缺血性肠病的影象学检查方法
太原钢铁公司总医院消化内科 山西省太原市 030003
项目负责人 程太钢
收稿日期 2001-04-11 修回日期 2001-07-03
主题词 缺血性肠炎；结肠镜； 放射学； 超声波检查
程太钢, 张禹. 缺血性肠病的影象学检查方法. 世界华人消化杂志，2001；9(12)：1426-1427
0 引言缺血性肠病也称缺血性肠炎, 早期诊断较为困难. 内镜、超声以及放射学检查对其诊断 均有一定价值，因此合理选择有效的检查方法极为重要.
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1 结肠镜检查具有确诊意义, 特别是在便血期的急诊内镜检查, 是早期诊断的关键. 并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断[1，2]. 根据结肠病变缺血持续时间及缺血严重程度，将IC分为2型，①非坏疽 性IC，又分为一过型和慢性型，一过型病变为一过性短暂缺血，病变涉及粘膜及粘膜下层， 表现为粘膜充血、水肿、瘀斑，粘膜下出血，粘膜呈暗红色，血管网消失，可有部分粘膜坏死，继之粘膜脱落、溃疡形成，呈环形、纵形、蛇形及散在溃疡糜烂，溃疡在亚急性期边 界清楚，可长达3cm～4cm，宽1cm～2cm，周边粘膜水肿、充血，至发病7d左右，溃疡一般不再进展. 2wk内结肠基本恢复正常. 慢性型见持续性 缺血粘膜，损害较重，病变涉及固有肌层，数周或数月后组织替代受损的粘膜及粘膜下层组 织，形成慢性溃疡和持续性节段性结肠炎，受损肌层被纤维组织替代，常致结肠狭窄. 一过型与慢性型肠镜表现有时在两周内不易鉴别，都可有狭窄， 需动态观察. ②坏疽性IC：见严重缺血或肠系膜动脉血栓形成，肠粘膜病变为全壁坏死、形成深大纵形溃疡、脓肿需要手术切除病变肠段[3-5，24].由于脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处，血管发 育不良，狭窄易缺血，且与小肠动脉吻合枝少. 左半结肠是肠系膜下动脉供血. 它与腹主动 脉呈锐角，亦影响血液灌注. 因而病变多为左半结肠，直肠少见[1，6，7,14]. 肠镜下可见病变部与正常肠段之间界限清晰，病变部位几乎均见于左半结肠，直肠侵犯较少 ，这与溃疡性结肠炎多有累及直肠不同，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一[1，8]. 病理组织 学粘膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征，也是与其他肠病鉴别的关键，对诊断有意义[6，9,15，26].内镜检查的注意事项：①如有持续腹疼、便血及腹膜剌激征应考虑坏疽性，镜检为禁忌 证; ②禁用盲目滑镜、钩拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔[10]; ③结肠 镜下注空气压力超过3.9kPa(30mmHg)时，因过高肠内压可导致肠壁变薄血流减少，加重结肠缺血, 如注以CO2气体可使血管扩张,有利于结肠的血供[11，12]; ④粘膜下出血通常很快被吸收或被溃疡替代，因此发病后72h内进行内镜检查非常重 要[13].
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2 放射学检查
2.1 腹部平片 多数病例早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积 气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性；一部分可见类似小肠Kerckring皱襞 样的横嵴，后者为本病的特征性X线征象之一. 在严重的缺血肠病穿孔时腹腔有游离气体， 如气体在肠壁内积聚或门脉内，应考虑重度肠梗塞性坏死[2，11].
2.2 钡灌肠 特别是结肠双重对比造影对诊断本病有重 要意义[2，21，25]，急性期可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称之为“指压迹 征”或“假性肿瘤征”，肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见，亚急性期出现结肠袋消失，溃疡所致不规则龛影，有时呈锯齿样充盈缺损，如肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达肌层. 少数进入慢性期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损.
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2.3 血管造影 选择性动脉造影的应用使肠缺血能迅 速诊断，为诊断本病的重要检查手段[16，23]. 早期进行无论是为外科手术探查作 准备，还是为内科保守治疗提供可靠的诊断依据，都是极为重要的.
2.4 CT 在病变中后期能清晰的显示肠壁环形增厚、 狭窄、扩张积气、门静脉内气体及腹腔内游离气体、肠系膜动脉栓塞等改变,对诊断有重要意义[5，20]. 有研究报道对比增强螺旋CT是诊断急性肠系膜缺血敏感而又高效的诊断方法[19].
3 超声波B型超声检查早期可见肠壁增厚、5层肠壁结构，后期出现肠腔狭窄. 彩色多普勒超声检 查血流改变有一定帮助，可见缺血肠段的血流明显少于正常，有助于确定缺血的范围. 肠系膜上动脉检查已取得较成熟的经验，应视为目前较为迅速而有效的检查手段[17] . 而肠系膜下动脉检查通常不易发现，报道较少，有待更多的经验[11，18].
