肠内营养对肠道功能保护
Subject headings enteral nutrition; intestinal mucosa; intestines/blood supply; intestinal absorption
主题词 肠营养；肠粘膜；肠/血液供给；肠吸收
傅廷亮, 陈强谱. 肠内营养对肠道功能保护. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1395-1396
肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，所以对灌注不足特别敏感. 低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间. 肠道功能障碍，尤其是屏障功能障碍时，肠内细菌、内毒素易位是多器官功能障碍综合征的使动因素. 因此，目前认为肠道是外科应激的中心器官[1-9]. 应激时肠道功能的维护十分重要. 当患者处于饥饿状态，或是营养的需要量大于供给量，或病程长、属消耗性疾病及体重丧失10%以上时，整体组织包括肠管在内均将有所改变. 维护应激时肠道功能的方法很多,如选择性消化道去污、增加肠系膜血流量、中和内毒素等,但目前最具价值的方法是及时行肠内营养.肠内营养在维护肠道功能方面有以下作用.
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1 维持肠粘膜结构完整
研究表明肠粘膜上皮细胞处于稳定更新中,并明显受营养素(小肠营养的50%和结肠营养的80%来自肠内容物)、激素(如促胃液素、肠高糖素、生长激素、表皮生长因子)及肠道血流的影响[10]. 对肠道粘膜细胞增生最重要的是肠腔内直接存在有营养物质. 肠内营养物质对肠粘膜起局部营养作用，可刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠道激素的分泌，其中含有促肠粘膜细胞生长的激素[5,7]. 饮食运行通过胃肠道能增加肠粘膜上皮脱屑和细胞增生. 应激时肠粘膜结构被破坏. 二氨氧化酶(DAO)是小肠粘膜上皮中具有高度活性的细胞内酶，其活性与粘膜细胞的核酸和蛋白质合成有关. 外周血DAO活性可反映肠粘膜状态. 临床研究证实TPN可导致肠粘膜萎缩、绒毛减少、吸收能力减退,故必须有肠内营养物来刺激肠道代偿. 肠内营养2wk后粘膜绒毛高度、上皮细胞增殖速度及粘膜DAO活性均优于TPN组. 烧伤后早期肠内营养可保持空肠粘膜重量、厚度、含氮量不降低.
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2 增加肠道血流
EN增加了肠道和其他内脏的血流量，减少和阻断内脏源性炎性递质的产生,从而有效地改善腹部内脏功能[1，7]. EN摄入对保证肠道足够血供至关重要，可增加门静脉及肠粘膜下血流量，减少肠粘膜耗氧量及再灌注损伤. 增加肝血流又可保护肝脏内皮系统. 研究表明早期EN组烧伤后6h门静脉血流为伤前的48.82%,而对照组为25.60%. 空肠及回肠粘膜下血流量在伤后24h显著高于烧伤对照组，而且高于空腹12h正常对照组,可能的机制是EN降低了血儿茶酚胺水平，从而减轻了血管收缩效应；降低分解代谢激素皮质醇和胰高血糖素水平，后者有血管扩张效应. 局部因素尚有CO2、氨类、前列腺素、胃肠激素等与血流改变有关.
3 促进肠道吸收
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应激或营养不良时，肠道吸收受到抑制，及时行肠内营养可改善此状况. 烧伤后早期肠内营养可明显增加葡萄糖和脂肪的吸收量. EN增强肠道本身的吸收能力，与其促进肠粘膜Na+-K+-ATP酶活性有关. EN通过改善葡萄糖和钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能. 联合应用谷氨酰胺(Gln)和生长激素(GH)明显提高肠道细胞的蛋白质合成，促进广泛肠切除后残存小肠的代偿性增生，改善肠道的结构和功能[11].
4 增强肠粘膜屏障功能
近年来研究表明基因调控是肠粘膜屏障功能的重要部分，c-myc与c-jum癌基因表达与胰高血糖素mRNA水平增加可促进肠细胞增生. 应用某些物质与生长因子改变基因产物将有益于屏障功能. 细菌易位是肠粘膜屏障损伤、肠的渗透性增加所致. 蛋白质营养不良可促进炎症和致使肠道细菌易位与免疫下降、粘膜损伤及菌群失调有关. 肠道低灌注状态也是重要因素. 术后早期EN虽不能完全防止细菌易位,但可显著减少肠内细菌和易位的细菌数. 肠内给予谷氨酰胺(Gln)可以减少肠管通透性，预防肠道细菌易位，改善生存. EN维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持肠粘膜的机械屏障作用；维持肠道固有菌丛的正常生长，保持肠粘膜的生物屏障作用；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持肠粘膜的免疫屏障作用. 保持胃酸及胃蛋白酶分泌，保持肠粘膜的化学屏障作用[5,7,12-18].
