经腹食管下段上半胃联合切除断流术20例
常熟市第一人民医院外科 江苏省常熟市 215500
项目负责人 黄凯平常熟市第一人民医院外科 江苏省常熟市 215500
收稿日期 2000-06-22 接收日期 2000-06-29
Subject headings hypertension, portal; esophageal and gastric varices; gastrectomy; hemorrhage; follow-up studies; devascularization
主题词 高血压，门静脉；食管和胃静脉曲张；胃切除术；出血；随访研究；断流术
, http://www.100md.com 黄凯平, 蒋建龙, 张红丹, 诸东明. 经腹食管下段上半胃联合切除断流术20例. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1437-1438
食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压最严重的并发症. 1994-09/1999-09共行食管下段、上半胃、脾联合切除断流术20例取得良好疗效.
报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组共20例，男12例，女8例，年龄30～75(平均56)岁，其中70岁以上3例. 病程0.5～26(平均7.4)a. 入院时呕血18例，便血11例，腹水9例. Child分级：A级8例；B级6例；C级6级. 合并脾功能亢进者12例，术前失血性休克5例，曾用三腔管压迫止血者4例. 内镜提示食管静脉曲张者10例，胃钡透提示静脉曲张者10例. 乙型肝炎肝硬变11例，血吸虫肝硬变7例，混合性2例. 血型：A型7例；B型4例；AB型3例；O型6例. 急诊手术7例，择期手术13例. 20例中脾脏先期切除者5例，合并胆结石症2例，胃癌1例. 手术并发症：肝功能衰竭3例(肝昏迷2例)胸腹腔积液1例，门脾静脉栓塞1例，无吻合口漏.
, 百拇医药
1.2 方法 气管插管全身麻醉有利于在松弛情况下操作. 以上腹正中向肋缘下倾斜切口暴露为最好. 进腹后检查肝硬变情况、胃底部粘连程度及测定门静脉压力. 本组无一例需行胸腹联合切口完成手术. ①切脾：首先游离胃结肠韧带结扎脾动脉，然后离断脾胃，脾肾韧带. 托出脾脏，在三钳间切断脾蒂移去脾脏标本就有较大操作空间. ②阻断血流：继续游离胃结肠韧带保留胃网膜右血管，切断结扎胃左血管及胃底周围严重组织粘连和丰富侧支循环逐钳游离至贲门左，特别要切除结扎增粗的胃后血管，游离胃小弯离断肝胃韧带，有时肝胃韧带极度肥厚其中包含粗如小指的血管团，逐一沿肝缘切断结扎之，保留胃右血管弓，充分游离食管下端，切断食管前后迷走神经干更可松弛食管胃底部，同时尽量将食管向下牵引充分游离结扎切断食管胃底周围丰富的侧支循环及高位食管支. ③胃食管吻合. 本手术要求切除食管下段3cm～5cm至上端胃底体10cm. 在游离至预定切除线后首先切断食管，在食管内预置吻合器中心杆，在准备切除的上半胃前壁打一洞置入吻合器机身，在预定保留胃体的后壁顶起洞插入中心杆，作食管残胃体吻合. 吻合成功后将闭合器一次切除多余的胃底胃体. 左膈下置橡皮管引流并将胃管安放在适当的位置. 本组20例均未作幽门成形术.
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2 结果
随访最长5a，最短1mo，除1例因胃癌复发转移死亡外，均成活. 无一例复发出血. 与同期做门奇静脉断流术病例比较表明，本手术再出血者少.