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4 放射性核素99mTc和111In放射性核素标记血小板的单克隆抗体，注射人体后行γ照相,能显示急性肠系膜闭塞的缺血区. 目前该技术已逐步用于临床，估计有较好的发展 前景[21]. 此外，已有报道腹腔镜对肠系膜动脉缺血有一定价值[22].
5 参考文献1 张泰昌, 曹涛, 李雅君, 张丽萍, 朱美中, 耿喜诚. 缺血性结肠炎的临床特 点及诊断方法. 中华消化内镜杂志， 1998；15：268-270
2 许国铭, 李石. 现代消化病学. 北京: 人民军医出版社, 1999:936-939
3 Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum， 1996；39：88-100
, 百拇医药
4 关吉力, 孟云霞, 樊艳华, 张岚. 缺血性结肠炎的内镜与临床研究. 中华消化内镜杂志， 1998；15：261-263
5 徐峰, 寿楠海. 阻塞性缺血性结肠炎的诊断和处理. 临床外科杂志， 2000；8：115-116
6 胡井智, 川本克久, 寺前直树. 虚血性大肠炎51症例的临床检讨. Gastroenterol Endosc, 1990；32：2839-2844
7 Yamazaki T, Shirai Y, Tada T. Ischemic colitis arising in watershed areas of the colonic blood supply: a report of two cases.
Surg Today， 1997；27：460-462
, 百拇医药
8 贺磊, 谭诗云, 邓涛, 丁一娟, 李国美, 沈志祥, 罗和生, 于皆平. 纤维结肠镜和选择 性血管造影检查对缺血性结肠炎的诊断价值.
中国实用内科杂志, 2000；20：600-601
9 赵恭华, 李挺, 刘霞, 王颖. 缺血性肠炎病理分析. 诊断病理学杂志, 1995；2：216-218
10 张毅冰. 缺血性结肠炎大肠镜检查致穿孔二例. 中华消化内镜杂志， 1998；15：56
11 吴云林. 消化病与内镜. 上海: 上海科学技术文献出版社，1998：52-56
12 史维, 赵聪, 邱雄, 吴立平, 孙晓滨, 李慧, 农春燕, 周耀霞. 中老年人缺血性结肠炎. 中华消化内镜杂志， 2000；17：336-338
, 百拇医药
13 Habu Y, Tahashi Y, Kiyota K. Revaluation of clinical features of ischemic colitis: analysis of 68 concecutive cases diagnosed
by early colonoscopy. Scand J Gastroenterol， 1996；31：881-886
14 钱冬梅, 王雁, 刘宾, 邸霞, 谢新纪, 藤田力也, 袁申元. 59例缺血性结肠炎临床研究. 胃肠病学和肝病学杂志， 1999；8：211-213
15 吕英志, 王晓宇. 21例缺血性结肠炎临床病理分析. 诊断病理学杂志， 1998；5：143-145
16 黄金华, 尚克中. 肠缺血的影像学诊断及介入放射学治疗. 国外医学临床放射学分册， 1992；15：83-85
, http://www.100md.com
17 王彬, 李俊霞, 王维民, 刘荫华. 急性缺血性肠坏死的超声图像表现与诊断价值探讨. 中国超声医学杂志， 2000；16：19-21
18 刘学明. 肠系膜下动脉彩色多普勒超声检查的意义. 中国超声医学杂志， 2001；17：36-38
19 Huisman TA, Benoit CH, Traber J, Marincek B. Acute mesenteric ischemia: value of computerized tomography diagnosis.
Schweiz Rundsch Med Prax, 2000；89：1018-1021
20 Rha SE, Ha HK, Lee SH, Kim JH, Kim JK, Kim PN, Lee MG, Auh YH. CT and MR imaging findings of bowel ischemia from
, 百拇医药
various primary causes. Radiographics， 2000；20：29-30
21 于皆平, 沈志祥, 罗和生. 实用消化病学. 北京: 科学出版社, 1999:812-819
22 Baeshko AA, Bondarchuk AG, Podymako NS, Sologub IM, Kurkovich EA. Laparoscopy in diagnosis of intrstinal mesentery acute
circulatory disturbance. Khirurgiia(Mosk), 2000；18-20
23 伦待民,王建平.缺血性肠病性腹泻.中国实用内科杂志,1995；15：395-396
24 严瑾, 欧阳钦. 结肠缺血. 国外医学消化疾病分册, 1999;19:150-151
25 潘秀珍. 缺血性肠病研究进展. 新消化病学杂志， 1994;2(特刊2):16
26 黄开红, 曾志勇. 急性缺血性肠病26例临床分析及文献复习. 广州医药, 2000;31:26-27, http://www.100md.com(程太钢 张 禹)
项目负责人 程太钢
收稿日期 2001-04-11 修回日期 2001-07-03
主题词 缺血性肠炎；结肠镜； 放射学； 超声波检查
程太钢, 张禹. 缺血性肠病的影象学检查方法. 世界华人消化杂志，2001；9(12)：1426-1427
0 引言缺血性肠病也称缺血性肠炎, 早期诊断较为困难. 内镜、超声以及放射学检查对其诊断 均有一定价值，因此合理选择有效的检查方法极为重要.
