不同抗生素在不干扰胰腺手术治疗早期重症胰腺炎中的应用
中国人民解放军广州军区武汉总医院普通外科 湖北省武汉市 430070
项目负责人 汪训实 中国人民解放军广州军区武汉总医院普通外科 湖北省武汉市 430070
Tel. 0086-27-87879797 Ext.7636
收稿日期 2000-09-19 接受日期 2000-09-28
主题词 胰腺炎/外科学；抗生素类；手术后并发症/预防和控制；腹腔；感染控制
汪训实, 张敏. 不同抗生素在不干扰胰腺手术治疗早期重症胰腺炎中的应用. 世界华人消化杂志，2001；9(2)：238-239
, 百拇医药
长期以来，重症胰腺炎(SAP)的治疗困难，临床过程漫长，手术后发生的腹腔内严重感染尤其难以控制[1,2]. 经过近10a的临床观察，我们的认为[3-5]，对于早期SAP患者只要经腹腔穿刺出血性腹水或啤酒样混浊腹水就应该及时手术，在手术中应该保持胰腺被膜的完整性，尽可能不干扰胰腺. 在这样的治疗原则下，可以大大提高手术治疗早期SAP的成功率，手术后正确选用抗生素可以明显减少手术后的腹腔内感染，防止医院感染，从而改变了传统SAP的临床过程，缩短了患者的住院时间.
1 材料和方法
1.1 材料 男27例，女19例，年龄39岁～66岁. 该组患者均表现为突发性上腹部疼痛、伴有频繁呕吐，体检时全腹部膨隆、压痛、反跳痛明显，经腹腔穿刺均抽出血性腹水或啤酒样混浊腹水，血、尿，以及腹水淀粉酶明显增高. 其中21例少尿，7例血压下降，8例同时伴有少尿、呼吸、循环功能障碍的表现. 根据国内临床诊断及分级标准[6]，该组患者均为重型. 按我们既往的原则[3,5]，即经腹腔穿刺出血性腹水或啤酒样混浊腹水时急诊剖腹手术，从发病到手术平均时间约(28+5)h. 手术中见，全部胰腺均表现为出血、水肿，呈暗红色，或红黑相间样变，甚至发黑，但是胰腺质地较硬，边缘较清楚，包膜部分破坏，大网膜和肠系膜中有大量钙化斑.
, 百拇医药
1.2 方法 按我们既往的原则[4,5]，胆石性SAP行胆囊切除、胆总管探查、空肠造瘘及大网膜切除术；非胆石性SAP单纯行空肠造瘘及大网膜切除术，不行胆囊切除、胆总管探查术. 术中，均不对胰腺或胰腺周围组织作任何处理，尽可能保持胰腺被膜的完整性，对于已有被膜破坏的胰腺也不进一步扩大破损的被膜. 手术中彻底清除腹腔内的腹水，并用大量生理盐水冲洗腹腔. 手术后用高渗液体行胰腺局部冲洗[5,7]. 该37例为不同年限治疗的SAP患者，因此在抗生素选用方面，也根据不同年限而定. 第一阶段(1992/1995)，16例共选用四联抗生素，即,青霉素+氨卞青霉素(庆大霉素)+氯霉素+甲硝唑；第二阶段(1996/1998)，14例选用四联抗生素，即，头孢拉定+菌必治(或头孢哌酮钠)+氯霉素+甲硝唑；第三阶段(1999/2000)，9例仅选用两联抗生素，为马斯平+特丽仙(表1). 第一阶段，手术前静脉注射氨卞青霉素2g；第二阶段，手术前静脉注射菌必治(或头孢哌酮钠)2g；第三阶段，手术前静脉注射马斯平1g(表1). 对手术前穿刺液、手术中腹水和手术后d4腹腔引流液行细菌培养；按常规检测患者手术后体温变化、定期检测各患者血常规及肝肾功能.
