肠内营养在腹部外科的应用
Subject headings enteral nutrition; abdomen/surgery; short bowel syndrome; inflammatory bowel diseases; intestinal fistula; intraoperative period
主题词 肠营养；腹部/外科学；短肠综合征；炎性肠疾病；肠瘘；手术期间
朱维铭, 李宁. 肠内营养在腹部外科的应用. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1396-1397
肠内营养不但可以纠正营养不良，提高患者的免疫力和对手术的耐受力，还能通过营养物质从肠粘膜上皮的直接吸收，对肠粘膜产生营养作用，促进肠粘膜上皮的修复，强化肠粘膜屏障，因此其在腹部外科具有广泛的应用价值.
, 百拇医药
1 炎性肠病
炎性肠道疾病(IBD)主要指溃疡性结肠炎和Crohn病(CD)，这类患者大多伴有不同程度的蛋白质热卡营养不良，尤其是小肠CD患者，营养不良使近1/3的青少年CD患者生长迟缓[1]，因此许多IBD患者需要进行营养支持，其目的有以下几方面：① 改善营养状况，促进青少年生长发育[2]. ② 肠道休息，肠内营养可以使90%以上的CD患者临床症状得到缓解[3]. ③ 做为围手术期处理的一部分，提高手术成功率. 肠道休息使CD病情缓解，病变范围缩小，手术切除范围有所缩小.
当患者依靠口服饮食不能维持营养状况时就应进行营养支持. 只要没有消化道大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠或肠梗阻，都可以应用肠内营养. 伴有不完全性小肠梗阻或严重的肛周CD，以及糖皮质激素治疗失败和营养不良的儿童CD患者也具有肠内营养的适应证[4].CD急性发作期，合并高流量肠瘘，消化道出血，高位小肠梗阻和大范围小肠切除后早期不宜应用肠内营养.
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肠内营养制剂有多种配方，按氮源的不同可分为整蛋白、短肽以及氨基酸单体制剂. 各种肠内营养剂型缓解IBD临床症状的效果并无显著差别，但从理论上讲，氨基酸单体配方更为合适[5].
2 短肠综合征
短肠综合征是指因各种原因引起广泛小肠切除，造成剩余的功能性小肠过短而导致的代谢紊乱和各种营养物质吸收不良综合征. 短肠患者能否长期存活取决于肠管的代偿程度，肠管的代偿必须依靠肠腔内食物与肠粘膜进行直接接触，食物的刺激使肠粘膜的吸收功能增强，并提供肠粘膜增殖所需的营养物质，刺激肠道激素和生长因子的分泌，因此对肠道具有十分重要的营养作用，应适时进行肠内营养支持.
大量小肠切除术后2mo以内，患者主要表现为严重腹泻，应完全禁食，进行全肠外营养. 当患者水、电解质和酸碱平衡获得稳定，腹泻量降至2L/d以下时，应开始肠内营养. 肠内营养的量必须适应肠道代偿的情况，从少量开始，输注速度和浓度逐渐增加. 应用输液泵控制输注速度，注意加温，避免污染，并添加止泻剂控制腹泻症状[6]. 肠内营养实施初期应选择氨基酸单体制剂，在肠功能有所代偿后可以选择短肽类制剂，发挥其易于消化吸收和刺激肠绒毛生长和代偿的作用. 由于进食刺激肠液分泌，造成腹泻加重，因此肠内途径不可能满足机体营养的全部需求，不足的部分可从肠外途径进行补充，当肠内营养增加至1000kcal/d时可考虑逐步停用肠外营养. 患者恢复普通饮食后仍应添加肠内营养以补充营养摄入的不足.
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1995年, Byrne et al[7]报告，应用营养支持、生长激素、谷氨酰胺与含有膳食纤维的食物对47例残留小肠为50cm±7cm的短肠患者进行为期4wk的营养康复治疗，通过1a～5a的随访，发现有40%摆脱了肠外营养. 我科也从1996年开始对短肠患者进行康复治疗[8]，目前已治疗23例，效果良好，营养状况迅速改善，对肠外营养的依赖性下降，肠管吸收功能加强，多数患者能够依靠肠内营养维持
生存.
