消化道管腔式吻合器经腹施行贲门癌根治术的临床应用
中国人民解放军第四军医大学唐都医院普通外科 陕西省西安市 710038
项目负责人 赖大年中国人民解放军第四军医大学唐都医院普通外科 陕西省西安市 710038
收稿日期 2000-06-24 接收日期 2000-07-18
Subject headings stomach neoplasms/surgery; abdoman/surgery; anastomosis, surgical; gastroenterostomy; gastrectomy
主题词 胃肿瘤/外科学；腹部/外科学；吻合术，外科；胃肠吻合术；胃切除术
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赖大年, 吴金生, 王青. 消化道管腔式吻合器经腹施行贲门癌根治术的临床应用. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1441-1442
1 材料和方法
1.1 材料 1990-01/1999-10我科经腹部采用消化道管腔式吻合器施行贲门癌根治术的患者356例. 其中男271例，女85例，年龄30岁～74岁，平均53.6岁. 病程<1mo～26mo. 不同症状的发生率：吞咽不良75.5%， 上腹胀痛46.7%，反酸嗳气21.3%，黑便10.2%，呕血3.1%，其他2.1%. 本组均经腹部手术，根治性切除率67.4%(240/356). 病理：在356例切除患者中，腺癌占87.6%，粘液腺癌占11.6%，其他癌占0.8%. TNM分期及各期比例：按国际胃癌TNM分期标准，N1淋巴结转移率41.6%，N2淋巴结转移率27.4%，各期的比例为：Ⅰa 0.7%，Ⅰb 12.4%，Ⅱa 10.2%，Ⅱb 16.1%，Ⅲa 26.8%， Ⅲb 23.5%， Ⅳ 10.3%.
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1.2 方法 左上腹经腹直肌切口，长度12cm～18cm. 操作：游离胃大弯，胃小弯，游离贲门左、右膈食管韧带，离断左、右迷走神经，距肿瘤上缘≥4cm～5cm处离断食管. 下缘或行全胃或行近端胃4/5切除，空肠或残胃前壁与食管下端用吻合器行端侧吻合，空肠或残胃浆肌层与膈食管韧带间断缝合处理吻合口. 全胃切除利用吻合器置入时切开的空肠处行空肠输入输出袢侧侧吻合. 近端胃切除利用吻合器置入时切开的残胃幽门处行幽门成形术. 术中发现若有胰，脾或结肠转移，可行胰体，尾，脾及左半结肠或横结肠等联合脏器切除. 吻合后取出吻合器留取食管切除环，检查其是否完整，并送病理检查食管缘是否有癌浸润.
2 结果
本组均经腹部手术，根治性切除率67.4%(240/356). 食管与残胃或空肠吻合后取出吻合器留取的食管切除环，检查其均较完整，240例根治性切除患者中病理切片检查食管缘均未查见癌细胞浸润. 在356例切除患者中，并发症发生率0.8%(3/356)，住院死亡率0%. 其中吻合口瘘0%，吻合口狭窄0.3%(1例)，肺部感染0.3%(1例)，心梗0%，气胸、脓胸、乳糜胸0%，呼衰0%，吻合口出血0.3%(1例)，伤口感染0.3%(1例)，无一例因手术并发症死亡，亦无手术死亡. 5年生存率(1990-01/1994-10)经综合治疗达26.5%(44/166).
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3 讨论
贲门癌不同于食管癌和一般的胃癌，其地域性分布与食管癌地域分布较一致，其诱因、病理特点及临床特征均趋向于食管癌的流行病学特征，而不同于胃远侧部位的肿瘤[1,2]. 手术治疗往往采用开胸或胸腹联合切口. 由于开胸后对呼吸，循环等系统影响大，发生呼吸道及心血管等严重并发症的概率高，术后一旦发生，其后果十分严重. 为此，我们在1984/1989行手术吻合食管的基础上，进一步探索了经腹部采用消化道管腔式吻合器施行贲门癌根治术.
解剖依据：食管于第10胸椎平面穿过膈的食管裂孔进入腹部，约平第11胸椎终于贲门. 腹段食管长约0.5cm～5cm[3]. 连接食管后壁与食管裂孔边缘的膈食管韧带，附丽松弛，手术中易于将食管游离向下牵引，在离断伴随食管进入腹腔的左右迷走神经，胃左动脉的食管支及伴行静脉后，特别是左、右迷走神经离断后，经测量可使食管在腹腔内的长度达到4cm～6cm. 这一解剖特点，保证了手术切缘有足够的长度，避免了术后发生局部复发、转移的可能. 240例患者根治性切除标本术后病理均证实食管切缘端未查见癌肿侵犯，经随访亦无切缘癌肿复发转移病例.