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表1 不同时期抗生素使用情况
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2 结果
手术后39例患者生命体征平稳，无一例出现发热，全部患者存活，无一例行第二次手术，无一例出现腹腔内感染，无一例出现假性囊肿，盆腔引流管在手术后3d～4d拔除；双套引流管引流液在手术后3d～4d逐渐清亮，手术后6d～7d拔除，腹腔平均冲洗时间为(5.7±1.4)d. 血、尿淀粉酶在手术后第二天逐渐正常. 手术后7d～8d，开始从空肠行肠内营养治疗，10d～12d开始进食半流质饮食. 手术后18d～24d出院. 平均住院时间(22±3)d. 在此三个阶段，全部患者的手术前穿刺液、手术中腹水和手术后d4腹腔引流液均无细菌生长. 第一阶段中，有5例使用庆大霉素后7d～9d，在尿常规检查中发现蛋白和少量管型，故停药，改用氨卞青霉素. 1例因长期使用氯霉素后出现精神症状，停药后缓解. 第三阶段无不良反应发生.
, 百拇医药 3 讨论
长期以来，国内外学者在采用传统“破坏性”手术治疗早期SAP后，将SAP的临床过程分为[8-10]，休克期(起病后0h～48h)、全身中毒期(起病后3d～14d)、局部感染期(起病后3wk～6wk)、恢复期(起病后wk7)，其临床过程十分漫长，患者常常死于严重的局部感染期(起病后3wk～6wk)[11]. 我们认为[3,4,6]，治疗SAP的手术方式，是决定患者手术后是否存活的关键，手术后抗生素的正确选用，关系到SAP手术腹腔内有无感染发生. 因此，在改变传统手术治疗SAP的方法后，我们对抗生素进行了合理选用.
由于SAP手术的感染牵涉到G(+)菌、G(-)和厌氧菌，因此常常是联合应用抗生素. 根据不同年限国民经济的发展和国内医药市场供应的药物品种，我们将临床用药情况分为三个不同阶段. 第一阶段在1992/1995，共16例，每例患者同时使用四种抗生素，包括青霉素、氨卞青霉素(庆大霉素)、氯霉素、甲硝唑. 青霉素主要用于对抗手术切口感染的G(+)菌，氨卞青霉素(庆大霉素)主要用于对抗肠道的G(-)菌，氯霉素易于穿透胰腺屏障，对侵入胰腺的G(+)菌和G(-)均有较强的杀伤作用，甲硝唑主要用于抗厌氧菌. 这一阶段所用的药物是临床长期使用、价格比较低廉的药品. 在这一阶段存在着患者对青霉素过敏、以及氨基糖甙类对患者肾脏损伤的危险性，因此临床选药格外小心. 随着临床抗生素的大量使用，耐药菌株的不断产生，新药不断上市，到1996年进入用药的第二阶段(1996/1998). 在此阶段我们共收治14例患者，在抗生素的选用上，仍然是四联，包括头孢拉定、菌必治(或头孢哌酮钠)、氯霉素、甲硝唑. 这一时期的最大优点是不再使用青霉素，避免了特异机体的过敏反应，使用菌必治(或头孢哌酮钠)将肾脏毒性降低到最低水平. 但是同第一阶段一样，由于使用的药物品种较多，药物的使用和液体的分配常常出现矛盾，同时用药时间较长，一般都在10d以上. 因此我们将这两个阶段统称为：“多重用药矛盾期”. 到1999年，由于高效抗生素的上市，因而进入用药的第三阶段(1999/2000)，在此阶段我们共收治9例SAP患者，在手术前后仅选用两种抗生素，马斯平和特丽仙. 马斯平为第四代头孢，具有较强的抗菌能力和较广的抗菌谱，尤其对绿脓杆菌有较强的作用，对治疗和预防腹腔内严重感染有较强作用；特丽仙为新一代克林霉素，抗菌谱较窄，仅对G(+)菌和厌氧菌敏感. 马斯平+特丽仙的联合应用，可以相互弥补不足；同时到目前为止，尚未发现有对这两种药的耐药菌株出现的报道. 另外，这两种药还有毒副作用小、临床使用方便、安全等特点，另外，在合理安排药物应用后，对患者生理需要量的液体配给和其他药物的使用，留下了较大的灵活空间. 因此我们将这一阶段称为“少量用药安全期”.
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由此可见，在不干扰胰腺手术治疗SAP后，合理选用抗生素可以明显减少SAP患者的腹腔内感染，缩短手术后患者的住院时间，改变传统SAP的临床过程. 同时随着医药科学的发展，一些高效抗生素的不断上市，也为临床用药带来了方便. 当然，我们的病例数较少，还需要在临床中进一步求证，但也为SAP手术后用药提供了临床依据.