表1 联合断流术的疗效比较
, 百拇医药
3 讨论
食管下段、上半胃、脾脏联合切除断流术也是门奇静脉断流术的一种. 手术特点是阻断了3个出血环节，控制了脾功能亢进. 首先阻断了食管下段、胃周围增厚粘连的迂曲静脉丛，包括高位及异位的食管支和胃后支. 本组病例以胃底出血较多，因此术中可见腹膜后粗如小指的胃后血管迂曲及胃底腔内静脉团块. 其次阻断了食管胃底壁层丰富的血管网. 1989年日本Aichi医科大学外科研究所通过术中精细的门奇静脉造影[1]. 发现食管胃底静脉回流有3条：①通过胃底食管壁流向奇静脉；②通过胃底食管壁流向颈静脉及奇静脉；③通过胃底食管壁流向颈部静脉和上腔静脉. 故认为不切除食管胃底段难以阻断门奇静脉，因而食管下段胃底切除是一种断流较为彻底，止血极其充分的断流术. 最后去除了出血病灶. 食管胃体切附近也切除了出血病灶大大减少出血机会. 因为出过血的病灶组织糜烂脆弱，靠断流后组织完全修复是十分困难的，往往需历经很长一段时间，而且常是再出血的祸根. 食管上半胃切除去除了这种因素. 下半胃正常胃组织与食管吻合消除或延迟静脉曲张的再发生. 术者曾遇到1例，一般情况差，本决定切脾断流后中止手术，但术中发现隔着胃壁也能扪及胃底腔内由粗如食指的静脉形成有团块约4cm×3cm×3cm大小，如不切除，术后必定出血，临时决定改做本术式，术后恢复良好，无再出血现象. 众所周知断流术并不增加门静脉血流量，大多数患者术后反而减少，但减少程度较分流为轻[2]. 脾切后可见血象均明显回升. 脾亢得以控制，凝血机制得到改善，也大大减少再出血的可能性. 蛋白回升，腹水消失，饮食营养的改善，有助于肝功能的恢复，从而提高患者的生活质量和恢复劳动力.
, 百拇医药
手术适用于中度及中度以上的食管静脉曲张，出血量大或多次出血的门静脉高压确诊患者；曾施行一次或多次门静脉高压症手术后再出血，肝功能为A或B级者；急性出血而一般情况好，肝功能条件允许情况下应手术治疗，以及内科保守治疗无效再无其他治疗措施情况下包括Child C级患者，只要家属理解也应考虑手术. 而肝功能较差者或有腹水黄疸者则采用综合治疗止血后择期手术. 手术并发症冯昌宁[3]报告为15%，本组为25%. 门静脉高压手术后再出血率平均为15%[4]，其中单纯脾切24%～30%，分流手术5.6%～14.6%，断流手术6.9%～20%. 分流加断流7.6%，而联合断流术9.5%(4/42)[5]. 本组为0%. 门奇断流术再出血的原因，高毅[5]认为：①食管胃底静脉的再破裂，包括手术断流不完全；食管胃底区门奇侧支循环的再建立；门脉高压的病理及肝脏代偿功能好坏；以及胃酸反流酗酒等局部因素. ②门脉高压性胃粘膜病变. 有人主张断流后要长期服用β受体阻断剂心得安[6]. 断流后胃粘膜病变发生率达31.6%，多见胃体胃底部[7]，而本手术将上半胃胃体胃底切除故发生率必定明显下降. 本组发生肝功能衰竭3例，近年来乙肝肝硬变有增加趋势，此类患者的肝代偿能力远比血吸虫性肝硬变患者差，故术后应定期复查肝功能，肾功能，加强保肝措施. 吻合口漏是一种危险并发症可造成死亡. 本组无此并发症发生，可能与我们用吻合器吻合方法有关. 通常在吻合器成功后常规再浆肌层包埋一圈. 脾门静脉栓塞1例，如无症状可不处理.
, 百拇医药
4 参考文献
1 钱允庆. 食道下段胃底切除术. 中国寮用外科杂志, 1990;10:203
2 王维民. 门静脉高压手术适应症及术式选择. 中国实用外科杂志, 1997;17:455
3 冯昌宁. 再论食道下段胃底切除治疗门静脉高压症术后再出血. 中国实用外科杂志, 1995;15:500
4 曹金铎. 门脉高压症术后再出血的救治. 中国实用外科杂志, 1997;17:456
5 高毅, 杨继震. 断流术后再出血的原因分析及预防. 新消化病学杂志, 1997;5:454
6 杨镇. 门静脉高压症外科临床现状与展望. 中国实用外科杂志, 1997;17:451
7 王维民. 第六届全国门静脉高压症专题研讨会纪要. 中华外科杂志, 1998;36:353, 百拇医药(黄凯平 蒋建龙 张红丹 诸东明)
项目负责人 黄凯平常熟市第一人民医院外科 江苏省常熟市 215500
收稿日期 2000-06-22 接收日期 2000-06-29
Subject headings hypertension, portal; esophageal and gastric varices; gastrectomy; hemorrhage; follow-up studies; devascularization
主题词 高血压，门静脉；食管和胃静脉曲张；胃切除术；出血；随访研究；断流术
, http://www.100md.com 黄凯平, 蒋建龙, 张红丹, 诸东明. 经腹食管下段上半胃联合切除断流术20例. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1437-1438
食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压最严重的并发症. 1994-09/1999-09共行食管下段、上半胃、脾联合切除断流术20例取得良好疗效.
