大肠癌的常规诊断
北京天坛医院消化内科 北京市 100050
主题词 结肠直肠肿瘤/诊断；潜血；结肠镜检查；综述文献
王燕斌, 杨昭徐. 大肠癌的常规诊断. 世界华人消化杂志，2001；9(7)：792-793
大肠癌是较常见的胃肠道肿瘤，近年来，我国大肠癌的发病率逐渐上升，且有年轻化 的趋势[1,2]. 从全社会的健康问题出发，结肠癌的诊断应针对一级和二级预防目标，一级预防目标在于发现有患病危险的人并尽早采取综合有效的诊断措施；二级预防的目标是在疾病严重影响患者健康之前，通过普查早期发现患者，特别是在癌前病变(腺瘤)阶段做出诊断和处理.
1 诊断方法
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1.1 直肠指诊 是一种简单但非常重要的诊断方法. 因为人 的手指可触及直肠内7cm～8cm的病变，半数以上直肠癌位于这一范围内，因此应将此简易方法作为临床医生常规初筛方法和程序. 指诊时可扪及突入肠腔的菜花状坚硬肿块，或边缘隆起中心凹陷的溃疡或肠腔环状狭窄，检查时应注意肿块基底部是否固定，前列腺与膀胱有否受累，当癌表面已发生溃烂时，指套上常染有血液及粘液.
1.2 粪便潜血 粪便潜血实验仍是目前早期筛查患者 的主要方法，传统的化学方法主要有愈创木脂法、联苯胺法等，其优点是价格便宜，方法简单，患者无痛苦，适宜作结肠癌高危人群普查. 缺点是检查前需限制饮食，假阳性和假阴性率均较高. 有研究表明，由于大肠癌的出血多为间断性，若仅作一次实验，假阴性率可达50%[3]，而多次检验可以明显降低假阴性率. 为了克服化学法的上述缺点，目前已逐渐改进为免疫法检测便潜血(反向间接血凝法等)，不仅无需限制饮食，而且对下消化道出血的特异性很高. 缺点就是检查费用略高，作为普查手段成本也要相应提高.
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1.3 脱落细胞检查 结肠脱落细胞学检查近10a来发展迅速，临床研究发现，大肠癌患者结肠脱落细胞的端粒酶活性[4,5]和DNA含 量[6]明显高于正常对照，因此对高危人群进行脱落细胞学检查是对便潜血法很好的补充，但所需仪器较为复杂，专业技术人员尚需进行严格的培训.
1.4 肿瘤标志物 目前有多种肿瘤标志物应用于大 肠癌的诊断，癌胚抗原(CEA)是国内应用较早、较多的一项[7]，但其敏感性、 特异性均不高，诊断价值不大，目前多用于估计大肠癌预后. 1982年Magnani利用大肠癌的唾液酸化抗原决定簇制备出CA19-9用于大肠癌的诊断，但其特异性并不强，且敏感性也 不优于CEA. 此后，一大批血清肿瘤相关抗原如TAG-72，CA-50[8] ，CA12-5，CA15-3，CA242等相继应用于临床，尽管它们的浓度在肿瘤 组与正常组之间有显著性差异，但对于早期大肠癌的诊断价值依然有限[9-11]. 此外，有人观察到大肠癌患者血清β2-微球蛋白[12]、血清促胃液素(GAS)[13,14]的水平均有所升高，并希望其可以成为筛选普查大肠癌的客观指标，然而这些指标的特异性均不强. 癌基因与肿瘤的发生密切相关，因此对基因活性和其表达产物的检测有助于癌前病变的判断. 目前应用PCR方法检测患者粪便中ras基因和p53基因的突变率[15,16]，发现在早期患者中就有较高的阳性表达. 最近报道TGF-βRⅡ可能是新的胃肠肿瘤标志. 有关癌基因、抑癌基因在临床的应用尚需进 一步探索与完善.
