内镜下机械碎石术治疗胆总管结石102例
中国人民解放军白求恩国际和平医院消化内科 河北省石家庄市 050082
项目负责人 冯子坛中国人民解放军白求恩国际和平医院消化内科 河北省石家庄市 050082
收稿日期 2000-05-22 接收日期 2000-06-02
Subject headings endoscopic mechanical lithotripsy; common bile duct calculi/therapy; lithotripsy; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde
主题词 内镜下机械碎石术；胆总管结石/治疗；碎石术；胰胆管造影术，内窥镜逆行
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冯子坛, 宋巧云, 刘洁东, 罗立新, 周锁成, 周代清, 任一鸣. 内镜下机械碎石术治疗胆总管结石102例. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1440-1441
使用内镜下机械碎石术(endoscopic mechanical lithotripsy, EML)可使大于1.0cm的胆总管结石顺利排出[1]，在EML的操作过程中，除结石坚硬不易碎石成功外，只要掌握好网篮插入，网篮套石，网篮碎石，清除结石和EST切口大小等关键性技术操作，一般均能成功地将结石取出. 我院至1998-06治疗胆总管结石102例，成功率97.1%，报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组102例，男53例，女49例，年龄36岁～89岁，平均年龄68岁. EST术前临床表现：腹痛82例，发热76例，黄疸65例，带T管13例，47例曾行胆囊切除术，10例合并胆囊结石，23例伴乳头旁憩室，EML术前经B超、CT、ERCP和T管造影确诊为胆总管结石，其中45例为胆总管原发结石，其中单发结石60例，多发结石42例，结石大小不等，直径1.0cm～1.9cm者66例，2.0cm～2.9cm者26例，3.0cm～4.0cm者10例. 所用器械有OlympusTJF-10型十二指肠镜，UES-2型高频电治疗机，自制针式刀和Wilson-CookHPC针式刀，碎石网篮(BML-2Q、4Q)，取石网篮，冲洗管，鼻胆引流管.
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1.2 方法 先行ERCP确定结石大小及在胆总管中的位置，然后再做EST，结石嵌顿者用针式刀先行EST[2]，然后将碎石网篮插入胆总管内套住结石，旋转手柄轮勒碎结石，再用碎石网篮或取石网篮套拉已碎结石，将结石取出，最后用碎石网篮套管或冲洗管进行冲洗，至冲洗液中无结石碎块为止，即可终止EML操作. 术后3d口服丙谷胺0.8g，3次/d.
2 结果
2.1 治疗效果 本组102例中根据乳头隆起大小确定EST切口大小，EST大切开16例，中切开78例，小切开8例. 机械碎石146次，每例患者平均1.43次. EST后立即行EML者78例，1wk后行EML者24例. 2例因胆管狭窄未能插入网篮，1例结石坚硬碎石未能成功，余99例成功行碎石取石，成功率为97.1%.
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2.2 并发症 本组4例EST后有少许渗血，6例术后有轻度血淀粉酶升高，经对症处理后降至正常，4例EST后结石嵌顿，经立即取石或置入鼻胆引流管后治愈，无1例出现严重并发症.
3 讨论