4 参考文献
1 袁祖荣，张臣烈，汤耀卿. 急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结. 中华外科杂志， 1997;35:132-135
2 张圣道，张臣烈. 有关急性胰腺炎外科治疗的几个问题. 实用外科学杂志, 1992;12:620-622
3 汪训实，张兆林，汤聪，蔡逊. 保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎. 中华肝胆外科杂志, 1999;(1):137-138
, http://www.100md.com
4 汪训实. 重症胰腺炎:如何把握手术时机和手术指征. 中国医学论坛报, 2000;26:7
5 汪训实，金炜东，张兆林，蔡逊，曹庭嘉，曹钧，冯毓灵. 重症胰腺炎的手术时机和手术方式. 中国普通外科杂志, 2000;9:206-209
6 中华医学会外科学会胰腺外科学会. 重症胰腺炎临床诊断标准及分级标准. 中华外科杂志, 1991;29:496-497
7 蔡逊, 张兆林, 汪训实. 简易闭式腹腔灌洗在重症胰腺炎的早期应用. 肝胆胰外科杂志, 1996;2:243-248
8 吴阶平, 裘法祖主编. 黄家驷外科学. 第4版. 北京:人民卫生出版社, 1986:1291-1295
9 Becker H, Heise JW. Akute pankreatitis: Chirurgische Intervention-indikation und Verfahrensweise. Deutsche Medizin,1990;7:13-15
10 郑英健. 努力提高重症急性胰腺炎的诊治水平. 中国普通外科杂志, 2000;9:193-194
11 Bosscha K, Hulstaert PT, Hennipman A. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis results of open management of
the abdomen and “Planned” reoperation. J Am Coll Surg, 1998;187:255-262, http://www.100md.com(汪训实 张 敏)
项目负责人 汪训实 中国人民解放军广州军区武汉总医院普通外科 湖北省武汉市 430070
Tel. 0086-27-87879797 Ext.7636
收稿日期 2000-09-19 接受日期 2000-09-28
主题词 胰腺炎/外科学；抗生素类；手术后并发症/预防和控制；腹腔；感染控制
汪训实, 张敏. 不同抗生素在不干扰胰腺手术治疗早期重症胰腺炎中的应用. 世界华人消化杂志，2001；9(2)：238-239
, 百拇医药
长期以来，重症胰腺炎(SAP)的治疗困难，临床过程漫长，手术后发生的腹腔内严重感染尤其难以控制[1,2]. 经过近10a的临床观察，我们的认为[3-5]，对于早期SAP患者只要经腹腔穿刺出血性腹水或啤酒样混浊腹水就应该及时手术，在手术中应该保持胰腺被膜的完整性，尽可能不干扰胰腺. 在这样的治疗原则下，可以大大提高手术治疗早期SAP的成功率，手术后正确选用抗生素可以明显减少手术后的腹腔内感染，防止医院感染，从而改变了传统SAP的临床过程，缩短了患者的住院时间.
1 材料和方法
1.1 材料 男27例，女19例，年龄39岁～66岁. 该组患者均表现为突发性上腹部疼痛、伴有频繁呕吐，体检时全腹部膨隆、压痛、反跳痛明显，经腹腔穿刺均抽出血性腹水或啤酒样混浊腹水，血、尿，以及腹水淀粉酶明显增高. 其中21例少尿，7例血压下降，8例同时伴有少尿、呼吸、循环功能障碍的表现. 根据国内临床诊断及分级标准[6]，该组患者均为重型. 按我们既往的原则[3,5]，即经腹腔穿刺出血性腹水或啤酒样混浊腹水时急诊剖腹手术，从发病到手术平均时间约(28+5)h. 手术中见，全部胰腺均表现为出血、水肿，呈暗红色，或红黑相间样变，甚至发黑，但是胰腺质地较硬，边缘较清楚，包膜部分破坏，大网膜和肠系膜中有大量钙化斑.