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1.5 结肠镜检查 结肠镜检查及通过其活检病理诊断是对大肠癌确诊最好的方法. 近20a随着新型电子内镜的不断普及，放大内镜、色素内镜、超声内镜等新技术逐步推向临床，结肠镜的诊断价值在进一步提高. 因为右半结肠癌以及多源(同时、异时)癌灶比例有所增加，在临床检查中要尽可能做全结肠检查. 对“早期癌”，在可能的情况下，应争取“全瘤”大块活检以便判断癌灶浸润深度. 但结肠镜检查有一定的局限性. 因此提高操作者的熟练程度是非常重要的. 与下消化道造影检查相互补充往往会作出更全面的诊断.
1.6 下消化道造影 钡灌肠双重造影是检查大肠癌有效的常规方法之一，可以清晰地显示肠粘膜的溃疡性、隆起性病灶和狭窄等病变. 大肠癌在X线下表现常常是钡剂的充盈缺损，边缘不整齐，龛影，肠壁僵直，粘膜破坏，肠腔狭窄，不同程度的梗阻等. 但发生于盲肠、脾曲、乙状结肠的悬垂部，以及直径0.5cm以下的肿物常常漏诊. 漏诊情况与肠道准备是否满意及检查者的技术水平有很大关系[17]. 对下列情况：不具备纤维结肠镜检查条件；患者不能耐受；肿瘤或其他原因造成肠腔狭窄时，不能继续进镜，有可能遗漏狭窄部位以上的多发肿瘤时；单纯的结肠镜检查有时肿瘤定位不准确. 下消化道造影检查仍是诊断大肠癌的重要手段和补充.
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1.7 影象学检查 B超、CT等影象学检查对大肠癌 本身确诊意义不大，但在确定邻近侵犯、远隔脏器转移、淋巴转移、术后复查等方面有其优越性[18,19]，是钡灌肠造影、纤维结肠镜诊断大肠癌的重要补充手段.
1.8 光谱诊断 目前激光诱发荧光(LIF)技术已 逐渐应用于肿瘤的诊断，国内一些学者对应用LIF光谱鉴别大肠癌也进行了相应的研究[20,21]. 大肠癌组织和正常组织结构上的差异导致二者荧光光谱的不同是这一理 论的基础，虽然这一新技术仍在临床研究阶段，但可望成为诊断大肠癌的重要方法.
2 普查方法目前尚未找到最经济有效的普查方法，但大肠癌的普查确实可通过早期发现癌症， 以及切除以后可能癌变的大肠腺瘤而降低死亡率[22]. 在大肠癌的高发区和高危 人群中进行普查，不仅要求取材容易，操作简单，敏感性好，还要有较高的特异性. 由于我国人口众多，各地发展很不平衡，曾相应提出不同方案，如李世荣等率先在国内提出“序贯法便潜血初筛方案”[23]，在实际应用中取得了较好的效果，而且成本较 低. 而周殿元等则主张多方法联合应用的“综合筛查法”[24]. 目前认为，对有一般大肠癌危险的患者进行诊断性监视：①40岁以上，每年1次肛诊和大便潜血普查；②50岁以上除了第①项的内容之外，每3a～5a检查1次结肠镜；③若第①项内容为阳性，则应行结肠镜检查以排除结肠疾病. 如果结肠镜无发现，则应做上消化道检查.