3 肠外瘘
肠外瘘的特点是消化道有破损，肠内容物从此大量流失，影响消化吸收，并可引起腹腔感染.在内稳态纠正、腹腔感染得到控制后，如肠道条件允许，应进行肠内营养. 肠内营养用于肠瘘的适应证是：腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效引流；有足够长(>100cm)的肠段可供消化吸收；肠内有足量的胆汁、胰液等消化液与营养物混合. 因此高位肠瘘可应用瘘以下的肠段，低位肠瘘(如结肠瘘)可应用瘘以上的肠段，如有胆汁、胰液的丢失，可收集起来进行回输. 如能够通过内堵的方法控制肠液流出，则更有利于肠内营养的实施[9]. 肠瘘患者术前的肠道准备也应采用肠内营养. 根据我院对800余例肠外瘘治疗的结果，肠内营养在改善患者营养状况的效果优于肠外营养. 肠内营养的禁忌证是：肠瘘早期、合并有腹腔感染、肠麻痹、肠梗阻、短肠或可用于肠内营养的肠管长度少于100cm，以及应用生长抑素减少消化液分泌.
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4 急性重症胰腺炎
急性重症胰腺炎的早期应进行肠外营养，以减少消化液的分泌，但重症胰腺炎对肠粘膜屏障有损害，因此除开肠内营养的其他优势外，从维持营养状况和保护肠粘膜屏障的角度来讲，亦应进行肠内营养. 肠内营养一般在患者生命体征稳定、肠功能逐渐恢复后开始进行，一般需等待2wk左右，可利用十二指肠镜将营养管放于十二指肠远处，以免肠内营养促进消化液和激素的分泌，使病情反复. 如患者接受手术治疗，则应在手术中放置空肠造口以备术后行肠内营养[10].
5 围手术期肠内营养
围手术期营养支持主要用于营养不良患者、大手术患者、术后肠功能恢复缓慢、1wk以上仍不能正常进食者或术后出现并发症者. 治疗的目的是提高对手术的耐受程度，降低术后并发症发病率和死亡率，促进早日康复，改善生活质量. 术前肠内营养的时间一般应在7d～10d，如患者情况差，可适当延长. 术中应放置空肠造口，以便术后继续进行肠内营养. 如患者肠功能差，通过肠内途径短期内无法改善营养状况，可联合应用肠内和肠外营养. 术后营养支持应从肠功能开始恢复后进行，也有主张术后早期进行营养支持者(6h)，但其目的是保护肠粘膜屏障和促进肠功能的恢复，并不以改善营养状况为目的，因此给予的营养量要小得多. 肠内营养用于术前肠道准备对肠道原籍菌和内稳态有保护作用，而且在肠道准备的同时能够改善患者的营养状况，降低术后感染和其他并发症的发病率，因而特别适用于体质虚弱和肠梗阻患者[11].
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6 参考文献
1 Seidman EG. Nutritional management of IBD. Gastroenterol Clin North Am, 1989;18:129-155
2 Dieleman LA, Heizer WD. Nutritional issues in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am, 1998;27:435-451
3 Beattie RM, Bentsen BS, MacDonald TT. Childhood Crohn＇s disease and the efficacy of enteral diets. Nutrition,1998;14:345-350
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4 DeWitt RC, Kudsk KA. Enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am, 1998;27:371-386
5 Israel DM, Hassall E. Prolonged use of gastrostomy for enteral hyperalimentation in children with Crohn＇s disease.
Am J Gastroenterol, 1995;90:1084-1088
6 Dudrick SJ, Latifi R, Fosnocht DE. Management of the short bowel syndrome. Surg Clin North Am, 1991;71:625-643
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7 Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR, Wilmore DW. A new treatment for patients with short-bowel syndrome:
growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg, 1995;222:243-254
8 李宁，黎介寿，李幼生, 尹路，许宝华，任建安. 短肠综合症的营养康复治疗. 中华外科杂志，1997;35：707-709
9 黎介寿. 肠外瘘. 第1版. 北京：人民军医出版社，1995：117-119
10 邵继智, 顾景范, 张思源. 经肠营养. 第1版. 北京：军事医学科学出版社，1999：210
11 黎介寿. 围手术期处理学. 第1版. 北京：人民军医出版社，1993：103-105, 百拇医药(朱维铭 李 宁)
主题词 肠营养；腹部/外科学；短肠综合征；炎性肠疾病；肠瘘；手术期间
朱维铭, 李宁. 肠内营养在腹部外科的应用. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1396-1397
肠内营养不但可以纠正营养不良，提高患者的免疫力和对手术的耐受力，还能通过营养物质从肠粘膜上皮的直接吸收，对肠粘膜产生营养作用，促进肠粘膜上皮的修复，强化肠粘膜屏障，因此其在腹部外科具有广泛的应用价值.