经典的开腹胆总管探查术适应范围广，结石清除率高，但该方法失去了微创外科的意义，LC术中胆总管取石技术要求高，其手术技巧和指征未标准化，尚不可能在治疗上普遍开展[3]. 目前认为治疗胆总管结石的主要途径是通过内镜治疗[4]. 随着取石网篮、气囊和机械碎石器等内镜器械的开发和应用，以及液电碎石和体外震波碎石等技术的引入，临床80%的肝外胆管结石可通过ERCP予以清除[5]. 我们采用EML后取石成功率达97.1%，较文献报道84%为高[6]，且无严重并发症，创伤小，是治疗胆总管结石的首选方法之一. EML成功的关键是：①正确熟练掌握碎石网篮的插入方法. 主要是BML-2Q碎石网篮的金属套管和聚四氟乙烯管连为一体，聚四氟乙烯管不能从套管中伸出，EST后胆管位置有改变，EML-2Q有一定硬度，不能硬性插入. 为防止碎石篮金属外套管引起组织损伤，我们先用较软的造影管进行试探性插管，在确定胆管位置后，再插入BML-2Q碎石网篮，由于BML-4Q碎石网篮的聚四氟乙烯管可以从金属套管伸出，故也可将伸出的聚四氟乙烯管直接插入胆道，该管较软又细，易进入胆道，不易造成损伤，进入胆道套取结石后收紧网篮，再推进碎石篮的金属外套管进行碎石，特别是在聚四氟乙烯管伸出进入胆道后，应缓慢推进碎石器金属套管进入胆道，再张开网篮行碎石术. ②正确熟练掌握胆总管结石网篮套石方法. 胆总管结石的套石成功是碎石和取石的基础，对于大结石或充满胆管的多发结石套取有一定困难，可改变结石与胆管壁间隙[7]，向胆管内注入造影剂使胆总管扩张，可增加结石和胆管壁的间隙，有利于大结石和多发结石的套石，但须注意在合并化脓性胆管炎时，应先抽出胆汁，再注入造影剂，以防加重病情. 当结石位于胆总管下端或结石嵌顿，EST后结石不能排出时，可先将结石顶入胆总管，而后再沿胆管方向插入碎石网篮套石，插入时须用力缓慢，以防损伤胆管，如同时注入造影剂更有利于套石成功. 改变患者体位，如对于易漂浮的结石，可采用头低脚高位，使结石易于套取. 另外碎石网篮套结石时需超过结石后再伸出，用反复往下拉的方法，同时注意碎石后网篮的修复易套取结石. ③正确熟练掌握碎石方法. 碎石成功的关键在于碎石器能否插入胆总管展开完全套住结石[8]. 在套取结石后为防止结石从网篮漏出，应缓慢收紧碎石网篮，在收紧网篮时阻力增加，碎石篮插入部位变硬，勿用力过猛，直至将结石粉碎；对于较小的结石尽量用碎石网篮取石，如取石困难，可先行碎石术然后取石，这样可避免结石嵌顿以及取石过程中造成乳头的切口损伤；对于大结石，如一次不能完全碎成小块，可碎掉部分结石，留置鼻胆引流管，再择期碎石，一般2～3次多能将结石碎成小块，或者选择突出部位套住进行部分碎石，再绞碎狭长部分，最后粉碎核心部分[8]. ④要重视碎石后的结石清除. 将结石碎成小块后，可采用网篮取石或直接用碎石网篮取石，而后用生理盐水加庆大霉素反复冲洗，或采用气囊取石，多能将结石清除干净，应用气囊取石最大优点是不会发生结石嵌顿，并用气囊进行阻塞造影，以判断胆管内有无残留结石[9]. 对残留的小结石，我们采取取石术后予im维生素K3和654-2，口服丙谷胺促进胆汁分泌或口服中药排石汤均取得好的效果. ⑤要掌握好EST切口大小和EML的关系. 大切开易发生并发症，小切开不利于排石，我们认为中切开既可防止结石嵌顿，又有利于结石排出，但须根据乳头隆起大小决定切口的大小，十二指肠乳头隆起的长度是胆管在肠壁内的投影，隆起的高度和胆管内的压力、胆管扩张的程度有关，因此在行EST治疗时，根据胆管在肠腔内的隆起，掌握切开的长度是一个简单可靠的方法[10].
, 百拇医药
4 参考文献
1 冯子坛，何绮娜，宋巧云，刘洁东，何平. 内镜下机械碎石术治疗胆总管结石. 第一届中国消化系疾病学术周，北京：1997：1
2 冯子坛，何绮娜，宋巧云，刘洁东，周锁成，何平，杜虹. 针式刀行乳头切开术治疗胆结石. 中华消化内镜杂志，1997；1：53
3 龚建平, 周永碧, 韩本立, 李智华. 内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石. 世界华人消化杂志, 1999;7:320-322
4 叶光福, 肖文, 伍建辉, 何维熊. 老年胆道疾病的治疗. 华人消化杂志, 1998;6:716-717
5 李兆申. 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志，2000；8：446-448
, 百拇医药
6 Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones.