, http://www.100md.com
1 结肠镜检查具有确诊意义, 特别是在便血期的急诊内镜检查, 是早期诊断的关键. 并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断[1，2]. 根据结肠病变缺血持续时间及缺血严重程度，将IC分为2型，①非坏疽 性IC，又分为一过型和慢性型，一过型病变为一过性短暂缺血，病变涉及粘膜及粘膜下层， 表现为粘膜充血、水肿、瘀斑，粘膜下出血，粘膜呈暗红色，血管网消失，可有部分粘膜坏死，继之粘膜脱落、溃疡形成，呈环形、纵形、蛇形及散在溃疡糜烂，溃疡在亚急性期边 界清楚，可长达3cm～4cm，宽1cm～2cm，周边粘膜水肿、充血，至发病7d左右，溃疡一般不再进展. 2wk内结肠基本恢复正常. 慢性型见持续性 缺血粘膜，损害较重，病变涉及固有肌层，数周或数月后组织替代受损的粘膜及粘膜下层组 织，形成慢性溃疡和持续性节段性结肠炎，受损肌层被纤维组织替代，常致结肠狭窄. 一过型与慢性型肠镜表现有时在两周内不易鉴别，都可有狭窄， 需动态观察. ②坏疽性IC：见严重缺血或肠系膜动脉血栓形成，肠粘膜病变为全壁坏死、形成深大纵形溃疡、脓肿需要手术切除病变肠段[3-5，24].由于脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处，血管发 育不良，狭窄易缺血，且与小肠动脉吻合枝少. 左半结肠是肠系膜下动脉供血. 它与腹主动 脉呈锐角，亦影响血液灌注. 因而病变多为左半结肠，直肠少见[1，6，7,14]. 肠镜下可见病变部与正常肠段之间界限清晰，病变部位几乎均见于左半结肠，直肠侵犯较少 ，这与溃疡性结肠炎多有累及直肠不同，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一[1，8]. 病理组织 学粘膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征，也是与其他肠病鉴别的关键，对诊断有意义[6，9,15，26].内镜检查的注意事项：①如有持续腹疼、便血及腹膜剌激征应考虑坏疽性，镜检为禁忌 证; ②禁用盲目滑镜、钩拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔[10]; ③结肠 镜下注空气压力超过3.9kPa(30mmHg)时，因过高肠内压可导致肠壁变薄血流减少，加重结肠缺血, 如注以CO2气体可使血管扩张,有利于结肠的血供[11，12]; ④粘膜下出血通常很快被吸收或被溃疡替代，因此发病后72h内进行内镜检查非常重 要[13].
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2 放射学检查
2.1 腹部平片 多数病例早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积 气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性；一部分可见类似小肠Kerckring皱襞 样的横嵴，后者为本病的特征性X线征象之一. 在严重的缺血肠病穿孔时腹腔有游离气体， 如气体在肠壁内积聚或门脉内，应考虑重度肠梗塞性坏死[2，11].
2.2 钡灌肠 特别是结肠双重对比造影对诊断本病有重 要意义[2，21，25]，急性期可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称之为“指压迹 征”或“假性肿瘤征”，肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见，亚急性期出现结肠袋消失，溃疡所致不规则龛影，有时呈锯齿样充盈缺损，如肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达肌层. 少数进入慢性期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损.
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2.3 血管造影 选择性动脉造影的应用使肠缺血能迅 速诊断，为诊断本病的重要检查手段[16，23]. 早期进行无论是为外科手术探查作 准备，还是为内科保守治疗提供可靠的诊断依据，都是极为重要的.