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1 炎性肠病
炎性肠道疾病(IBD)主要指溃疡性结肠炎和Crohn病(CD)，这类患者大多伴有不同程度的蛋白质热卡营养不良，尤其是小肠CD患者，营养不良使近1/3的青少年CD患者生长迟缓[1]，因此许多IBD患者需要进行营养支持，其目的有以下几方面：① 改善营养状况，促进青少年生长发育[2]. ② 肠道休息，肠内营养可以使90%以上的CD患者临床症状得到缓解[3]. ③ 做为围手术期处理的一部分，提高手术成功率. 肠道休息使CD病情缓解，病变范围缩小，手术切除范围有所缩小.
当患者依靠口服饮食不能维持营养状况时就应进行营养支持. 只要没有消化道大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠或肠梗阻，都可以应用肠内营养. 伴有不完全性小肠梗阻或严重的肛周CD，以及糖皮质激素治疗失败和营养不良的儿童CD患者也具有肠内营养的适应证[4].CD急性发作期，合并高流量肠瘘，消化道出血，高位小肠梗阻和大范围小肠切除后早期不宜应用肠内营养.
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肠内营养制剂有多种配方，按氮源的不同可分为整蛋白、短肽以及氨基酸单体制剂. 各种肠内营养剂型缓解IBD临床症状的效果并无显著差别，但从理论上讲，氨基酸单体配方更为合适[5].
2 短肠综合征
短肠综合征是指因各种原因引起广泛小肠切除，造成剩余的功能性小肠过短而导致的代谢紊乱和各种营养物质吸收不良综合征. 短肠患者能否长期存活取决于肠管的代偿程度，肠管的代偿必须依靠肠腔内食物与肠粘膜进行直接接触，食物的刺激使肠粘膜的吸收功能增强，并提供肠粘膜增殖所需的营养物质，刺激肠道激素和生长因子的分泌，因此对肠道具有十分重要的营养作用，应适时进行肠内营养支持.
大量小肠切除术后2mo以内，患者主要表现为严重腹泻，应完全禁食，进行全肠外营养. 当患者水、电解质和酸碱平衡获得稳定，腹泻量降至2L/d以下时，应开始肠内营养. 肠内营养的量必须适应肠道代偿的情况，从少量开始，输注速度和浓度逐渐增加. 应用输液泵控制输注速度，注意加温，避免污染，并添加止泻剂控制腹泻症状[6]. 肠内营养实施初期应选择氨基酸单体制剂，在肠功能有所代偿后可以选择短肽类制剂，发挥其易于消化吸收和刺激肠绒毛生长和代偿的作用. 由于进食刺激肠液分泌，造成腹泻加重，因此肠内途径不可能满足机体营养的全部需求，不足的部分可从肠外途径进行补充，当肠内营养增加至1000kcal/d时可考虑逐步停用肠外营养. 患者恢复普通饮食后仍应添加肠内营养以补充营养摄入的不足.
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1995年, Byrne et al[7]报告，应用营养支持、生长激素、谷氨酰胺与含有膳食纤维的食物对47例残留小肠为50cm±7cm的短肠患者进行为期4wk的营养康复治疗，通过1a～5a的随访，发现有40%摆脱了肠外营养. 我科也从1996年开始对短肠患者进行康复治疗[8]，目前已治疗23例，效果良好，营养状况迅速改善，对肠外营养的依赖性下降，肠管吸收功能加强，多数患者能够依靠肠内营养维持
生存.