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1.2 方法 按我们既往的原则[4,5]，胆石性SAP行胆囊切除、胆总管探查、空肠造瘘及大网膜切除术；非胆石性SAP单纯行空肠造瘘及大网膜切除术，不行胆囊切除、胆总管探查术. 术中，均不对胰腺或胰腺周围组织作任何处理，尽可能保持胰腺被膜的完整性，对于已有被膜破坏的胰腺也不进一步扩大破损的被膜. 手术中彻底清除腹腔内的腹水，并用大量生理盐水冲洗腹腔. 手术后用高渗液体行胰腺局部冲洗[5,7]. 该37例为不同年限治疗的SAP患者，因此在抗生素选用方面，也根据不同年限而定. 第一阶段(1992/1995)，16例共选用四联抗生素，即,青霉素+氨卞青霉素(庆大霉素)+氯霉素+甲硝唑；第二阶段(1996/1998)，14例选用四联抗生素，即，头孢拉定+菌必治(或头孢哌酮钠)+氯霉素+甲硝唑；第三阶段(1999/2000)，9例仅选用两联抗生素，为马斯平+特丽仙(表1). 第一阶段，手术前静脉注射氨卞青霉素2g；第二阶段，手术前静脉注射菌必治(或头孢哌酮钠)2g；第三阶段，手术前静脉注射马斯平1g(表1). 对手术前穿刺液、手术中腹水和手术后d4腹腔引流液行细菌培养；按常规检测患者手术后体温变化、定期检测各患者血常规及肝肾功能.
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表1 不同时期抗生素使用情况
| 年限 | n | 抗生素使用剂量及方法 | 使用时间 | 毒副作用 | 效果 |
| 1992/1995 | 16 | 青霉素320万U, bid | 10d～12d | 无腹 | |
| 氨卞青霉素2， 1/6h | 腔内 | ||||
| (庆大霉素12万U, bid) | 肾脏毒性 | 感染 | |||
| 氯霉素1.0, bid | 精神症状 | 甲硝唑1.0, qd | |||
| 1996/1998 | 14 | 头孢拉定2.0, bid | 8d～9d | 无 | 无腹 |
| 菌必治2.0, bid | 腔内 | ||||
| (头孢哌酮钠2.0, bid) | 感染 | ||||
| 氯霉素1.0, bid | |||||
| 甲硝唑1.0, qd | |||||
| 1999/2000 | 9 | 马斯平1.0, bid | 5d～6d | 无 | 无腹腔 |
| 特丽仙300mg, bid | 内感染 |
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2 结果
手术后39例患者生命体征平稳，无一例出现发热，全部患者存活，无一例行第二次手术，无一例出现腹腔内感染，无一例出现假性囊肿，盆腔引流管在手术后3d～4d拔除；双套引流管引流液在手术后3d～4d逐渐清亮，手术后6d～7d拔除，腹腔平均冲洗时间为(5.7±1.4)d. 血、尿淀粉酶在手术后第二天逐渐正常. 手术后7d～8d，开始从空肠行肠内营养治疗，10d～12d开始进食半流质饮食. 手术后18d～24d出院. 平均住院时间(22±3)d. 在此三个阶段，全部患者的手术前穿刺液、手术中腹水和手术后d4腹腔引流液均无细菌生长. 第一阶段中，有5例使用庆大霉素后7d～9d，在尿常规检查中发现蛋白和少量管型，故停药，改用氨卞青霉素. 1例因长期使用氯霉素后出现精神症状，停药后缓解. 第三阶段无不良反应发生.
, 百拇医药 3 讨论
长期以来，国内外学者在采用传统“破坏性”手术治疗早期SAP后，将SAP的临床过程分为[8-10]，休克期(起病后0h～48h)、全身中毒期(起病后3d～14d)、局部感染期(起病后3wk～6wk)、恢复期(起病后wk7)，其临床过程十分漫长，患者常常死于严重的局部感染期(起病后3wk～6wk)[11]. 我们认为[3,4,6]，治疗SAP的手术方式，是决定患者手术后是否存活的关键，手术后抗生素的正确选用，关系到SAP手术腹腔内有无感染发生. 因此，在改变传统手术治疗SAP的方法后，我们对抗生素进行了合理选用.
