细菌性痢疾的诊断与治疗
中国人民解放军302医院 北京市 100039
项目负责人 张开瑞Tel: 0086-10-66933592
收稿日期 2001-06-13 接受日期 2001-06-25
主题词 痢疾，杆菌性/诊断；痢疾，杆菌性/治疗
张开瑞. 细菌性痢疾的诊断与治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(8)：940-941
0 引言细菌性痢疾(简称菌痢)是由志贺菌属引起的急性肠道传染病. 临床上是以全身中毒症状 、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便为特征. 本病以儿童及青壮年为多见. 在环境卫生 及卫生习惯不良的情况下易造成流行. 现将其诊断与治疗进展作一介绍.
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1 诊断1.1 临床诊断
1.1.1急性菌痢[1,2]可分为典型、非典型、中毒型3种. 典型：病多急起，畏寒发热，体温一般在38℃～39℃，腹痛、腹泻、大便每天10余次至数十次， 初为糊状或稀水样便，逐渐转为粘液脓血便，量不多，里急后重明显. 左下腹压痛，肠鸣音 亢进. 非典型：急性发作的腹泻，大便每天在3次以上或腹泻连续2d以上，无粘液脓 血便，但具有下述前3项中之一项和后2项之一者，应诊断为非典型菌痢. ①病前1wk 内确有明显的密切接触史；②里急后重；③左下腹明显压痛；④粪便镜检10个高倍镜视野，平均每个视野白细胞10个以上，或连续2次镜检白细胞5个以上；⑤粪便培养痢疾杆菌阳性. 诊断上述两型时，应与病毒性肠炎、沙门菌肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副溶血弧菌肠炎、产肠毒素性大肠杆菌肠炎及阿米巴痢疾等相鉴别. 中毒型：多见于2～7岁儿童，成人亦可发生. 起病急，发展快，突然高热(少数体温暂时 不高)，有或无腹泻，大便(自然排便或灌肠)镜检发现较多白细胞及红细胞. 伴有中枢 神经系统症状(如精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、惊厥、半昏迷或昏迷等)，或(与)循环系统症状(如面色苍白或灰白、四肢发凉、发绀、脉弱、脉压差小、血压下降等)，或(与)呼吸系统症状(如呼吸浅快、不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸缓慢、呼吸暂停等). 该型在临床上又分为脑型(脑水肿或呼吸衰竭型)、休克型(周围循环衰竭型)、肺型(又称急性呼吸窘迫综合征)及混合型. 儿童脑型最多见，成人以休克型为多见. 本型应与高热惊厥、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、脱水休克、脑型疟疾及中毒中暑等疾病相鉴别.
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1.1.2 慢性菌痢 可分为急性发作型、迁延型、隐伏 型3种. 急性发作型：病前6mo内有菌痢病史，此次发作有急性症状，且能排除再感染者. 迁延型：菌痢病程持续或反复发作2mo以上者. 隐伏型：有菌痢病史，症状 消失已2mo以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性或肠粘膜有病变者. 慢性菌痢应与慢性非 特异性溃疡性结肠炎、慢性阿米巴痢疾、直肠(结肠)癌、慢性血吸虫病、肠结核、贾第虫病以及肠道菌群失调等病相鉴别.
1.2 病原学诊断 粪便培养检测出痢疾杆菌，仍为目前确诊为菌痢的可靠依据[3]. 近年来，国内外 先后采用荧光抗体染色法、玻片固相抗体吸附免疫荧光技术、荧光菌球法、粪便凝集试验、 增菌乳胶凝集法、对流免疫电泳法、免疫染色法等，均具有快速、敏感、简便等优点. 但其使用的检测抗体均为多克隆抗体(PcAb)，由于PcAb的特异性较差，常与其他病原菌 出现交叉反应影响实验的特异性. 粪便细菌培养因时间长，阳性率低，加之痢疾杆菌在粪 便中存活是粪便细菌培养的先决条件，所以常规粪便细菌培养不能检出已自然死亡和抗生素 杀死的痢疾杆菌，远不能满足临床诊断的需要. 为此，建立适当的快速实验诊断方法非常必 要. 聂青和等人已建立了单克隆抗体为检测试剂的快速诊断方法及PCR技术直接检测粪便中 的痢疾杆菌，其特异性、敏感性较高，除能检出粪便中活的痢疾杆菌亦可检出死的痢疾杆菌 ，大大提高了临床实验室的检出率[4,5].