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3 参考文献1 吴裕文, 范惠珍, 刘桂萍, 周德良. 青年女性大肠癌61例. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):435
2 吴蝶, 贺佩祥, 徐银娥. 乙状肠镜检查结肠疾病2704例的年龄分布. 新消化病学杂志, 1996;4:319-320
3 Boland CR. Malignant tumors of the colon. In: Yamada T, et al. eds. Textbook of Gastroenterology. Vol 2. Philadelphia, Lippincott，1991:1768
4 贾林, 李瑜元. 端粒酶的临床研究进展. 广州医药，1997；28：7-8
5 仇生龙, 黄锦湫, 王裕发, 彭志海. 大肠癌前病变与癌及脱落细胞端粒酶分析. 华人消化杂志, 1998;6:992-993
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6 吴显文, 李世荣, 田玉旺, 王志红, 邢惠清. 肠道脱落细胞DNA含量图象分析诊断大肠癌中的意义. 华人消化杂志, 1998;6:88-89
7 薛承岩, 梁岩, 李桂洁. 癌胚抗原mRNA在消化系统肿瘤时表达情况的观测. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):59
8 王颖, 叶一秀, 徐冰, 姚昊, 杨晓红. 血清CA-50含量对消化系肿瘤的诊断价值. 新消化病学杂志, 1997;5:514-515
9 张亚历, 张振书, 吴保平, 孙正基, 林金容, 周殿元. 大肠癌相关标记物筛检高危人群的评价. 世界华人消化杂志，2000;8:1188-1190
10 潘胜武, 孙安乐, 刘变英, 崔大祥, 闫小君, 栗彤, 雷宇锋, 王胜. 大肠癌相关基因表达的早期诊断意义.
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世界华人消化杂志，2000;8:1431-1432
11 李瑞军, 朱玉群, 杨昭徐. 血清肿瘤标志物联合检测对消化系恶性肿瘤的诊断价值. 新消化病学杂志, 1997;5:508-509
12 谷俊朝，秦兆寅，赵洪勋. 血清β2-微球蛋白测定和大肠癌关系的研究. 肿瘤研究与临床，1996；8：145-146
13 张国全, 傅丽娜. 血清胃泌素诊断结直肠肿瘤的价值. 新消化病学杂志, 1997;5:178-179
14 陈玉丽, 廖启芬, 庄则豪. 大肠癌病人血清胃泌素和癌胚抗原测定及其临床意义. 福建医学院学报，1996；30：350-353
15 范如英,李世荣,吴霞,武子涛,晨智敏,邓永江,曹建彪,张红光. 大肠癌患者粪脱落细胞P53的表达. 世界华人消化杂志，2000;8:814-815
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16 许昌泰, 闫小君. p53抗癌基因和消化系肿瘤. 世界华人消化杂志, 1999;7:77-79
17 陈培忠, 黄厚章. 大肠癌的临床与X线诊断86例. 新消化病学杂志, 1996;4:534-535
18 郭俊骥, 赵天平, 张霞, 郭骏骊, 原金凤. 经腹壁实时超声诊断消化道癌性病变的临床研究. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):425
19 高天师, 吴炳进, 安玉, 张勇, 黄颖, 任国君. 大肠癌的CT诊断. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):96
20 李静, 李世荣, 曹建彪, 高革. 大肠癌组织体内激光诱发荧光光谱分析. 世界华人消化杂志, 1999;7:164-165
21 李静，李世荣，高革. 激光诱发荧光与大肠癌的诊断. 中华消化杂志, 2000;20:95-98
22 于皆平, 董卫国. 大肠癌早期诊断的现状. 世界华人消化杂志, 1999;7:553-554
23 中国人民解放军北京部队消化专业组. “序贯法粪隐血”大肠癌初筛与无症状人群普查. 中华内科杂志，1993；32：106-107
24 周殿元, 冯福才, 张亚力. 大肠癌早期诊断途径的研究-无症状人群的普查筛检模式及评价. 中华消化杂志，1992；12：319-320, http://www.100md.com(王燕斌 杨昭徐)
主题词 结肠直肠肿瘤/诊断；潜血；结肠镜检查；综述文献
王燕斌, 杨昭徐. 大肠癌的常规诊断. 世界华人消化杂志，2001；9(7)：792-793
大肠癌是较常见的胃肠道肿瘤，近年来，我国大肠癌的发病率逐渐上升，且有年轻化 的趋势[1,2]. 从全社会的健康问题出发，结肠癌的诊断应针对一级和二级预防目标，一级预防目标在于发现有患病危险的人并尽早采取综合有效的诊断措施；二级预防的目标是在疾病严重影响患者健康之前，通过普查早期发现患者，特别是在癌前病变(腺瘤)阶段做出诊断和处理.