报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组共20例，男12例，女8例，年龄30～75(平均56)岁，其中70岁以上3例. 病程0.5～26(平均7.4)a. 入院时呕血18例，便血11例，腹水9例. Child分级：A级8例；B级6例；C级6级. 合并脾功能亢进者12例，术前失血性休克5例，曾用三腔管压迫止血者4例. 内镜提示食管静脉曲张者10例，胃钡透提示静脉曲张者10例. 乙型肝炎肝硬变11例，血吸虫肝硬变7例，混合性2例. 血型：A型7例；B型4例；AB型3例；O型6例. 急诊手术7例，择期手术13例. 20例中脾脏先期切除者5例，合并胆结石症2例，胃癌1例. 手术并发症：肝功能衰竭3例(肝昏迷2例)胸腹腔积液1例，门脾静脉栓塞1例，无吻合口漏.
, 百拇医药
1.2 方法 气管插管全身麻醉有利于在松弛情况下操作. 以上腹正中向肋缘下倾斜切口暴露为最好. 进腹后检查肝硬变情况、胃底部粘连程度及测定门静脉压力. 本组无一例需行胸腹联合切口完成手术. ①切脾：首先游离胃结肠韧带结扎脾动脉，然后离断脾胃，脾肾韧带. 托出脾脏，在三钳间切断脾蒂移去脾脏标本就有较大操作空间. ②阻断血流：继续游离胃结肠韧带保留胃网膜右血管，切断结扎胃左血管及胃底周围严重组织粘连和丰富侧支循环逐钳游离至贲门左，特别要切除结扎增粗的胃后血管，游离胃小弯离断肝胃韧带，有时肝胃韧带极度肥厚其中包含粗如小指的血管团，逐一沿肝缘切断结扎之，保留胃右血管弓，充分游离食管下端，切断食管前后迷走神经干更可松弛食管胃底部，同时尽量将食管向下牵引充分游离结扎切断食管胃底周围丰富的侧支循环及高位食管支. ③胃食管吻合. 本手术要求切除食管下段3cm～5cm至上端胃底体10cm. 在游离至预定切除线后首先切断食管，在食管内预置吻合器中心杆，在准备切除的上半胃前壁打一洞置入吻合器机身，在预定保留胃体的后壁顶起洞插入中心杆，作食管残胃体吻合. 吻合成功后将闭合器一次切除多余的胃底胃体. 左膈下置橡皮管引流并将胃管安放在适当的位置. 本组20例均未作幽门成形术.
, http://www.100md.com
2 结果
随访最长5a，最短1mo，除1例因胃癌复发转移死亡外，均成活. 无一例复发出血. 与同期做门奇静脉断流术病例比较表明，本手术再出血者少.