Br J Surg, 1997;84:1407-1409
7 任旭，徐秀芬，关纯洁，陶铸，李大伟，任克. 经内镜机械碎石术清除胆总管结石的相关因素. 中华内科杂志，1996；7：447-450
8 龚彪, 周岱云, 张凤梅, 胡冰, 程红岩. 内镜下治疗胆道疾病207例. 新消化病学杂志, 1996;4:270-272
9 李兆申，许国铭，孙振兴. 如何提高内镜治疗胆管结石成功率. 中华消化内镜杂志，1996；13：353-355
10 鲁焕章，范君度，高德宝，周俊传，李路. 乳头开窗术40例初步体会. 内镜，1991；8：197-198, 百拇医药(冯子坛 宋巧云 刘洁东 罗立新 周锁成 周代清 任一鸣)
项目负责人 冯子坛中国人民解放军白求恩国际和平医院消化内科 河北省石家庄市 050082
收稿日期 2000-05-22 接收日期 2000-06-02
Subject headings endoscopic mechanical lithotripsy; common bile duct calculi/therapy; lithotripsy; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde
主题词 内镜下机械碎石术；胆总管结石/治疗；碎石术；胰胆管造影术，内窥镜逆行
, http://www.100md.com
冯子坛, 宋巧云, 刘洁东, 罗立新, 周锁成, 周代清, 任一鸣. 内镜下机械碎石术治疗胆总管结石102例. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1440-1441
使用内镜下机械碎石术(endoscopic mechanical lithotripsy, EML)可使大于1.0cm的胆总管结石顺利排出[1]，在EML的操作过程中，除结石坚硬不易碎石成功外，只要掌握好网篮插入，网篮套石，网篮碎石，清除结石和EST切口大小等关键性技术操作，一般均能成功地将结石取出. 我院至1998-06治疗胆总管结石102例，成功率97.1%，报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组102例，男53例，女49例，年龄36岁～89岁，平均年龄68岁. EST术前临床表现：腹痛82例，发热76例，黄疸65例，带T管13例，47例曾行胆囊切除术，10例合并胆囊结石，23例伴乳头旁憩室，EML术前经B超、CT、ERCP和T管造影确诊为胆总管结石，其中45例为胆总管原发结石，其中单发结石60例，多发结石42例，结石大小不等，直径1.0cm～1.9cm者66例，2.0cm～2.9cm者26例，3.0cm～4.0cm者10例. 所用器械有OlympusTJF-10型十二指肠镜，UES-2型高频电治疗机，自制针式刀和Wilson-CookHPC针式刀，碎石网篮(BML-2Q、4Q)，取石网篮，冲洗管，鼻胆引流管.
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1.2 方法 先行ERCP确定结石大小及在胆总管中的位置，然后再做EST，结石嵌顿者用针式刀先行EST[2]，然后将碎石网篮插入胆总管内套住结石，旋转手柄轮勒碎结石，再用碎石网篮或取石网篮套拉已碎结石，将结石取出，最后用碎石网篮套管或冲洗管进行冲洗，至冲洗液中无结石碎块为止，即可终止EML操作. 术后3d口服丙谷胺0.8g，3次/d.
2 结果
2.1 治疗效果 本组102例中根据乳头隆起大小确定EST切口大小，EST大切开16例，中切开78例，小切开8例. 机械碎石146次，每例患者平均1.43次. EST后立即行EML者78例，1wk后行EML者24例. 2例因胆管狭窄未能插入网篮，1例结石坚硬碎石未能成功，余99例成功行碎石取石，成功率为97.1%.
, http://www.100md.com
2.2 并发症 本组4例EST后有少许渗血，6例术后有轻度血淀粉酶升高，经对症处理后降至正常，4例EST后结石嵌顿，经立即取石或置入鼻胆引流管后治愈，无1例出现严重并发症.
3 讨论