2.4 CT 在病变中后期能清晰的显示肠壁环形增厚、 狭窄、扩张积气、门静脉内气体及腹腔内游离气体、肠系膜动脉栓塞等改变,对诊断有重要意义[5，20]. 有研究报道对比增强螺旋CT是诊断急性肠系膜缺血敏感而又高效的诊断方法[19].
3 超声波B型超声检查早期可见肠壁增厚、5层肠壁结构，后期出现肠腔狭窄. 彩色多普勒超声检 查血流改变有一定帮助，可见缺血肠段的血流明显少于正常，有助于确定缺血的范围. 肠系膜上动脉检查已取得较成熟的经验，应视为目前较为迅速而有效的检查手段[17] . 而肠系膜下动脉检查通常不易发现，报道较少，有待更多的经验[11，18].
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4 放射性核素99mTc和111In放射性核素标记血小板的单克隆抗体，注射人体后行γ照相,能显示急性肠系膜闭塞的缺血区. 目前该技术已逐步用于临床，估计有较好的发展 前景[21]. 此外，已有报道腹腔镜对肠系膜动脉缺血有一定价值[22].
5 参考文献1 张泰昌, 曹涛, 李雅君, 张丽萍, 朱美中, 耿喜诚. 缺血性结肠炎的临床特 点及诊断方法. 中华消化内镜杂志， 1998；15：268-270
2 许国铭, 李石. 现代消化病学. 北京: 人民军医出版社, 1999:936-939
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4 关吉力, 孟云霞, 樊艳华, 张岚. 缺血性结肠炎的内镜与临床研究. 中华消化内镜杂志， 1998；15：261-263
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7 Yamazaki T, Shirai Y, Tada T. Ischemic colitis arising in watershed areas of the colonic blood supply: a report of two cases.
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, 百拇医药
8 贺磊, 谭诗云, 邓涛, 丁一娟, 李国美, 沈志祥, 罗和生, 于皆平. 纤维结肠镜和选择 性血管造影检查对缺血性结肠炎的诊断价值.
中国实用内科杂志, 2000；20：600-601
9 赵恭华, 李挺, 刘霞, 王颖. 缺血性肠炎病理分析. 诊断病理学杂志, 1995；2：216-218
10 张毅冰. 缺血性结肠炎大肠镜检查致穿孔二例. 中华消化内镜杂志， 1998；15：56
11 吴云林. 消化病与内镜. 上海: 上海科学技术文献出版社，1998：52-56
12 史维, 赵聪, 邱雄, 吴立平, 孙晓滨, 李慧, 农春燕, 周耀霞. 中老年人缺血性结肠炎. 中华消化内镜杂志， 2000；17：336-338
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13 Habu Y, Tahashi Y, Kiyota K. Revaluation of clinical features of ischemic colitis: analysis of 68 concecutive cases diagnosed
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14 钱冬梅, 王雁, 刘宾, 邸霞, 谢新纪, 藤田力也, 袁申元. 59例缺血性结肠炎临床研究. 胃肠病学和肝病学杂志， 1999；8：211-213
15 吕英志, 王晓宇. 21例缺血性结肠炎临床病理分析. 诊断病理学杂志， 1998；5：143-145
16 黄金华, 尚克中. 肠缺血的影像学诊断及介入放射学治疗. 国外医学临床放射学分册， 1992；15：83-85
, http://www.100md.com
17 王彬, 李俊霞, 王维民, 刘荫华. 急性缺血性肠坏死的超声图像表现与诊断价值探讨. 中国超声医学杂志， 2000；16：19-21
18 刘学明. 肠系膜下动脉彩色多普勒超声检查的意义. 中国超声医学杂志， 2001；17：36-38
19 Huisman TA, Benoit CH, Traber J, Marincek B. Acute mesenteric ischemia: value of computerized tomography diagnosis.
Schweiz Rundsch Med Prax, 2000；89：1018-1021
20 Rha SE, Ha HK, Lee SH, Kim JH, Kim JK, Kim PN, Lee MG, Auh YH. CT and MR imaging findings of bowel ischemia from
, 百拇医药
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21 于皆平, 沈志祥, 罗和生. 实用消化病学. 北京: 科学出版社, 1999:812-819
22 Baeshko AA, Bondarchuk AG, Podymako NS, Sologub IM, Kurkovich EA. Laparoscopy in diagnosis of intrstinal mesentery acute
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23 伦待民,王建平.缺血性肠病性腹泻.中国实用内科杂志,1995；15：395-396
24 严瑾, 欧阳钦. 结肠缺血. 国外医学消化疾病分册, 1999;19:150-151
25 潘秀珍. 缺血性肠病研究进展. 新消化病学杂志， 1994;2(特刊2):16
26 黄开红, 曾志勇. 急性缺血性肠病26例临床分析及文献复习. 广州医药, 2000;31:26-27, http://www.100md.com(程太钢 张 禹)