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2 治疗
2.1 急性菌痢治疗[1,2] 一般治疗：对起病较急，尤其儿童及老年患者，常需支持疗法. 对某些重症病例，补液或维持水电平衡较用抗菌药物 更为重要. 脱水时采用口服补液. 其配方是：葡萄糖20g，氯化钠3.5g，碳酸 氢钠2.5g或枸橼酸三钠2.9g,氯化钾1.5g,加温开水1000mL. 脱水明显者给予静脉补液，酸中毒时，应给碱性溶液.抗菌药物治疗：根据当时、当地与患者具体情况选择用药，儿童尽量不采用喹诺酮类药物. 目前较常用抗菌药物为：诺氟沙星(norfloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciproflloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)等. 当前，由于对喹诺酮类药物耐 药菌株的不断增长[6,7]，可选用黄连素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、氨苄西林、 磷霉素或其他抗生素等. 此外，可采用短程快速疗法，诺氟沙星0.6g或土霉素1.5g(或黄连素1.0g)加甲氧苄氨嘧啶0.2g,每12h 1次，3次为1疗程. 高热时可酌加泼尼松10mg～20mg口服；腹痛者酌加山莨菪碱(654-2)10mg～20mg，口服.
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2.2 中毒性菌痢治疗[8,9]降温止凉：物理降温(或用10g·L-1温热盐水1000mL作流动灌肠)、酌用适当退热剂及冬眠药物.解除血管痉挛：常用山莨菪碱(654-2)或阿托品治疗. 应用指征为：面色苍白或者灰 白，四肢末梢发凉；惊厥或呼吸节律不整；肌张力增强，血压升高；口唇发绀，皮肤花纹， 脉压差小或血压下降. 654-2剂量：儿童每次1mg·kg-1～2mg·kg- 1,成人每次40mg～50mg,每10min～15min静脉注射1次. 病情危重时剂量加大，儿童每次3mg·kg-1～4mg·kg-1,成人每次60mg. 待四肢 转暖，面色微红，呼吸及循环改善时停药. 阿托品剂量：儿童每次0.03mg·kg-1 ～0.05mg·kg-1，成人每次1mg～2mg，每10min～15min静脉注射1次. 病情危重时剂量加大，儿童每次0.1mg·kg-1～0.2 mg·kg-1，成人每次10mg～20mg. 停药指征654-2同.扩充血容量，纠正酸中毒，维持水和电解质平衡：常用2∶1溶液(生理盐水2份，14g·L-1碳酸氢钠溶液1份)，儿童每次10mL·kg-1～20mL·kg-1，成人每次300mL～500mL，静脉滴注. 有明显 酸中毒及循环衰竭时，先用5%碳酸氢钠溶液，儿童每次5mL·kg-1，成人每次250mL，静脉点滴. 后用2∶1溶液，用量同上. 其后用60g·L-1低分子右旋糖酐，儿童每次10mL·kg-1～20mL·kg-1，一次最大量不超过300mL；成人每次500mL，静脉点滴. 以后根据患者具体病情并参照血液生化测定结果补充碱性溶液. 待患者循环改善及酸中毒纠正时，改用生理盐水维持补给，同时注意补钾.激素治疗：早期应用肾上腺皮质激素可较快地缓解高热和感染中毒症状，防止病情加重. 常用氢化泼尼松或地塞米松.强心药物的应用：根据病情酌用毛花甙丙或毒毛旋花子甙k治疗. 应用脱水药，防治脑水肿和呼吸衰竭：一般常用200g·L-1甘露醇或250g·L-1山梨醇，必要时用300g·L-1尿素，直至脑水肿症状消失. 抗感染：近年来，由于耐药菌株逐渐增多，为有效地控制感染，应联合使用两种有效抗 菌药物治疗.其他措施：当患者出现DIC时，可用肝素治疗. 休克早期不宜应用缩血管药. 重视伴发病和并发症的治疗.