经典的开腹胆总管探查术适应范围广，结石清除率高，但该方法失去了微创外科的意义，LC术中胆总管取石技术要求高，其手术技巧和指征未标准化，尚不可能在治疗上普遍开展[3]. 目前认为治疗胆总管结石的主要途径是通过内镜治疗[4]. 随着取石网篮、气囊和机械碎石器等内镜器械的开发和应用，以及液电碎石和体外震波碎石等技术的引入，临床80%的肝外胆管结石可通过ERCP予以清除[5]. 我们采用EML后取石成功率达97.1%，较文献报道84%为高[6]，且无严重并发症，创伤小，是治疗胆总管结石的首选方法之一. EML成功的关键是：①正确熟练掌握碎石网篮的插入方法. 主要是BML-2Q碎石网篮的金属套管和聚四氟乙烯管连为一体，聚四氟乙烯管不能从套管中伸出，EST后胆管位置有改变，EML-2Q有一定硬度，不能硬性插入. 为防止碎石篮金属外套管引起组织损伤，我们先用较软的造影管进行试探性插管，在确定胆管位置后，再插入BML-2Q碎石网篮，由于BML-4Q碎石网篮的聚四氟乙烯管可以从金属套管伸出，故也可将伸出的聚四氟乙烯管直接插入胆道，该管较软又细，易进入胆道，不易造成损伤，进入胆道套取结石后收紧网篮，再推进碎石篮的金属外套管进行碎石，特别是在聚四氟乙烯管伸出进入胆道后，应缓慢推进碎石器金属套管进入胆道，再张开网篮行碎石术. ②正确熟练掌握胆总管结石网篮套石方法. 胆总管结石的套石成功是碎石和取石的基础，对于大结石或充满胆管的多发结石套取有一定困难，可改变结石与胆管壁间隙[7]，向胆管内注入造影剂使胆总管扩张，可增加结石和胆管壁的间隙，有利于大结石和多发结石的套石，但须注意在合并化脓性胆管炎时，应先抽出胆汁，再注入造影剂，以防加重病情. 当结石位于胆总管下端或结石嵌顿，EST后结石不能排出时，可先将结石顶入胆总管，而后再沿胆管方向插入碎石网篮套石，插入时须用力缓慢，以防损伤胆管，如同时注入造影剂更有利于套石成功. 改变患者体位，如对于易漂浮的结石，可采用头低脚高位，使结石易于套取. 另外碎石网篮套结石时需超过结石后再伸出，用反复往下拉的方法，同时注意碎石后网篮的修复易套取结石. ③正确熟练掌握碎石方法. 碎石成功的关键在于碎石器能否插入胆总管展开完全套住结石[8]. 在套取结石后为防止结石从网篮漏出，应缓慢收紧碎石网篮，在收紧网篮时阻力增加，碎石篮插入部位变硬，勿用力过猛，直至将结石粉碎；对于较小的结石尽量用碎石网篮取石，如取石困难，可先行碎石术然后取石，这样可避免结石嵌顿以及取石过程中造成乳头的切口损伤；对于大结石，如一次不能完全碎成小块，可碎掉部分结石，留置鼻胆引流管，再择期碎石，一般2～3次多能将结石碎成小块，或者选择突出部位套住进行部分碎石，再绞碎狭长部分，最后粉碎核心部分[8]. ④要重视碎石后的结石清除. 将结石碎成小块后，可采用网篮取石或直接用碎石网篮取石，而后用生理盐水加庆大霉素反复冲洗，或采用气囊取石，多能将结石清除干净，应用气囊取石最大优点是不会发生结石嵌顿，并用气囊进行阻塞造影，以判断胆管内有无残留结石[9]. 对残留的小结石，我们采取取石术后予im维生素K3和654-2，口服丙谷胺促进胆汁分泌或口服中药排石汤均取得好的效果. ⑤要掌握好EST切口大小和EML的关系. 大切开易发生并发症，小切开不利于排石，我们认为中切开既可防止结石嵌顿，又有利于结石排出，但须根据乳头隆起大小决定切口的大小，十二指肠乳头隆起的长度是胆管在肠壁内的投影，隆起的高度和胆管内的压力、胆管扩张的程度有关，因此在行EST治疗时，根据胆管在肠腔内的隆起，掌握切开的长度是一个简单可靠的方法[10].
, 百拇医药
4 参考文献
1 冯子坛，何绮娜，宋巧云，刘洁东，何平. 内镜下机械碎石术治疗胆总管结石. 第一届中国消化系疾病学术周，北京：1997：1
2 冯子坛，何绮娜，宋巧云，刘洁东，周锁成，何平，杜虹. 针式刀行乳头切开术治疗胆结石. 中华消化内镜杂志，1997；1：53
3 龚建平, 周永碧, 韩本立, 李智华. 内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石. 世界华人消化杂志, 1999;7:320-322
4 叶光福, 肖文, 伍建辉, 何维熊. 老年胆道疾病的治疗. 华人消化杂志, 1998;6:716-717
5 李兆申. 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志，2000；8：446-448
, 百拇医药
6 Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones.
Br J Surg, 1997;84:1407-1409
7 任旭，徐秀芬，关纯洁，陶铸，李大伟，任克. 经内镜机械碎石术清除胆总管结石的相关因素. 中华内科杂志，1996；7：447-450
8 龚彪, 周岱云, 张凤梅, 胡冰, 程红岩. 内镜下治疗胆道疾病207例. 新消化病学杂志, 1996;4:270-272
9 李兆申，许国铭，孙振兴. 如何提高内镜治疗胆管结石成功率. 中华消化内镜杂志，1996；13：353-355
10 鲁焕章，范君度，高德宝，周俊传，李路. 乳头开窗术40例初步体会. 内镜，1991；8：197-198, 百拇医药(冯子坛 宋巧云 刘洁东 罗立新 周锁成 周代清 任一鸣)