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5 维持和增强了肠道相关淋巴组织的功能
剧烈应激反应损伤肠道相关淋巴组织，EN可减弱此损伤,逆转肠外营养引起的免疫抑制. 膳食因刺激胃肠道激活肠道神经内分泌免疫轴来维护肠道免疫功能. 以胃内注入白色念珠菌的方法研究烧伤后细菌易位，发现早期喂养动物的肠道念珠菌向淋巴转移及回肠内白色念珠菌总菌数降低明显. 肠道大量淋巴细胞分泌许多细胞因子及炎性递质来刺激与调控肠道免疫，递质致免疫失控将损伤屏障功能. 分子生物学与免疫学调控有防止细菌直接通过肠粘膜细胞至肠外的作用. 肠道相关淋巴组织功能的改善不仅有利于肠道免疫功能的维持,而且对全身免疫功能尤其是T淋巴细胞功能的改善亦十分有益[19,20].
6 改善肠道运动功能
膳食中水溶性和非水溶性纤维对小肠和结肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激作用，其中非水溶性纤维可增加粪便容积，增加肠蠕动，减少食物在结肠内的通过时间[11]. EN还刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动[16]. 临床研究发现，腹部手术后早期肠内营养可明显缩短术后肛门排气时间,促进肠道运动功能恢复[12,21,22].
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7 参考文献
1 Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg, 1996;20:474-481
2 Anup R, Aparna V, Pulimood A, Balasubramanian KA. Surgical stress and the response intestine: role of oxygen free
radicals. Surgery, 1999;125:560-569
3 Grotz MRW, Deitch EA, Ding J, Xu D, Huang Q, Regel G. Intestinal cytokine response after gut ischemia role of barrier failure.
, http://www.100md.com
Ann Surg, 1999;229:478-486
4 Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury. Br J Surg, 1998;85:884-890
5 黎介寿. 加强对肠屏障功能障碍的研究. 中华医学杂志, 1999;79:581-582
6 A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN, 1993;17(Suppl 4):1SA-11SA
7 Zhu L, Yang ZC, Li A, Cheng DC. Protective effect of early enteral feeding on postburn impairment of liver function and its
, http://www.100md.com
mechanism in rats. World J Gastroenterol, 2000;6:79-83
8 陈强谱. 临床肠内营养. 北京: 人民卫生出版社, 1998:66-81
9 李宁, 黎介寿. 肠衰竭的治疗. 新消化病学杂志, 1997;5:477-478
10 Wilmore DW, Byrne TA, Persinger RL. Short bowel syndrome: new therapeutic approaches. Curr Probl Surg,1997;34:389-444
11 郭丰, 李宁, 黎介寿. 短肠综合征的残存肠道代偿及营养康复治疗. 肠外与肠内营养, 1999;6:158-164
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12 吴文溪, 许勤, 华一兵, 沈历宗. 结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究. 世界华人消化杂志, 1999;7:1024-1028
13 董光龙, 王为忠, 吴国生, 宋维亮, 季刚, 罗兰, 徐菊丽, 赵长海. 活体部分小肠移植患者围手术期营养支持策略.
世界华人消化杂志，2000；8：539-541
14 刘坚, 苏宜香. 精氨酸及其代谢产物在肠外与肠内营养中的免疫作用研究进展. 肠外与肠内营养, 1998;5:110-113
15 伍烽, 金先庆, 吴仕孝, 李镜, 许嘉陵. 肠营养素对小肠粘膜上皮细胞分化的影响. 肠外与肠内营养, 1998;5:96-98
16 刘广华, 宋占文, 于健春, 蒋朱明. 急性胰腺炎的肠内与肠外营养支持治疗. 中国临床营养杂志, 1997;5:177-179
, 百拇医药
17 董红林, 司兆学. 谷氨酰胺对肠道损伤的保护作用及其机制. 华人消化杂志, 1998;6:722-723
18 吴承堂, 黄祥成, 黎沾良. 肠通透性增高与肠道细菌移位. 世界华人消化杂志, 1999;7:605-606
19 陈强谱，欧琨，赵红梅，周旭，邢雪. 早期肠内营养对腹部手术后患者T淋巴细胞亚群的影响. 世界华人消化杂志，2000;8:1438-1439
20 陈强谱, 欧琨, 邢雪, 周旭, 裴象昌, 陈绪芳, 赵红梅. 胃癌术后早期肠内营养对T淋巴细胞亚群的影响. 中国现代普通外科进展,2000;3:27-29
21 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 王荣华, 欧琨. 腹部大手术后早期肠内与肠外营养随机对照研究. 中国普通外科杂志, 1994;3:328-330
22 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 腹部大手术后不同时期肠内营养的临床研究. 中国临床营养杂志, 1995;3:29-31, http://www.100md.com(傅廷亮 陈强谱)
主题词 肠营养；肠粘膜；肠/血液供给；肠吸收
傅廷亮, 陈强谱. 肠内营养对肠道功能保护. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1395-1396
肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，所以对灌注不足特别敏感. 低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间. 肠道功能障碍，尤其是屏障功能障碍时，肠内细菌、内毒素易位是多器官功能障碍综合征的使动因素. 因此，目前认为肠道是外科应激的中心器官[1-9]. 应激时肠道功能的维护十分重要. 当患者处于饥饿状态，或是营养的需要量大于供给量，或病程长、属消耗性疾病及体重丧失10%以上时，整体组织包括肠管在内均将有所改变. 维护应激时肠道功能的方法很多,如选择性消化道去污、增加肠系膜血流量、中和内毒素等,但目前最具价值的方法是及时行肠内营养.肠内营养在维护肠道功能方面有以下作用.