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2.3 慢性菌痢治疗 生活规律，注意饮食，宜进易消 化、无刺激饮食，忌生冷、油腻.合理应用抗菌药物：使用抗菌药物的原则为：①粪便细菌培养阳性者做药敏试验，选用 敏感药物治疗；②未作粪便培养或粪便培养阴性者，采用既往未用过的抗菌药物，或根据以往治疗经验，采用较有效的药物；③宜应用两种抗菌药物，根据病情疗程可适当延长. 治疗肠粘膜病变：可选用一种下列常用灌肠药物：20g·L-1磺胺嘧啶银胶溶液、3g·L-1黄连素液、苦参煎剂(苦参60g，加水煎至200mL) 、马尾连煎剂(马尾连、黄芩、黄柏、杭菊、地榆、小蓟等各15g，煎至200mL) 等. 每次200mL，每晚灌肠1次，14d～21d为1疗程. 处理肠功能紊乱：根据病情可选用乳酸杆菌或双歧杆菌制剂治疗. 亦可应用针灸和中成药(如四神丸、参苓白术丸等)治疗.
3 参考文献1 张开瑞. 细菌性痢疾. 见：陈菊梅，姜素椿主编. 现代传染病学. 第1版. 北京：人民军医出版社，1999：431-437
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2 张开瑞. 细菌性痢疾. 见：聂青和主编. 感染性腹泻病. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2000：242-265
3 张开瑞. 志贺氏菌感染的研究进展. 临床内科杂志, 1996；13：4-5
4 聂青和, 黄策, 张开瑞, 彭京敏, 端青. 单克隆抗体固相致敏红细胞吸附技术检测粪便中痢疾杆菌. 中华传染病杂志, 1995；13:145-148
5 聂青和, 黄策, 张开瑞, 彭京敏, 端青. 单克隆抗体免疫荧光法检测粪便中痢疾杆菌的实验研究. 中国实用内科杂志, 1996；16:147-149
6 聂青和, 张开瑞, 姜素椿. 环丙沙星治疗老年急性细菌性痢疾临床观察与药敏试验. 中级医刊，1995；30：9-11
7 Saavdra J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol, 2000;95:S16-18
8 张开瑞. 中毒性菌痢的治疗现状. 中国实用内科杂志, 1994；3：138-139
9 张开瑞. 中毒性菌痢. 见：聂青和主编. 感染性腹泻病. 第1版. 北京: 人民卫生出版 社，2000：267-277, 百拇医药
项目负责人 张开瑞Tel: 0086-10-66933592
收稿日期 2001-06-13 接受日期 2001-06-25
主题词 痢疾，杆菌性/诊断；痢疾，杆菌性/治疗
张开瑞. 细菌性痢疾的诊断与治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(8)：940-941
0 引言细菌性痢疾(简称菌痢)是由志贺菌属引起的急性肠道传染病. 临床上是以全身中毒症状 、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便为特征. 本病以儿童及青壮年为多见. 在环境卫生 及卫生习惯不良的情况下易造成流行. 现将其诊断与治疗进展作一介绍.
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1 诊断1.1 临床诊断
1.1.1急性菌痢[1,2]可分为典型、非典型、中毒型3种. 典型：病多急起，畏寒发热，体温一般在38℃～39℃，腹痛、腹泻、大便每天10余次至数十次， 初为糊状或稀水样便，逐渐转为粘液脓血便，量不多，里急后重明显. 左下腹压痛，肠鸣音 亢进. 非典型：急性发作的腹泻，大便每天在3次以上或腹泻连续2d以上，无粘液脓 血便，但具有下述前3项中之一项和后2项之一者，应诊断为非典型菌痢. ①病前1wk 内确有明显的密切接触史；②里急后重；③左下腹明显压痛；④粪便镜检10个高倍镜视野，平均每个视野白细胞10个以上，或连续2次镜检白细胞5个以上；⑤粪便培养痢疾杆菌阳性. 诊断上述两型时，应与病毒性肠炎、沙门菌肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副溶血弧菌肠炎、产肠毒素性大肠杆菌肠炎及阿米巴痢疾等相鉴别. 中毒型：多见于2～7岁儿童，成人亦可发生. 起病急，发展快，突然高热(少数体温暂时 不高)，有或无腹泻，大便(自然排便或灌肠)镜检发现较多白细胞及红细胞. 伴有中枢 神经系统症状(如精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、惊厥、半昏迷或昏迷等)，或(与)循环系统症状(如面色苍白或灰白、四肢发凉、发绀、脉弱、脉压差小、血压下降等)，或(与)呼吸系统症状(如呼吸浅快、不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸缓慢、呼吸暂停等). 该型在临床上又分为脑型(脑水肿或呼吸衰竭型)、休克型(周围循环衰竭型)、肺型(又称急性呼吸窘迫综合征)及混合型. 儿童脑型最多见，成人以休克型为多见. 本型应与高热惊厥、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、脱水休克、脑型疟疾及中毒中暑等疾病相鉴别.