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由于贲门癌多沿胃底小弯侧及胃前壁向四周浸润发展，易侵犯肝脏，脾脏，胰腺，结肠等，经腹部手术，可探明腹腔内各相邻脏器浸润程度，尤其是胰腺受累情况，必要时可行胰体、胰尾或胰十二指肠，脾或左半结肠，横结肠等联合脏器切除，最大范围进行清扫，以达到根治目的，提高5年生存率. 其中有15例患者，施行了脾切除，胰体，胰尾，左半结肠及全胃切除. 另外有12例患者在外院仅行姑息性手术，转来我院，进行联合脏器切除，使得切除率得以提高. 同时，经腹部手术，同胃切除手术相比并不增加切口长度，亦无须在气管插管全麻下进行，避免了因插管术后肺部并发症的发生. 也避免了因开胸术后反复透视，胸穿等操作，省时省力.
国内贲门癌经开胸手术，据统计各种并发症的发生率在9.3%～12.6%，其中吻合口瘘占3.2%，吻合口狭窄2.4%，住院死亡率达1.4%～2.2%[4,5]. 协和医科大学肿瘤医院贲门癌开胸手术吻合口瘘3.2%，其死亡率33.3%，吻合口狭窄2.4%，呼吸道并发症2.2%，脓胸1.6%，心血管并发症1.3%，大出血0.2%，其他3.1%，住院死亡率2.2%. Steup et al[2]报告1983/1989住院死亡率为6.2%(6/95). 经腹部手术，保证了胸膜腔的完整性，对患者的呼吸循环功能影响小，因而避免了开胸发生呼衰、心梗、脓胸、乳糜胸等并发症，明显降低了手术死亡率. 我院由于经腹部施行贲门癌根治术，各种并发症发生率不足1%，无一例因手术并发症死亡，亦无手术死亡(表1).
, 百拇医药
表1 我院贲门癌经腹部施行根治术并发症及死亡率
由表中可见，吻合口瘘等严重并发症率低，呼吸循环系统并发症率低.
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在356例切除患者中， 根治性切除率67.4%(240/356). 其中由于采用了消化道管腔式吻合器行食管与胃或空肠吻合术式，更加保证了手术切缘足够的长度，降低了手术切缘残余癌的发生，提高患者的生存率，而且操作更为简单可靠，大大提高了手术根治的概率. 由于操作简单可靠，明显缩短了手术时间.
5年生存率统计，协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院达到25.8%[4], Steup et al[2]报告5年生存率达33%. 我院开腹手术再经综合治疗5年生存率(1990-01/1999-10)达到26.5%(44/166)，不低于国内其他组病例.
此外，经腹部施行根治性近端胃次全切除术，也较容易附加施行幽门成形术，以防止迷走神经离断所致的胃潴留，胃炎，反流性食管炎的发生，使得术后残胃运动功能正常化，消除了胃潴留症状，术后患者恢复快，创伤少，痛苦小，并且明显缩短了住院日，降低了住院费用，同时由于多种并发症的杜绝，提高了患者的生存质量与生活质量.
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4 参考文献
1 Ji BT, Chow WH, Yang G, Mclaughlin JK, Gao RN, Zheng W, Shu XO, Jin F, Fraumini JF Jr, Gao YT. The influence of cigarette
smoking, alcohol and green tea consumption on risk of carcinoma of the cardia and distal stomach in Shanghai, China.
Cancer, 1996;77:2449-2456
2 Steup WH, Leyn PD, Deneffe G, Raemdonck VD, Coosemans W, Lerut T. Tumors of the esophagogastric junction. Long-term
, 百拇医药
survival in relation to the pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM