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1 维持肠粘膜结构完整
研究表明肠粘膜上皮细胞处于稳定更新中,并明显受营养素(小肠营养的50%和结肠营养的80%来自肠内容物)、激素(如促胃液素、肠高糖素、生长激素、表皮生长因子)及肠道血流的影响[10]. 对肠道粘膜细胞增生最重要的是肠腔内直接存在有营养物质. 肠内营养物质对肠粘膜起局部营养作用，可刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠道激素的分泌，其中含有促肠粘膜细胞生长的激素[5,7]. 饮食运行通过胃肠道能增加肠粘膜上皮脱屑和细胞增生. 应激时肠粘膜结构被破坏. 二氨氧化酶(DAO)是小肠粘膜上皮中具有高度活性的细胞内酶，其活性与粘膜细胞的核酸和蛋白质合成有关. 外周血DAO活性可反映肠粘膜状态. 临床研究证实TPN可导致肠粘膜萎缩、绒毛减少、吸收能力减退,故必须有肠内营养物来刺激肠道代偿. 肠内营养2wk后粘膜绒毛高度、上皮细胞增殖速度及粘膜DAO活性均优于TPN组. 烧伤后早期肠内营养可保持空肠粘膜重量、厚度、含氮量不降低.
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2 增加肠道血流
EN增加了肠道和其他内脏的血流量，减少和阻断内脏源性炎性递质的产生,从而有效地改善腹部内脏功能[1，7]. EN摄入对保证肠道足够血供至关重要，可增加门静脉及肠粘膜下血流量，减少肠粘膜耗氧量及再灌注损伤. 增加肝血流又可保护肝脏内皮系统. 研究表明早期EN组烧伤后6h门静脉血流为伤前的48.82%,而对照组为25.60%. 空肠及回肠粘膜下血流量在伤后24h显著高于烧伤对照组，而且高于空腹12h正常对照组,可能的机制是EN降低了血儿茶酚胺水平，从而减轻了血管收缩效应；降低分解代谢激素皮质醇和胰高血糖素水平，后者有血管扩张效应. 局部因素尚有CO2、氨类、前列腺素、胃肠激素等与血流改变有关.
3 促进肠道吸收
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应激或营养不良时，肠道吸收受到抑制，及时行肠内营养可改善此状况. 烧伤后早期肠内营养可明显增加葡萄糖和脂肪的吸收量. EN增强肠道本身的吸收能力，与其促进肠粘膜Na+-K+-ATP酶活性有关. EN通过改善葡萄糖和钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能. 联合应用谷氨酰胺(Gln)和生长激素(GH)明显提高肠道细胞的蛋白质合成，促进广泛肠切除后残存小肠的代偿性增生，改善肠道的结构和功能[11].
4 增强肠粘膜屏障功能
近年来研究表明基因调控是肠粘膜屏障功能的重要部分，c-myc与c-jum癌基因表达与胰高血糖素mRNA水平增加可促进肠细胞增生. 应用某些物质与生长因子改变基因产物将有益于屏障功能. 细菌易位是肠粘膜屏障损伤、肠的渗透性增加所致. 蛋白质营养不良可促进炎症和致使肠道细菌易位与免疫下降、粘膜损伤及菌群失调有关. 肠道低灌注状态也是重要因素. 术后早期EN虽不能完全防止细菌易位,但可显著减少肠内细菌和易位的细菌数. 肠内给予谷氨酰胺(Gln)可以减少肠管通透性，预防肠道细菌易位，改善生存. EN维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持肠粘膜的机械屏障作用；维持肠道固有菌丛的正常生长，保持肠粘膜的生物屏障作用；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持肠粘膜的免疫屏障作用. 保持胃酸及胃蛋白酶分泌，保持肠粘膜的化学屏障作用[5,7,12-18].