表1 联合断流术的疗效比较
| 手术 | n | 并发症 | 再出血 | 死亡数 |
| 联合断流术 | 20 | 5 | 0 | 0 |
| 门奇断流术 | 16 | 4 | 3 | 1 |
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3 讨论
食管下段、上半胃、脾脏联合切除断流术也是门奇静脉断流术的一种. 手术特点是阻断了3个出血环节，控制了脾功能亢进. 首先阻断了食管下段、胃周围增厚粘连的迂曲静脉丛，包括高位及异位的食管支和胃后支. 本组病例以胃底出血较多，因此术中可见腹膜后粗如小指的胃后血管迂曲及胃底腔内静脉团块. 其次阻断了食管胃底壁层丰富的血管网. 1989年日本Aichi医科大学外科研究所通过术中精细的门奇静脉造影[1]. 发现食管胃底静脉回流有3条：①通过胃底食管壁流向奇静脉；②通过胃底食管壁流向颈静脉及奇静脉；③通过胃底食管壁流向颈部静脉和上腔静脉. 故认为不切除食管胃底段难以阻断门奇静脉，因而食管下段胃底切除是一种断流较为彻底，止血极其充分的断流术. 最后去除了出血病灶. 食管胃体切附近也切除了出血病灶大大减少出血机会. 因为出过血的病灶组织糜烂脆弱，靠断流后组织完全修复是十分困难的，往往需历经很长一段时间，而且常是再出血的祸根. 食管上半胃切除去除了这种因素. 下半胃正常胃组织与食管吻合消除或延迟静脉曲张的再发生. 术者曾遇到1例，一般情况差，本决定切脾断流后中止手术，但术中发现隔着胃壁也能扪及胃底腔内由粗如食指的静脉形成有团块约4cm×3cm×3cm大小，如不切除，术后必定出血，临时决定改做本术式，术后恢复良好，无再出血现象. 众所周知断流术并不增加门静脉血流量，大多数患者术后反而减少，但减少程度较分流为轻[2]. 脾切后可见血象均明显回升. 脾亢得以控制，凝血机制得到改善，也大大减少再出血的可能性. 蛋白回升，腹水消失，饮食营养的改善，有助于肝功能的恢复，从而提高患者的生活质量和恢复劳动力.
, 百拇医药
手术适用于中度及中度以上的食管静脉曲张，出血量大或多次出血的门静脉高压确诊患者；曾施行一次或多次门静脉高压症手术后再出血，肝功能为A或B级者；急性出血而一般情况好，肝功能条件允许情况下应手术治疗，以及内科保守治疗无效再无其他治疗措施情况下包括Child C级患者，只要家属理解也应考虑手术. 而肝功能较差者或有腹水黄疸者则采用综合治疗止血后择期手术. 手术并发症冯昌宁[3]报告为15%，本组为25%. 门静脉高压手术后再出血率平均为15%[4]，其中单纯脾切24%～30%，分流手术5.6%～14.6%，断流手术6.9%～20%. 分流加断流7.6%，而联合断流术9.5%(4/42)[5]. 本组为0%. 门奇断流术再出血的原因，高毅[5]认为：①食管胃底静脉的再破裂，包括手术断流不完全；食管胃底区门奇侧支循环的再建立；门脉高压的病理及肝脏代偿功能好坏；以及胃酸反流酗酒等局部因素. ②门脉高压性胃粘膜病变. 有人主张断流后要长期服用β受体阻断剂心得安[6]. 断流后胃粘膜病变发生率达31.6%，多见胃体胃底部[7]，而本手术将上半胃胃体胃底切除故发生率必定明显下降. 本组发生肝功能衰竭3例，近年来乙肝肝硬变有增加趋势，此类患者的肝代偿能力远比血吸虫性肝硬变患者差，故术后应定期复查肝功能，肾功能，加强保肝措施. 吻合口漏是一种危险并发症可造成死亡. 本组无此并发症发生，可能与我们用吻合器吻合方法有关. 通常在吻合器成功后常规再浆肌层包埋一圈. 脾门静脉栓塞1例，如无症状可不处理.
, 百拇医药
4 参考文献
1 钱允庆. 食道下段胃底切除术. 中国寮用外科杂志, 1990;10:203
2 王维民. 门静脉高压手术适应症及术式选择. 中国实用外科杂志, 1997;17:455
3 冯昌宁. 再论食道下段胃底切除治疗门静脉高压症术后再出血. 中国实用外科杂志, 1995;15:500
4 曹金铎. 门脉高压症术后再出血的救治. 中国实用外科杂志, 1997;17:456
5 高毅, 杨继震. 断流术后再出血的原因分析及预防. 新消化病学杂志, 1997;5:454
6 杨镇. 门静脉高压症外科临床现状与展望. 中国实用外科杂志, 1997;17:451
7 王维民. 第六届全国门静脉高压症专题研讨会纪要. 中华外科杂志, 1998;36:353, 百拇医药(黄凯平 蒋建龙 张红丹 诸东明)