1 诊断方法
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1.1 直肠指诊 是一种简单但非常重要的诊断方法. 因为人 的手指可触及直肠内7cm～8cm的病变，半数以上直肠癌位于这一范围内，因此应将此简易方法作为临床医生常规初筛方法和程序. 指诊时可扪及突入肠腔的菜花状坚硬肿块，或边缘隆起中心凹陷的溃疡或肠腔环状狭窄，检查时应注意肿块基底部是否固定，前列腺与膀胱有否受累，当癌表面已发生溃烂时，指套上常染有血液及粘液.
1.2 粪便潜血 粪便潜血实验仍是目前早期筛查患者 的主要方法，传统的化学方法主要有愈创木脂法、联苯胺法等，其优点是价格便宜，方法简单，患者无痛苦，适宜作结肠癌高危人群普查. 缺点是检查前需限制饮食，假阳性和假阴性率均较高. 有研究表明，由于大肠癌的出血多为间断性，若仅作一次实验，假阴性率可达50%[3]，而多次检验可以明显降低假阴性率. 为了克服化学法的上述缺点，目前已逐渐改进为免疫法检测便潜血(反向间接血凝法等)，不仅无需限制饮食，而且对下消化道出血的特异性很高. 缺点就是检查费用略高，作为普查手段成本也要相应提高.
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1.3 脱落细胞检查 结肠脱落细胞学检查近10a来发展迅速，临床研究发现，大肠癌患者结肠脱落细胞的端粒酶活性[4,5]和DNA含 量[6]明显高于正常对照，因此对高危人群进行脱落细胞学检查是对便潜血法很好的补充，但所需仪器较为复杂，专业技术人员尚需进行严格的培训.
1.4 肿瘤标志物 目前有多种肿瘤标志物应用于大 肠癌的诊断，癌胚抗原(CEA)是国内应用较早、较多的一项[7]，但其敏感性、 特异性均不高，诊断价值不大，目前多用于估计大肠癌预后. 1982年Magnani利用大肠癌的唾液酸化抗原决定簇制备出CA19-9用于大肠癌的诊断，但其特异性并不强，且敏感性也 不优于CEA. 此后，一大批血清肿瘤相关抗原如TAG-72，CA-50[8] ，CA12-5，CA15-3，CA242等相继应用于临床，尽管它们的浓度在肿瘤 组与正常组之间有显著性差异，但对于早期大肠癌的诊断价值依然有限[9-11]. 此外，有人观察到大肠癌患者血清β2-微球蛋白[12]、血清促胃液素(GAS)[13,14]的水平均有所升高，并希望其可以成为筛选普查大肠癌的客观指标，然而这些指标的特异性均不强. 癌基因与肿瘤的发生密切相关，因此对基因活性和其表达产物的检测有助于癌前病变的判断. 目前应用PCR方法检测患者粪便中ras基因和p53基因的突变率[15,16]，发现在早期患者中就有较高的阳性表达. 最近报道TGF-βRⅡ可能是新的胃肠肿瘤标志. 有关癌基因、抑癌基因在临床的应用尚需进 一步探索与完善.
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1.5 结肠镜检查 结肠镜检查及通过其活检病理诊断是对大肠癌确诊最好的方法. 近20a随着新型电子内镜的不断普及，放大内镜、色素内镜、超声内镜等新技术逐步推向临床，结肠镜的诊断价值在进一步提高. 因为右半结肠癌以及多源(同时、异时)癌灶比例有所增加，在临床检查中要尽可能做全结肠检查. 对“早期癌”，在可能的情况下，应争取“全瘤”大块活检以便判断癌灶浸润深度. 但结肠镜检查有一定的局限性. 因此提高操作者的熟练程度是非常重要的. 与下消化道造影检查相互补充往往会作出更全面的诊断.
