，以补充营养. 对于心血管疾病伴心功能不全者，应给予低钠、热量密度较高的膳食行EN. 肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全及某些先天性氨基酸代谢缺陷病患者亦可采用特殊配方的膳食行肠内营养.
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2 禁忌证
EN的应用范围和适应证非常广泛，先决条件是肠道功能部分或完全正常，且远端肠管无梗阻. 任何与此相悖的情况或状态应视为EN的禁忌. 以下情况应慎用或推迟应用EN：①不足3mo的婴儿，因消化道结构和功能尚不健全，不能耐受高渗的膳食喂养，应慎用. ②广泛小肠切除者，在病程早期不宜用EN. ③腹泻急性期患者，不宜早期应用EN. ④肠梗阻或严重炎性肠病患者不宜用EN. ⑤严重肠吸收功能不良综合征的患者，不能立即给予EN，应先行PN支持. ⑥严重糖尿病或糖代谢异常的患者亦不宜给予高糖负荷EN. 当然，这里所讲的禁忌证也多是相对的，如果病情得以控制，EN支持还是可以实施的.
总之，肠内营养的受重视程度在加强，传统的营养支持观念在转变. 在未来的临床营养支持方面，肠内营养越发显示出其生机，并具有广阔的应用前景，理应提倡肠内营养.
3 参考文献
, 百拇医药
1 Kirby DF, Teran JC. Enteral feeding in critical care, gastrointestinal diseases, and cancer. Gastrointest Endosc Clin North
Am, 1998;8:623-643
2 Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, Siedhoff HP, Koller M, Konig W, Furst P, Puchstein C. Total parenteral nutrition with
glutamine dipeptide after major abdominal surgery: a randomized, double-blind, controlled study. Ann Surg,1998;227:302-308
, 百拇医药
3 Byrne T, Wilmore D. Does growth hormone and glutamine enhance bowel absorption Gastroenterology, 1998;114:1110-1112
4 Meguid MM, Campos AC. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am,1996;76:1035-1080
5 Bengmark S. Immunonutrition: role of biosurfactants, fiber, and probiotic bacteria. Nutrition, 1998;14:585-594
6 Rigaud D, Cosnes J, Le Quintrec Y, Rene E, Gendre JP, Mignon M. Controlled trial comparing two types of enteral nutrition
, 百拇医药
in treatment of active Crohn＇s disease: elemental versus polymeric diet. Gut, 1991;32:1492-1497
7 McIntyre PB, Powell TJ, Wood SR, Lennard JJE, Lerebours E, Hecktsweiler P, Galmiche JP, Colin R. Controlled trial of bowel rest in
the treatment of sever acute colitis. Gut, 1986;27:481-485
8 Pisters PW, Ranson JH. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet, 1992;175:275-284
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9 Klien S, Kinney J, Kebhoy K, Alpers D, Helerstien M, Murray M, Twomey P. Nutritional support in clinical practice: review of
published data and recommendations for future research directions. JPEN, 1997;21:133-156
10 Senkal M, Mumme A, Eickhoff U, Geier B,Spath G, Wulfert D, Joosten U, Frei A, Kemen M. Early postoperative
enteral immunonutrition: clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients. Crit Care Med,1997;25:1489-1496
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11 Saito H, Trocki O, Alexander JW, Kopcha R, Heyd T, Joffe SN. The effect of route of nutrient administration on the
nutritional state, catabolic hormone secretion, and gut mucosal integrity after burn injury. JPEN, 1987;11:1-7
12 Gianotti L, Nelson JL, Alexander JW, Chalk CL, Pyles T. Post injury hypermetabolic response and magnitude of
translocation: prevention by early enteral nutrition. Nutrition, 1994;10:225-231, 百拇医药(智绪亭 寿楠海)
主题词 肠营养/方法；消化系统疾病/膳食疗法；短肠综合征；肠瘘；炎性肠疾病；禁忌证
智绪亭, 寿楠海. 肠内营养的适应证和禁忌证. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1389-1390
近年来，肠内营养(EN)逐渐受到重视，尤其在肠粘膜屏障功能和细菌易位学说提出后，EN的应用更是逐渐增多，且渐渐认同“只要胃肠功能允许，应首选或尽量采用胃肠内营养”的观点[1]. 为更好地实施EN，现对其适应证和禁忌证作一概述.