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5 维持和增强了肠道相关淋巴组织的功能
剧烈应激反应损伤肠道相关淋巴组织，EN可减弱此损伤,逆转肠外营养引起的免疫抑制. 膳食因刺激胃肠道激活肠道神经内分泌免疫轴来维护肠道免疫功能. 以胃内注入白色念珠菌的方法研究烧伤后细菌易位，发现早期喂养动物的肠道念珠菌向淋巴转移及回肠内白色念珠菌总菌数降低明显. 肠道大量淋巴细胞分泌许多细胞因子及炎性递质来刺激与调控肠道免疫，递质致免疫失控将损伤屏障功能. 分子生物学与免疫学调控有防止细菌直接通过肠粘膜细胞至肠外的作用. 肠道相关淋巴组织功能的改善不仅有利于肠道免疫功能的维持,而且对全身免疫功能尤其是T淋巴细胞功能的改善亦十分有益[19,20].
6 改善肠道运动功能
膳食中水溶性和非水溶性纤维对小肠和结肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激作用，其中非水溶性纤维可增加粪便容积，增加肠蠕动，减少食物在结肠内的通过时间[11]. EN还刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动[16]. 临床研究发现，腹部手术后早期肠内营养可明显缩短术后肛门排气时间,促进肠道运动功能恢复[12,21,22].
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7 参考文献
1 Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg, 1996;20:474-481
2 Anup R, Aparna V, Pulimood A, Balasubramanian KA. Surgical stress and the response intestine: role of oxygen free
radicals. Surgery, 1999;125:560-569
3 Grotz MRW, Deitch EA, Ding J, Xu D, Huang Q, Regel G. Intestinal cytokine response after gut ischemia role of barrier failure.
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Ann Surg, 1999;229:478-486
4 Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury. Br J Surg, 1998;85:884-890
5 黎介寿. 加强对肠屏障功能障碍的研究. 中华医学杂志, 1999;79:581-582
6 A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN, 1993;17(Suppl 4):1SA-11SA
7 Zhu L, Yang ZC, Li A, Cheng DC. Protective effect of early enteral feeding on postburn impairment of liver function and its
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mechanism in rats. World J Gastroenterol, 2000;6:79-83
8 陈强谱. 临床肠内营养. 北京: 人民卫生出版社, 1998:66-81
9 李宁, 黎介寿. 肠衰竭的治疗. 新消化病学杂志, 1997;5:477-478
10 Wilmore DW, Byrne TA, Persinger RL. Short bowel syndrome: new therapeutic approaches. Curr Probl Surg,1997;34:389-444
11 郭丰, 李宁, 黎介寿. 短肠综合征的残存肠道代偿及营养康复治疗. 肠外与肠内营养, 1999;6:158-164
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12 吴文溪, 许勤, 华一兵, 沈历宗. 结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究. 世界华人消化杂志, 1999;7:1024-1028
13 董光龙, 王为忠, 吴国生, 宋维亮, 季刚, 罗兰, 徐菊丽, 赵长海. 活体部分小肠移植患者围手术期营养支持策略.
世界华人消化杂志，2000；8：539-541
14 刘坚, 苏宜香. 精氨酸及其代谢产物在肠外与肠内营养中的免疫作用研究进展. 肠外与肠内营养, 1998;5:110-113
15 伍烽, 金先庆, 吴仕孝, 李镜, 许嘉陵. 肠营养素对小肠粘膜上皮细胞分化的影响. 肠外与肠内营养, 1998;5:96-98
16 刘广华, 宋占文, 于健春, 蒋朱明. 急性胰腺炎的肠内与肠外营养支持治疗. 中国临床营养杂志, 1997;5:177-179
, 百拇医药
17 董红林, 司兆学. 谷氨酰胺对肠道损伤的保护作用及其机制. 华人消化杂志, 1998;6:722-723
18 吴承堂, 黄祥成, 黎沾良. 肠通透性增高与肠道细菌移位. 世界华人消化杂志, 1999;7:605-606
19 陈强谱，欧琨，赵红梅，周旭，邢雪. 早期肠内营养对腹部手术后患者T淋巴细胞亚群的影响. 世界华人消化杂志，2000;8:1438-1439
20 陈强谱, 欧琨, 邢雪, 周旭, 裴象昌, 陈绪芳, 赵红梅. 胃癌术后早期肠内营养对T淋巴细胞亚群的影响. 中国现代普通外科进展,2000;3:27-29
21 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 王荣华, 欧琨. 腹部大手术后早期肠内与肠外营养随机对照研究. 中国普通外科杂志, 1994;3:328-330
22 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 腹部大手术后不同时期肠内营养的临床研究. 中国临床营养杂志, 1995;3:29-31, http://www.100md.com(傅廷亮 陈强谱)