1.6 下消化道造影 钡灌肠双重造影是检查大肠癌有效的常规方法之一，可以清晰地显示肠粘膜的溃疡性、隆起性病灶和狭窄等病变. 大肠癌在X线下表现常常是钡剂的充盈缺损，边缘不整齐，龛影，肠壁僵直，粘膜破坏，肠腔狭窄，不同程度的梗阻等. 但发生于盲肠、脾曲、乙状结肠的悬垂部，以及直径0.5cm以下的肿物常常漏诊. 漏诊情况与肠道准备是否满意及检查者的技术水平有很大关系[17]. 对下列情况：不具备纤维结肠镜检查条件；患者不能耐受；肿瘤或其他原因造成肠腔狭窄时，不能继续进镜，有可能遗漏狭窄部位以上的多发肿瘤时；单纯的结肠镜检查有时肿瘤定位不准确. 下消化道造影检查仍是诊断大肠癌的重要手段和补充.
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1.7 影象学检查 B超、CT等影象学检查对大肠癌 本身确诊意义不大，但在确定邻近侵犯、远隔脏器转移、淋巴转移、术后复查等方面有其优越性[18,19]，是钡灌肠造影、纤维结肠镜诊断大肠癌的重要补充手段.
1.8 光谱诊断 目前激光诱发荧光(LIF)技术已 逐渐应用于肿瘤的诊断，国内一些学者对应用LIF光谱鉴别大肠癌也进行了相应的研究[20,21]. 大肠癌组织和正常组织结构上的差异导致二者荧光光谱的不同是这一理 论的基础，虽然这一新技术仍在临床研究阶段，但可望成为诊断大肠癌的重要方法.
2 普查方法目前尚未找到最经济有效的普查方法，但大肠癌的普查确实可通过早期发现癌症， 以及切除以后可能癌变的大肠腺瘤而降低死亡率[22]. 在大肠癌的高发区和高危 人群中进行普查，不仅要求取材容易，操作简单，敏感性好，还要有较高的特异性. 由于我国人口众多，各地发展很不平衡，曾相应提出不同方案，如李世荣等率先在国内提出“序贯法便潜血初筛方案”[23]，在实际应用中取得了较好的效果，而且成本较 低. 而周殿元等则主张多方法联合应用的“综合筛查法”[24]. 目前认为，对有一般大肠癌危险的患者进行诊断性监视：①40岁以上，每年1次肛诊和大便潜血普查；②50岁以上除了第①项的内容之外，每3a～5a检查1次结肠镜；③若第①项内容为阳性，则应行结肠镜检查以排除结肠疾病. 如果结肠镜无发现，则应做上消化道检查.
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17 陈培忠, 黄厚章. 大肠癌的临床与X线诊断86例. 新消化病学杂志, 1996;4:534-535
18 郭俊骥, 赵天平, 张霞, 郭骏骊, 原金凤. 经腹壁实时超声诊断消化道癌性病变的临床研究. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):425
19 高天师, 吴炳进, 安玉, 张勇, 黄颖, 任国君. 大肠癌的CT诊断. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):96
20 李静, 李世荣, 曹建彪, 高革. 大肠癌组织体内激光诱发荧光光谱分析. 世界华人消化杂志, 1999;7:164-165
21 李静，李世荣，高革. 激光诱发荧光与大肠癌的诊断. 中华消化杂志, 2000;20:95-98
22 于皆平, 董卫国. 大肠癌早期诊断的现状. 世界华人消化杂志, 1999;7:553-554
23 中国人民解放军北京部队消化专业组. “序贯法粪隐血”大肠癌初筛与无症状人群普查. 中华内科杂志，1993；32：106-107
24 周殿元, 冯福才, 张亚力. 大肠癌早期诊断途径的研究-无症状人群的普查筛检模式及评价. 中华消化杂志，1992；12：319-320, http://www.100md.com(王燕斌 杨昭徐)