肠内营养的并发症及防治
Subject headings enteral nutrition; complications; catheterization; pneumonia, aspiration; intestinal obstruction; intestinal mucosa
主题词 肠营养；并发症；导管插入术；肺炎，吸入性；肠梗阻；肠粘膜
周旭, 陈强谱. 肠内营养的并发症及防治. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1393-1394
肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全[1]. 但是亦可发生某些并发症. 其常见并发症可分为三类: 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症[2].
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1 机械性并发症
1.1 喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确[3].
1.2 喂养管堵塞、脱出、拔出困难 喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固[4]. 发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶[5]等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔.
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喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. 一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出.
肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结. 此时喂养管拔除困难. 此时可剪断导管，让其自动排出[2，3].
1.3 鼻咽、食管、胃损伤 有两种情况：①插管时的机械性损伤. 粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等[6]. 预防的关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管,操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插. 一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管. 亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养.
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1.4 鼻窦炎和中耳炎 主要发生在鼻胃、鼻空肠或十二指肠置管者. 由于长期置管，使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生[7]. 预防的方法是应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑剂或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入. 一旦发生鼻窦炎或中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗[8].
1.5 误吸和吸入性肺炎 此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高[9]. 误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落[2]. 误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：①立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. ②立即吸出气管内的液体或食物颗粒. ③积极治疗肺水肿. ④应用有效的抗生素防治感染.
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为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：①在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°～45°. ②尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注. ③定时检查胃残液量. ④对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养[10].
1.6 喂养管周围瘘或感染 主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者,表现为导管周围有胃液或肠液溢出，四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓. 局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用[11,12].
1.7 肠梗阻 常由于空肠与腹壁固定不当，造成肠管扭曲、内疝形成或行Witzel造口时，导管过粗和浆肌层包埋过多引起[2,11,13]. 一旦出现，应立即停止灌注营养液，行胃肠减压，有肠绞窄时应及时手术处理.
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2 胃肠道并发症
2.1 恶心、呕吐、腹胀 肠内营养患者约有10%～20%可发生恶心、呕吐、腹胀[2]. 主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致，处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加入调味剂或更改膳食品种.
2.2 腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面[7,14-16]：①同时应用某些治疗性药物. ②低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降. ③乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食. ④肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍. ⑤应用高渗性膳食. ⑥细菌污染膳食. ⑦营养液温度过低及输注速度过快. 一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善. 必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从以上病因入手采取相应措施.
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2.3 肠坏死 该并发症罕见但死亡率极高. 起病时间多在喂养开始后3d～15d[17]. 患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因. 主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关. 一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生.
2.4 肠粘膜萎缩 尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者[18]. 在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩[2,19-21].
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3 代谢性并发症
肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在患者原发疾病对代谢干扰较大、同时采用其他药物治疗，及应用特殊配方膳食者偶有发生.
3.1 高糖血症和低糖血症 高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者. 监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法. 一旦出现，应行胰岛素治疗.
低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者. 因此，在停用肠内营养时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖.
3.2 高渗性非酮性昏迷 甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者. 预防方法是输注以糖为主要能源的膳食时速率不宜过快. 定期查血糖、尿糖和酮体，使尿糖保持阴性，补充足够的水分和电解质，一旦发生，应积极抢救.
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3.3 电解质紊乱和高碳酸血症 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等. 预防的方法是定期检查血电解质,及时补充. 当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症[2,7].
3.4 再进食综合征 严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性感觉丧失、心律失常、心力衰竭等，这组症状称为再进食综合征(the refeeding syndrome, RS)[22]. 预防其发生的关键是在开始行肠内营养时，应给予少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变.
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4 参考文献
1 蒋朱明, 朱预. 人工胃肠支持. 北京: 人民卫生出版社, 1993:101-130
2 陈强谱. 临床肠内营养. 北京: 人民卫生出版社, 1998:163-179
3 Bernard M, Forlaw L. Complications and their prevention. In: Rombeaw JL, Caldewell MD (eds). Enteral and Tube Feeding.
Philadelphia: W.B.Saunders Company,1984:542-550
4 Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications through enteral feeding catheters.
, 百拇医药
Am J Crit Care, 1997;6:382-392
5 Sriram K, Jayanthi V, Lakshmi RG, George VS. Prophylactic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes.
JPEN, 1997;21:353-356
6 彭承宏, 彭淑牖. 肠内营养的临床应用及并发症处理. 中国实用外科杂志, 1995;15:362-364
7 Kazi N, Mobarhan S. Enteral feeding associated gastroesophageal reflux and aspiration pneumonia: a review.
, 百拇医药
Nutr Rev, 1996;54:324-328
8 Guenter P, Ericson M, Jones S. Enteral nutrition therapy. Nurs Clin North Am, 1997;32:651-668
9 Fox KA, Mularski RA, Sarfati MR, Brooks ME, Warneke JA, Hunter GC, Rappaport WD. Aspiration pneumonia following surgically
placed feeding tubes. Am J Surg, 1995;170:564-566
10 Finucane TE, Bynum JPW. Use of tube feeding to prevent aspiration pnenmnoia. Lancet, 1996;348:1421-1424
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11 Tapia J, Murguia R, Garcia G, de los Monteros PE. Jejunostomy: techniques, indications, and complications.