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1.1.2 慢性菌痢 可分为急性发作型、迁延型、隐伏 型3种. 急性发作型：病前6mo内有菌痢病史，此次发作有急性症状，且能排除再感染者. 迁延型：菌痢病程持续或反复发作2mo以上者. 隐伏型：有菌痢病史，症状 消失已2mo以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性或肠粘膜有病变者. 慢性菌痢应与慢性非 特异性溃疡性结肠炎、慢性阿米巴痢疾、直肠(结肠)癌、慢性血吸虫病、肠结核、贾第虫病以及肠道菌群失调等病相鉴别.
1.2 病原学诊断 粪便培养检测出痢疾杆菌，仍为目前确诊为菌痢的可靠依据[3]. 近年来，国内外 先后采用荧光抗体染色法、玻片固相抗体吸附免疫荧光技术、荧光菌球法、粪便凝集试验、 增菌乳胶凝集法、对流免疫电泳法、免疫染色法等，均具有快速、敏感、简便等优点. 但其使用的检测抗体均为多克隆抗体(PcAb)，由于PcAb的特异性较差，常与其他病原菌 出现交叉反应影响实验的特异性. 粪便细菌培养因时间长，阳性率低，加之痢疾杆菌在粪 便中存活是粪便细菌培养的先决条件，所以常规粪便细菌培养不能检出已自然死亡和抗生素 杀死的痢疾杆菌，远不能满足临床诊断的需要. 为此，建立适当的快速实验诊断方法非常必 要. 聂青和等人已建立了单克隆抗体为检测试剂的快速诊断方法及PCR技术直接检测粪便中 的痢疾杆菌，其特异性、敏感性较高，除能检出粪便中活的痢疾杆菌亦可检出死的痢疾杆菌 ，大大提高了临床实验室的检出率[4,5].
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2 治疗
2.1 急性菌痢治疗[1,2] 一般治疗：对起病较急，尤其儿童及老年患者，常需支持疗法. 对某些重症病例，补液或维持水电平衡较用抗菌药物 更为重要. 脱水时采用口服补液. 其配方是：葡萄糖20g，氯化钠3.5g，碳酸 氢钠2.5g或枸橼酸三钠2.9g,氯化钾1.5g,加温开水1000mL. 脱水明显者给予静脉补液，酸中毒时，应给碱性溶液.抗菌药物治疗：根据当时、当地与患者具体情况选择用药，儿童尽量不采用喹诺酮类药物. 目前较常用抗菌药物为：诺氟沙星(norfloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciproflloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)等. 当前，由于对喹诺酮类药物耐 药菌株的不断增长[6,7]，可选用黄连素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、氨苄西林、 磷霉素或其他抗生素等. 此外，可采用短程快速疗法，诺氟沙星0.6g或土霉素1.5g(或黄连素1.0g)加甲氧苄氨嘧啶0.2g,每12h 1次，3次为1疗程. 高热时可酌加泼尼松10mg～20mg口服；腹痛者酌加山莨菪碱(654-2)10mg～20mg，口服.