classification. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;111:85-95
3 金绍岐. 实用外科解剖学. 西安：陕西科学技术出版社，1987；305-363
4 Zhang RG, Fang DK, Zhang DW, Wang LJ, Zhang DC, Yang L, Cheng GY, Meng PJ, Sun KL, Liu XY, Li J, Li WQ, Huang JF.
Surgical treatment results for carcinoma of the gastric cardia in 1832 cases. Zhonghua Zhongliu Zazhi, 1998;20:140-142
5 Zhi HX, Mei P, Hao AL, Zhou MH, Su WZ, Geng MF, Hou JB, Cao JF. Esophago-gastric mucosal anastomosis with staples after
resection of cancer of the esophagus and gastric cardia. Zhonghua Zhongliu Zazhi, 1998;20:454-456, 百拇医药(赖大年 吴金生 王 青)
项目负责人 赖大年中国人民解放军第四军医大学唐都医院普通外科 陕西省西安市 710038
收稿日期 2000-06-24 接收日期 2000-07-18
Subject headings stomach neoplasms/surgery; abdoman/surgery; anastomosis, surgical; gastroenterostomy; gastrectomy
主题词 胃肿瘤/外科学；腹部/外科学；吻合术，外科；胃肠吻合术；胃切除术
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赖大年, 吴金生, 王青. 消化道管腔式吻合器经腹施行贲门癌根治术的临床应用. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1441-1442
1 材料和方法
1.1 材料 1990-01/1999-10我科经腹部采用消化道管腔式吻合器施行贲门癌根治术的患者356例. 其中男271例，女85例，年龄30岁～74岁，平均53.6岁. 病程<1mo～26mo. 不同症状的发生率：吞咽不良75.5%， 上腹胀痛46.7%，反酸嗳气21.3%，黑便10.2%，呕血3.1%，其他2.1%. 本组均经腹部手术，根治性切除率67.4%(240/356). 病理：在356例切除患者中，腺癌占87.6%，粘液腺癌占11.6%，其他癌占0.8%. TNM分期及各期比例：按国际胃癌TNM分期标准，N1淋巴结转移率41.6%，N2淋巴结转移率27.4%，各期的比例为：Ⅰa 0.7%，Ⅰb 12.4%，Ⅱa 10.2%，Ⅱb 16.1%，Ⅲa 26.8%， Ⅲb 23.5%， Ⅳ 10.3%.
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1.2 方法 左上腹经腹直肌切口，长度12cm～18cm. 操作：游离胃大弯，胃小弯，游离贲门左、右膈食管韧带，离断左、右迷走神经，距肿瘤上缘≥4cm～5cm处离断食管. 下缘或行全胃或行近端胃4/5切除，空肠或残胃前壁与食管下端用吻合器行端侧吻合，空肠或残胃浆肌层与膈食管韧带间断缝合处理吻合口. 全胃切除利用吻合器置入时切开的空肠处行空肠输入输出袢侧侧吻合. 近端胃切除利用吻合器置入时切开的残胃幽门处行幽门成形术. 术中发现若有胰，脾或结肠转移，可行胰体，尾，脾及左半结肠或横结肠等联合脏器切除. 吻合后取出吻合器留取食管切除环，检查其是否完整，并送病理检查食管缘是否有癌浸润.
2 结果
本组均经腹部手术，根治性切除率67.4%(240/356). 食管与残胃或空肠吻合后取出吻合器留取的食管切除环，检查其均较完整，240例根治性切除患者中病理切片检查食管缘均未查见癌细胞浸润. 在356例切除患者中，并发症发生率0.8%(3/356)，住院死亡率0%. 其中吻合口瘘0%，吻合口狭窄0.3%(1例)，肺部感染0.3%(1例)，心梗0%，气胸、脓胸、乳糜胸0%，呼衰0%，吻合口出血0.3%(1例)，伤口感染0.3%(1例)，无一例因手术并发症死亡，亦无手术死亡. 5年生存率(1990-01/1994-10)经综合治疗达26.5%(44/166).
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3 讨论
贲门癌不同于食管癌和一般的胃癌，其地域性分布与食管癌地域分布较一致，其诱因、病理特点及临床特征均趋向于食管癌的流行病学特征，而不同于胃远侧部位的肿瘤[1,2]. 手术治疗往往采用开胸或胸腹联合切口. 由于开胸后对呼吸，循环等系统影响大，发生呼吸道及心血管等严重并发症的概率高，术后一旦发生，其后果十分严重. 为此，我们在1984/1989行手术吻合食管的基础上，进一步探索了经腹部采用消化道管腔式吻合器施行贲门癌根治术.
解剖依据：食管于第10胸椎平面穿过膈的食管裂孔进入腹部，约平第11胸椎终于贲门. 腹段食管长约0.5cm～5cm[3]. 连接食管后壁与食管裂孔边缘的膈食管韧带，附丽松弛，手术中易于将食管游离向下牵引，在离断伴随食管进入腹腔的左右迷走神经，胃左动脉的食管支及伴行静脉后，特别是左、右迷走神经离断后，经测量可使食管在腹腔内的长度达到4cm～6cm. 这一解剖特点，保证了手术切缘有足够的长度，避免了术后发生局部复发、转移的可能. 240例患者根治性切除标本术后病理均证实食管切缘端未查见癌肿侵犯，经随访亦无切缘癌肿复发转移病例.