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1 适应证
1.1 需要低渣饮食的手术 如结、直肠手术的肠道准备，可用EN使术前肠道清洁，降低术后感染的危险.
1.2 消化道疾病 某些胃肠道疾病应用EN除可得到营养支持外，还有治疗作用.
1.2.1 口、咽、食管疾病 因口、咽喉或食管疾病不能经口进食者，只要胃肠功能正常，可经管饲行肠内营养.
1.2.2 短肠综合征(Short Bowel Syndrome, SBS) EN在SBS中的应用非常重要. SBS早期主要靠PN来维持营养，经过1mo～2mo后，残存的小肠吸收功能开始增强，可逐步应用EN，并过渡到完全胃肠内营养. 近年来，人们认识到特殊营养物质对SBS的药用价值，其中谷氨酰胺(Gln)和生长激素 (GH)的作用更引人注目. 动物实验和临床研究表明[2,3],在PN中加入Gln或直接滴入肠道及添加GH，均能促进SBS实验动物和患者肠粘膜的增生，增加小肠粘膜的厚度和重量，增强残存肠道粘膜的吸收功能.
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1.2.3 肠外瘘 近20年来，由于外科营养的引入，肠外瘘的治疗取得了突破性进展，救治成功率明显提高，现已成为肠外瘘不可缺少的治疗措施[4，5]. 如何实施EN需根据患者的病情及瘘的情况而定. 一般讲，实施EN时，喂养管远端应有至少100cm有功能的小肠.
1.2.4 炎性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD) IBD的营养支持主要是针对Crohn病和溃疡性结肠炎而言. 用于治疗IBD的肠内营养制剂主要有要素膳(EED)和多聚体膳(PED)[6]. 对于急性Crohn病患者，EN既能维持营养状况，又可促进症状改善，而对于重症溃疡性结肠炎较少有缓解症状作用，只能改善营养状况[7].
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1.2.5 重症急性胰腺炎(SAP) 重症急性胰腺炎常导致代谢紊乱、营养障碍. 在SAP的整个病程中，营养支持或代谢支持具有非常重要的地位[8]. 在SAP早期，营养支持应采用PN. 一般在发病2wk～4wk后或术后1wk～2wk可施行肠内营养.
1.2.6 胃肠道肿瘤 胃肠道肿瘤早期，一般无需提供额外的营养支持. 在肿瘤晚期，因厌食或胃肠道梗阻不能进食时，营养支持具有一定的意义. 选择PN拟或EN，因人因病而异. 鉴于PN的缺陷，理应选择EN. 对于需手术者，可通过短期的PN支持以纠正营养不良，术后尽早实施EN.
1.3 消化道外疾病
1.3.1 围手术期营养补充 据统计，外科住院患者中营养不良发生率达35%～50%. 因此，围手术期营养支持十分重要. 只要肠道有功能，哪怕是不完全的，也应使用EN，决不可轻易旷置肠道. 至于术后早期实施EN，目前大多数学者持赞同观点，并有广泛应用之趋势[9，10].
, http://www.100md.com
1.3.2 烧伤与创伤 EN在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位[11，12]. 对经口摄食不足的烧伤与创伤患者，可单独应用EN或与PN相结合，以维持机体营养需求和内环境稳定，有利于降低肠源性感染及相关并发症.
1.3.3 作为恶性肿瘤化疗或放疗的辅助治疗 肿瘤患者晚期多有营养不良，而化疗或放疗的不良反应又可加重营养不良. 因此，化疗或放疗期间应用EN对改善和维持患者的营养状态及免疫状态均有利. 目前对此类患者的EN支持，人们认识尚不够，应提倡EN支持，并作为肿瘤治疗的一部分.