World J Surg, 1999;23:596-602
12 Haslam N, Hughes S, Harrison RF. Peritoneal leakage of gastric contents, a rare complication of percutaneous endoscopic
gastrostomy. JPEN, 1996;20:433-434
13 Cogen R, Weinryb J, Pomerantz C, Fenstemacher P. Complication of jejunostomy tube feeding in nursing facility patients.
, 百拇医药
Am J Gastroenterol, 1991;86:1601-1603
14 Borlase BC, Bell SJ, Lewis EJ, Swails W, Bistrian BR, Forse RA, Blackburn GL. Tolerance to enteral tube feeding diets
in hypoalbuminermic critically ill geriatric patients. Surg Gynecol Obstet, 1992;174:181-188
15 Hwang TL, Lue MC, Nee YJ, Jan YY, Chen MF. The incidence of diarrhe in patients with hypoalbuminemia due to acute or
, 百拇医药
chronic malnutrition during enteral feeding. Am J Gastroenterol, 1994;89:376-378
16 Weenk GH. Risk of microbiological contamination of enteral feeds during the set up of enteral feeding system.
J Hum Nutr Diet, 1993;6:307
17 Shunn CO, Daly JM. Small bowel necrosis associated with postoperative jejunal tube feeding. J Am Coll Surg,
1995;180:410-416
, 百拇医药
18 Cummins A, Chu G, Faust L, Chandy G, Argyrides J, Robb T, Wilson P.Malabsorption and villous atrophy in patients receiving
enteral feeding. JPEN, 1995;19:193-198
19 董红林, 司兆学. 谷氨酰胺对肠道损伤的保护作用及其机制. 华人消化杂志, 1998;6:722-723
20 李宁, 黎介寿. 肠衰竭的治疗. 新消化病学杂志, 1997;5:477-478
21 Zhu L, Yang ZC, Li A, Cheng DC. Protective effect of early enteral feeding on postburn impairment of liver function and its
mechanism in rats. World J Gastroenterol, 2000;6:79-83
22 陈世良. 再进食综合征的机理与防治研究进展. 国外医学创伤与外科基本问题分册, 1993;14:200-202, 百拇医药(周 旭1 陈强谱2 )
主题词 肠营养；并发症；导管插入术；肺炎，吸入性；肠梗阻；肠粘膜
周旭, 陈强谱. 肠内营养的并发症及防治. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1393-1394
肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全[1]. 但是亦可发生某些并发症. 其常见并发症可分为三类: 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症[2].
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1 机械性并发症
1.1 喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确[3].
1.2 喂养管堵塞、脱出、拔出困难 喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固[4]. 发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶[5]等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔.
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喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. 一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出.
肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结. 此时喂养管拔除困难. 此时可剪断导管，让其自动排出[2，3].
1.3 鼻咽、食管、胃损伤 有两种情况：①插管时的机械性损伤. 粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等[6]. 预防的关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管,操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插. 一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管. 亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养.
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1.4 鼻窦炎和中耳炎 主要发生在鼻胃、鼻空肠或十二指肠置管者. 由于长期置管，使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生[7]. 预防的方法是应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑剂或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入. 一旦发生鼻窦炎或中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗[8].
1.5 误吸和吸入性肺炎 此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高[9]. 误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落[2]. 误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：①立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. ②立即吸出气管内的液体或食物颗粒. ③积极治疗肺水肿. ④应用有效的抗生素防治感染.
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为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：①在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°～45°. ②尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注. ③定时检查胃残液量. ④对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养[10].
1.6 喂养管周围瘘或感染 主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者,表现为导管周围有胃液或肠液溢出，四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓. 局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用[11,12].
1.7 肠梗阻 常由于空肠与腹壁固定不当，造成肠管扭曲、内疝形成或行Witzel造口时，导管过粗和浆肌层包埋过多引起[2,11,13]. 一旦出现，应立即停止灌注营养液，行胃肠减压，有肠绞窄时应及时手术处理.
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2 胃肠道并发症
2.1 恶心、呕吐、腹胀 肠内营养患者约有10%～20%可发生恶心、呕吐、腹胀[2]. 主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致，处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加入调味剂或更改膳食品种.