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由于贲门癌多沿胃底小弯侧及胃前壁向四周浸润发展，易侵犯肝脏，脾脏，胰腺，结肠等，经腹部手术，可探明腹腔内各相邻脏器浸润程度，尤其是胰腺受累情况，必要时可行胰体、胰尾或胰十二指肠，脾或左半结肠，横结肠等联合脏器切除，最大范围进行清扫，以达到根治目的，提高5年生存率. 其中有15例患者，施行了脾切除，胰体，胰尾，左半结肠及全胃切除. 另外有12例患者在外院仅行姑息性手术，转来我院，进行联合脏器切除，使得切除率得以提高. 同时，经腹部手术，同胃切除手术相比并不增加切口长度，亦无须在气管插管全麻下进行，避免了因插管术后肺部并发症的发生. 也避免了因开胸术后反复透视，胸穿等操作，省时省力.
国内贲门癌经开胸手术，据统计各种并发症的发生率在9.3%～12.6%，其中吻合口瘘占3.2%，吻合口狭窄2.4%，住院死亡率达1.4%～2.2%[4,5]. 协和医科大学肿瘤医院贲门癌开胸手术吻合口瘘3.2%，其死亡率33.3%，吻合口狭窄2.4%，呼吸道并发症2.2%，脓胸1.6%，心血管并发症1.3%，大出血0.2%，其他3.1%，住院死亡率2.2%. Steup et al[2]报告1983/1989住院死亡率为6.2%(6/95). 经腹部手术，保证了胸膜腔的完整性，对患者的呼吸循环功能影响小，因而避免了开胸发生呼衰、心梗、脓胸、乳糜胸等并发症，明显降低了手术死亡率. 我院由于经腹部施行贲门癌根治术，各种并发症发生率不足1%，无一例因手术并发症死亡，亦无手术死亡(表1).
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表1 我院贲门癌经腹部施行根治术并发症及死亡率
| 并发症 | 0.8%(3/356) |
| 住院死亡率 | 0% |
| 吻合口瘘 | 0% |
| 吻合口狭窄 | 0.3% (1例) |
| 肺部感染 | 0.3% (1例) |
| 心梗 | 0% |
| 气胸、脓胸、乳糜胸 | 0% |
| 呼衰 | 0% |
| 吻合口出血 | 0.3% (1例) |
| 伤口感染 | 0.3% (1例) |
由表中可见，吻合口瘘等严重并发症率低，呼吸循环系统并发症率低.
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在356例切除患者中， 根治性切除率67.4%(240/356). 其中由于采用了消化道管腔式吻合器行食管与胃或空肠吻合术式，更加保证了手术切缘足够的长度，降低了手术切缘残余癌的发生，提高患者的生存率，而且操作更为简单可靠，大大提高了手术根治的概率. 由于操作简单可靠，明显缩短了手术时间.
5年生存率统计，协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院达到25.8%[4], Steup et al[2]报告5年生存率达33%. 我院开腹手术再经综合治疗5年生存率(1990-01/1999-10)达到26.5%(44/166)，不低于国内其他组病例.
此外，经腹部施行根治性近端胃次全切除术，也较容易附加施行幽门成形术，以防止迷走神经离断所致的胃潴留，胃炎，反流性食管炎的发生，使得术后残胃运动功能正常化，消除了胃潴留症状，术后患者恢复快，创伤少，痛苦小，并且明显缩短了住院日，降低了住院费用，同时由于多种并发症的杜绝，提高了患者的生存质量与生活质量.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Ji BT, Chow WH, Yang G, Mclaughlin JK, Gao RN, Zheng W, Shu XO, Jin F, Fraumini JF Jr, Gao YT. The influence of cigarette
smoking, alcohol and green tea consumption on risk of carcinoma of the cardia and distal stomach in Shanghai, China.
Cancer, 1996;77:2449-2456
2 Steup WH, Leyn PD, Deneffe G, Raemdonck VD, Coosemans W, Lerut T. Tumors of the esophagogastric junction. Long-term
, 百拇医药
survival in relation to the pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM
classification. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;111:85-95
3 金绍岐. 实用外科解剖学. 西安：陕西科学技术出版社，1987；305-363
4 Zhang RG, Fang DK, Zhang DW, Wang LJ, Zhang DC, Yang L, Cheng GY, Meng PJ, Sun KL, Liu XY, Li J, Li WQ, Huang JF.
Surgical treatment results for carcinoma of the gastric cardia in 1832 cases. Zhonghua Zhongliu Zazhi, 1998;20:140-142
5 Zhi HX, Mei P, Hao AL, Zhou MH, Su WZ, Geng MF, Hou JB, Cao JF. Esophago-gastric mucosal anastomosis with staples after
resection of cancer of the esophagus and gastric cardia. Zhonghua Zhongliu Zazhi, 1998;20:454-456, 百拇医药(赖大年 吴金生 王 青)