3 肠外瘘
肠外瘘的特点是消化道有破损，肠内容物从此大量流失，影响消化吸收，并可引起腹腔感染.在内稳态纠正、腹腔感染得到控制后，如肠道条件允许，应进行肠内营养. 肠内营养用于肠瘘的适应证是：腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效引流；有足够长(>100cm)的肠段可供消化吸收；肠内有足量的胆汁、胰液等消化液与营养物混合. 因此高位肠瘘可应用瘘以下的肠段，低位肠瘘(如结肠瘘)可应用瘘以上的肠段，如有胆汁、胰液的丢失，可收集起来进行回输. 如能够通过内堵的方法控制肠液流出，则更有利于肠内营养的实施[9]. 肠瘘患者术前的肠道准备也应采用肠内营养. 根据我院对800余例肠外瘘治疗的结果，肠内营养在改善患者营养状况的效果优于肠外营养. 肠内营养的禁忌证是：肠瘘早期、合并有腹腔感染、肠麻痹、肠梗阻、短肠或可用于肠内营养的肠管长度少于100cm，以及应用生长抑素减少消化液分泌.
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4 急性重症胰腺炎
急性重症胰腺炎的早期应进行肠外营养，以减少消化液的分泌，但重症胰腺炎对肠粘膜屏障有损害，因此除开肠内营养的其他优势外，从维持营养状况和保护肠粘膜屏障的角度来讲，亦应进行肠内营养. 肠内营养一般在患者生命体征稳定、肠功能逐渐恢复后开始进行，一般需等待2wk左右，可利用十二指肠镜将营养管放于十二指肠远处，以免肠内营养促进消化液和激素的分泌，使病情反复. 如患者接受手术治疗，则应在手术中放置空肠造口以备术后行肠内营养[10].
5 围手术期肠内营养
围手术期营养支持主要用于营养不良患者、大手术患者、术后肠功能恢复缓慢、1wk以上仍不能正常进食者或术后出现并发症者. 治疗的目的是提高对手术的耐受程度，降低术后并发症发病率和死亡率，促进早日康复，改善生活质量. 术前肠内营养的时间一般应在7d～10d，如患者情况差，可适当延长. 术中应放置空肠造口，以便术后继续进行肠内营养. 如患者肠功能差，通过肠内途径短期内无法改善营养状况，可联合应用肠内和肠外营养. 术后营养支持应从肠功能开始恢复后进行，也有主张术后早期进行营养支持者(6h)，但其目的是保护肠粘膜屏障和促进肠功能的恢复，并不以改善营养状况为目的，因此给予的营养量要小得多. 肠内营养用于术前肠道准备对肠道原籍菌和内稳态有保护作用，而且在肠道准备的同时能够改善患者的营养状况，降低术后感染和其他并发症的发病率，因而特别适用于体质虚弱和肠梗阻患者[11].
, 百拇医药
6 参考文献
1 Seidman EG. Nutritional management of IBD. Gastroenterol Clin North Am, 1989;18:129-155
2 Dieleman LA, Heizer WD. Nutritional issues in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am, 1998;27:435-451
3 Beattie RM, Bentsen BS, MacDonald TT. Childhood Crohn＇s disease and the efficacy of enteral diets. Nutrition,1998;14:345-350
, http://www.100md.com
4 DeWitt RC, Kudsk KA. Enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am, 1998;27:371-386
5 Israel DM, Hassall E. Prolonged use of gastrostomy for enteral hyperalimentation in children with Crohn＇s disease.
Am J Gastroenterol, 1995;90:1084-1088
6 Dudrick SJ, Latifi R, Fosnocht DE. Management of the short bowel syndrome. Surg Clin North Am, 1991;71:625-643
, http://www.100md.com
7 Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR, Wilmore DW. A new treatment for patients with short-bowel syndrome:
growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg, 1995;222:243-254
8 李宁，黎介寿，李幼生, 尹路，许宝华，任建安. 短肠综合症的营养康复治疗. 中华外科杂志，1997;35：707-709
9 黎介寿. 肠外瘘. 第1版. 北京：人民军医出版社，1995：117-119
10 邵继智, 顾景范, 张思源. 经肠营养. 第1版. 北京：军事医学科学出版社，1999：210
11 黎介寿. 围手术期处理学. 第1版. 北京：人民军医出版社，1993：103-105, 百拇医药(朱维铭 李 宁)