2.2 腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面[7,14-16]：①同时应用某些治疗性药物. ②低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降. ③乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食. ④肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍. ⑤应用高渗性膳食. ⑥细菌污染膳食. ⑦营养液温度过低及输注速度过快. 一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善. 必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从以上病因入手采取相应措施.
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2.3 肠坏死 该并发症罕见但死亡率极高. 起病时间多在喂养开始后3d～15d[17]. 患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因. 主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关. 一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生.
2.4 肠粘膜萎缩 尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者[18]. 在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩[2,19-21].
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3 代谢性并发症
肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在患者原发疾病对代谢干扰较大、同时采用其他药物治疗，及应用特殊配方膳食者偶有发生.
3.1 高糖血症和低糖血症 高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者. 监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法. 一旦出现，应行胰岛素治疗.
低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者. 因此，在停用肠内营养时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖.
3.2 高渗性非酮性昏迷 甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者. 预防方法是输注以糖为主要能源的膳食时速率不宜过快. 定期查血糖、尿糖和酮体，使尿糖保持阴性，补充足够的水分和电解质，一旦发生，应积极抢救.
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3.3 电解质紊乱和高碳酸血症 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等. 预防的方法是定期检查血电解质,及时补充. 当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症[2,7].
3.4 再进食综合征 严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性感觉丧失、心律失常、心力衰竭等，这组症状称为再进食综合征(the refeeding syndrome, RS)[22]. 预防其发生的关键是在开始行肠内营养时，应给予少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变.
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4 参考文献
1 蒋朱明, 朱预. 人工胃肠支持. 北京: 人民卫生出版社, 1993:101-130
2 陈强谱. 临床肠内营养. 北京: 人民卫生出版社, 1998:163-179
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Philadelphia: W.B.Saunders Company,1984:542-550
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5 Sriram K, Jayanthi V, Lakshmi RG, George VS. Prophylactic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes.
JPEN, 1997;21:353-356
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7 Kazi N, Mobarhan S. Enteral feeding associated gastroesophageal reflux and aspiration pneumonia: a review.
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Nutr Rev, 1996;54:324-328
8 Guenter P, Ericson M, Jones S. Enteral nutrition therapy. Nurs Clin North Am, 1997;32:651-668
9 Fox KA, Mularski RA, Sarfati MR, Brooks ME, Warneke JA, Hunter GC, Rappaport WD. Aspiration pneumonia following surgically
placed feeding tubes. Am J Surg, 1995;170:564-566
10 Finucane TE, Bynum JPW. Use of tube feeding to prevent aspiration pnenmnoia. Lancet, 1996;348:1421-1424
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11 Tapia J, Murguia R, Garcia G, de los Monteros PE. Jejunostomy: techniques, indications, and complications.
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12 Haslam N, Hughes S, Harrison RF. Peritoneal leakage of gastric contents, a rare complication of percutaneous endoscopic
gastrostomy. JPEN, 1996;20:433-434
13 Cogen R, Weinryb J, Pomerantz C, Fenstemacher P. Complication of jejunostomy tube feeding in nursing facility patients.
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Am J Gastroenterol, 1991;86:1601-1603
14 Borlase BC, Bell SJ, Lewis EJ, Swails W, Bistrian BR, Forse RA, Blackburn GL. Tolerance to enteral tube feeding diets
in hypoalbuminermic critically ill geriatric patients. Surg Gynecol Obstet, 1992;174:181-188
15 Hwang TL, Lue MC, Nee YJ, Jan YY, Chen MF. The incidence of diarrhe in patients with hypoalbuminemia due to acute or
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chronic malnutrition during enteral feeding. Am J Gastroenterol, 1994;89:376-378
16 Weenk GH. Risk of microbiological contamination of enteral feeds during the set up of enteral feeding system.
J Hum Nutr Diet, 1993;6:307
17 Shunn CO, Daly JM. Small bowel necrosis associated with postoperative jejunal tube feeding. J Am Coll Surg,
1995;180:410-416
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18 Cummins A, Chu G, Faust L, Chandy G, Argyrides J, Robb T, Wilson P.Malabsorption and villous atrophy in patients receiving
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19 董红林, 司兆学. 谷氨酰胺对肠道损伤的保护作用及其机制. 华人消化杂志, 1998;6:722-723
20 李宁, 黎介寿. 肠衰竭的治疗. 新消化病学杂志, 1997;5:477-478
21 Zhu L, Yang ZC, Li A, Cheng DC. Protective effect of early enteral feeding on postburn impairment of liver function and its
mechanism in rats. World J Gastroenterol, 2000;6:79-83
22 陈世良. 再进食综合征的机理与防治研究进展. 国外医学创伤与外科基本问题分册, 1993;14:200-202, 百拇医药(周 旭1 陈强谱2 )