1.3.4 其他 严重脑外伤和脑血管疾病患者多有昏迷，且病程较长,经口进食困难. 对此可通过鼻胃管或鼻空肠管行EN，以补充营养. 对于心血管疾病伴心功能不全者，应给予低钠、热量密度较高的膳食行EN. 肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全及某些先天性氨基酸代谢缺陷病患者亦可采用特殊配方的膳食行肠内营养.
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2 禁忌证
EN的应用范围和适应证非常广泛，先决条件是肠道功能部分或完全正常，且远端肠管无梗阻. 任何与此相悖的情况或状态应视为EN的禁忌. 以下情况应慎用或推迟应用EN：①不足3mo的婴儿，因消化道结构和功能尚不健全，不能耐受高渗的膳食喂养，应慎用. ②广泛小肠切除者，在病程早期不宜用EN. ③腹泻急性期患者，不宜早期应用EN. ④肠梗阻或严重炎性肠病患者不宜用EN. ⑤严重肠吸收功能不良综合征的患者，不能立即给予EN，应先行PN支持. ⑥严重糖尿病或糖代谢异常的患者亦不宜给予高糖负荷EN. 当然，这里所讲的禁忌证也多是相对的，如果病情得以控制，EN支持还是可以实施的.
总之，肠内营养的受重视程度在加强，传统的营养支持观念在转变. 在未来的临床营养支持方面，肠内营养越发显示出其生机，并具有广阔的应用前景，理应提倡肠内营养.
3 参考文献
, 百拇医药
1 Kirby DF, Teran JC. Enteral feeding in critical care, gastrointestinal diseases, and cancer. Gastrointest Endosc Clin North
Am, 1998;8:623-643
2 Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, Siedhoff HP, Koller M, Konig W, Furst P, Puchstein C. Total parenteral nutrition with
glutamine dipeptide after major abdominal surgery: a randomized, double-blind, controlled study. Ann Surg,1998;227:302-308
, 百拇医药
3 Byrne T, Wilmore D. Does growth hormone and glutamine enhance bowel absorption Gastroenterology, 1998;114:1110-1112
4 Meguid MM, Campos AC. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am,1996;76:1035-1080
5 Bengmark S. Immunonutrition: role of biosurfactants, fiber, and probiotic bacteria. Nutrition, 1998;14:585-594
6 Rigaud D, Cosnes J, Le Quintrec Y, Rene E, Gendre JP, Mignon M. Controlled trial comparing two types of enteral nutrition
, 百拇医药
in treatment of active Crohn＇s disease: elemental versus polymeric diet. Gut, 1991;32:1492-1497
7 McIntyre PB, Powell TJ, Wood SR, Lennard JJE, Lerebours E, Hecktsweiler P, Galmiche JP, Colin R. Controlled trial of bowel rest in
the treatment of sever acute colitis. Gut, 1986;27:481-485
8 Pisters PW, Ranson JH. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet, 1992;175:275-284
, http://www.100md.com
9 Klien S, Kinney J, Kebhoy K, Alpers D, Helerstien M, Murray M, Twomey P. Nutritional support in clinical practice: review of
published data and recommendations for future research directions. JPEN, 1997;21:133-156
10 Senkal M, Mumme A, Eickhoff U, Geier B,Spath G, Wulfert D, Joosten U, Frei A, Kemen M. Early postoperative
enteral immunonutrition: clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients. Crit Care Med,1997;25:1489-1496
, http://www.100md.com
11 Saito H, Trocki O, Alexander JW, Kopcha R, Heyd T, Joffe SN. The effect of route of nutrient administration on the
nutritional state, catabolic hormone secretion, and gut mucosal integrity after burn injury. JPEN, 1987;11:1-7
12 Gianotti L, Nelson JL, Alexander JW, Chalk CL, Pyles T. Post injury hypermetabolic response and magnitude of
translocation: prevention by early enteral nutrition. Nutrition, 1994;10:225-231, 百拇医药(智绪亭 寿楠海)