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2.2 中毒性菌痢治疗[8,9]降温止凉：物理降温(或用10g·L-1温热盐水1000mL作流动灌肠)、酌用适当退热剂及冬眠药物.解除血管痉挛：常用山莨菪碱(654-2)或阿托品治疗. 应用指征为：面色苍白或者灰 白，四肢末梢发凉；惊厥或呼吸节律不整；肌张力增强，血压升高；口唇发绀，皮肤花纹， 脉压差小或血压下降. 654-2剂量：儿童每次1mg·kg-1～2mg·kg- 1,成人每次40mg～50mg,每10min～15min静脉注射1次. 病情危重时剂量加大，儿童每次3mg·kg-1～4mg·kg-1,成人每次60mg. 待四肢 转暖，面色微红，呼吸及循环改善时停药. 阿托品剂量：儿童每次0.03mg·kg-1 ～0.05mg·kg-1，成人每次1mg～2mg，每10min～15min静脉注射1次. 病情危重时剂量加大，儿童每次0.1mg·kg-1～0.2 mg·kg-1，成人每次10mg～20mg. 停药指征654-2同.扩充血容量，纠正酸中毒，维持水和电解质平衡：常用2∶1溶液(生理盐水2份，14g·L-1碳酸氢钠溶液1份)，儿童每次10mL·kg-1～20mL·kg-1，成人每次300mL～500mL，静脉滴注. 有明显 酸中毒及循环衰竭时，先用5%碳酸氢钠溶液，儿童每次5mL·kg-1，成人每次250mL，静脉点滴. 后用2∶1溶液，用量同上. 其后用60g·L-1低分子右旋糖酐，儿童每次10mL·kg-1～20mL·kg-1，一次最大量不超过300mL；成人每次500mL，静脉点滴. 以后根据患者具体病情并参照血液生化测定结果补充碱性溶液. 待患者循环改善及酸中毒纠正时，改用生理盐水维持补给，同时注意补钾.激素治疗：早期应用肾上腺皮质激素可较快地缓解高热和感染中毒症状，防止病情加重. 常用氢化泼尼松或地塞米松.强心药物的应用：根据病情酌用毛花甙丙或毒毛旋花子甙k治疗. 应用脱水药，防治脑水肿和呼吸衰竭：一般常用200g·L-1甘露醇或250g·L-1山梨醇，必要时用300g·L-1尿素，直至脑水肿症状消失. 抗感染：近年来，由于耐药菌株逐渐增多，为有效地控制感染，应联合使用两种有效抗 菌药物治疗.其他措施：当患者出现DIC时，可用肝素治疗. 休克早期不宜应用缩血管药. 重视伴发病和并发症的治疗.
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2.3 慢性菌痢治疗 生活规律，注意饮食，宜进易消 化、无刺激饮食，忌生冷、油腻.合理应用抗菌药物：使用抗菌药物的原则为：①粪便细菌培养阳性者做药敏试验，选用 敏感药物治疗；②未作粪便培养或粪便培养阴性者，采用既往未用过的抗菌药物，或根据以往治疗经验，采用较有效的药物；③宜应用两种抗菌药物，根据病情疗程可适当延长. 治疗肠粘膜病变：可选用一种下列常用灌肠药物：20g·L-1磺胺嘧啶银胶溶液、3g·L-1黄连素液、苦参煎剂(苦参60g，加水煎至200mL) 、马尾连煎剂(马尾连、黄芩、黄柏、杭菊、地榆、小蓟等各15g，煎至200mL) 等. 每次200mL，每晚灌肠1次，14d～21d为1疗程. 处理肠功能紊乱：根据病情可选用乳酸杆菌或双歧杆菌制剂治疗. 亦可应用针灸和中成药(如四神丸、参苓白术丸等)治疗.
3 参考文献1 张开瑞. 细菌性痢疾. 见：陈菊梅，姜素椿主编. 现代传染病学. 第1版. 北京：人民军医出版社，1999：431-437
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2 张开瑞. 细菌性痢疾. 见：聂青和主编. 感染性腹泻病. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2000：242-265
3 张开瑞. 志贺氏菌感染的研究进展. 临床内科杂志, 1996；13：4-5
4 聂青和, 黄策, 张开瑞, 彭京敏, 端青. 单克隆抗体固相致敏红细胞吸附技术检测粪便中痢疾杆菌. 中华传染病杂志, 1995；13:145-148
5 聂青和, 黄策, 张开瑞, 彭京敏, 端青. 单克隆抗体免疫荧光法检测粪便中痢疾杆菌的实验研究. 中国实用内科杂志, 1996；16:147-149
6 聂青和, 张开瑞, 姜素椿. 环丙沙星治疗老年急性细菌性痢疾临床观察与药敏试验. 中级医刊，1995；30：9-11
7 Saavdra J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol, 2000;95:S16-18
8 张开瑞. 中毒性菌痢的治疗现状. 中国实用内科杂志, 1994；3：138-139
9 张开瑞. 中毒性菌痢. 见：聂青和主编. 感染性腹泻病. 第1版. 北京: 人民卫生出版 社，2000：267-277, 百拇医药