由于SAP手术的感染牵涉到G(+)菌、G(-)和厌氧菌，因此常常是联合应用抗生素. 根据不同年限国民经济的发展和国内医药市场供应的药物品种，我们将临床用药情况分为三个不同阶段. 第一阶段在1992/1995，共16例，每例患者同时使用四种抗生素，包括青霉素、氨卞青霉素(庆大霉素)、氯霉素、甲硝唑. 青霉素主要用于对抗手术切口感染的G(+)菌，氨卞青霉素(庆大霉素)主要用于对抗肠道的G(-)菌，氯霉素易于穿透胰腺屏障，对侵入胰腺的G(+)菌和G(-)均有较强的杀伤作用，甲硝唑主要用于抗厌氧菌. 这一阶段所用的药物是临床长期使用、价格比较低廉的药品. 在这一阶段存在着患者对青霉素过敏、以及氨基糖甙类对患者肾脏损伤的危险性，因此临床选药格外小心. 随着临床抗生素的大量使用，耐药菌株的不断产生，新药不断上市，到1996年进入用药的第二阶段(1996/1998). 在此阶段我们共收治14例患者，在抗生素的选用上，仍然是四联，包括头孢拉定、菌必治(或头孢哌酮钠)、氯霉素、甲硝唑. 这一时期的最大优点是不再使用青霉素，避免了特异机体的过敏反应，使用菌必治(或头孢哌酮钠)将肾脏毒性降低到最低水平. 但是同第一阶段一样，由于使用的药物品种较多，药物的使用和液体的分配常常出现矛盾，同时用药时间较长，一般都在10d以上. 因此我们将这两个阶段统称为：“多重用药矛盾期”. 到1999年，由于高效抗生素的上市，因而进入用药的第三阶段(1999/2000)，在此阶段我们共收治9例SAP患者，在手术前后仅选用两种抗生素，马斯平和特丽仙. 马斯平为第四代头孢，具有较强的抗菌能力和较广的抗菌谱，尤其对绿脓杆菌有较强的作用，对治疗和预防腹腔内严重感染有较强作用；特丽仙为新一代克林霉素，抗菌谱较窄，仅对G(+)菌和厌氧菌敏感. 马斯平+特丽仙的联合应用，可以相互弥补不足；同时到目前为止，尚未发现有对这两种药的耐药菌株出现的报道. 另外，这两种药还有毒副作用小、临床使用方便、安全等特点，另外，在合理安排药物应用后，对患者生理需要量的液体配给和其他药物的使用，留下了较大的灵活空间. 因此我们将这一阶段称为“少量用药安全期”.
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由此可见，在不干扰胰腺手术治疗SAP后，合理选用抗生素可以明显减少SAP患者的腹腔内感染，缩短手术后患者的住院时间，改变传统SAP的临床过程. 同时随着医药科学的发展，一些高效抗生素的不断上市，也为临床用药带来了方便. 当然，我们的病例数较少，还需要在临床中进一步求证，但也为SAP手术后用药提供了临床依据.
4 参考文献
1 袁祖荣，张臣烈，汤耀卿. 急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结. 中华外科杂志， 1997;35:132-135
2 张圣道，张臣烈. 有关急性胰腺炎外科治疗的几个问题. 实用外科学杂志, 1992;12:620-622
3 汪训实，张兆林，汤聪，蔡逊. 保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎. 中华肝胆外科杂志, 1999;(1):137-138
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4 汪训实. 重症胰腺炎:如何把握手术时机和手术指征. 中国医学论坛报, 2000;26:7
5 汪训实，金炜东，张兆林，蔡逊，曹庭嘉，曹钧，冯毓灵. 重症胰腺炎的手术时机和手术方式. 中国普通外科杂志, 2000;9:206-209
6 中华医学会外科学会胰腺外科学会. 重症胰腺炎临床诊断标准及分级标准. 中华外科杂志, 1991;29:496-497
7 蔡逊, 张兆林, 汪训实. 简易闭式腹腔灌洗在重症胰腺炎的早期应用. 肝胆胰外科杂志, 1996;2:243-248
8 吴阶平, 裘法祖主编. 黄家驷外科学. 第4版. 北京:人民卫生出版社, 1986:1291-1295
9 Becker H, Heise JW. Akute pankreatitis: Chirurgische Intervention-indikation und Verfahrensweise. Deutsche Medizin,1990;7:13-15
10 郑英健. 努力提高重症急性胰腺炎的诊治水平. 中国普通外科杂志, 2000;9:193-194
11 Bosscha K, Hulstaert PT, Hennipman A. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis results of open management of
the abdomen and “Planned” reoperation. J Am Coll Surg, 1998;187:255-262, http://www.100md.com(汪训实 张 敏)