食管静脉曲张破裂出血86例内镜下序贯治疗
吴志强，殷健，侯鹏，陈立新，唐晓兰，中国人民解放军304医院消化科北京市 100037
项目负责人 吴志强，100037，北京市，北京阜成路51号消化科，中国人民解放军304医院消化科
收稿日期 2001-10-21 接受日期 2001-11-01
摘要
目的:我院1993-01/2001-01上消化道大出血527例，其中86例系肝 硬化、门脉高压、食管静脉曲张破裂出血，采用不同的治疗方法观察其效果.
方法:在急性出血期，分别采用药物加急诊手术止血治疗组，药物加内镜下 (内镜下采用套扎、硬化治疗及套扎加硬化)治疗组.
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结果:药物加内镜下治疗组患者死亡率明显低于药物和急诊手术治疗组，内 镜下治疗以套扎加硬化序贯治疗效果最好.
结论:内镜下治疗是目前食管静脉曲张破裂出血较好的方法，疗效优于手术 及药物治疗组，套扎加硬化序贯治疗优于单纯套扎或单纯硬化.
吴志强，殷健，侯鹏，陈立新，唐晓兰.食管静脉曲张破裂出血86例内镜下序贯治 疗.世界华人消化杂志 2002;10(1):115-116
0 引言食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者主要并发症和主要的死亡原因之一[1-15]， 内镜下食管静脉曲张套扎硬化治疗是目前治疗的一种安全、有效的方法.国内外文献对套扎 、硬化治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效作了大量的报道[16-25]，但多为单纯 的套扎或单纯硬化，食管静脉曲张破裂出血套扎硬化序惯治疗报道较少.我们研究联合治疗 方法，观察其疗效、并发症、实用性.现报告如下：
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1 材料和方法
1.1 材料 86例患者均为肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张破裂 出血，男79例，女7例.1993/1995年食管静脉曲张破裂出血病例35例，男33例，女2例，采 用药物保守治疗、加双腔三囊管压迫止血、出血不能控制者，采用急诊手术治疗25例，单纯 硬化治疗10例.1995/2001年食管静脉曲张破裂出血51例，男46例，女5例，8例采用Tips治 疗，43例采用药物加紧急内镜下单纯套扎10例、单纯硬化5例、套扎加硬化序贯治疗28例， 分次进行，直至食管静脉曲张消失.部分患者因脾功能亢进出血停止后转手术治疗.垂体后 叶素，双囊三腔管；GIF-XQ20、GIF-PQ20纤维胃镜；GIF—XQ230电子胃镜，EG-410HR电 子胃镜； Microvasive五环套扎器、八环套扎器；NM—1K单腔注射针，Microvasive Hemoje ct双腔注射针；善得定，50g·L-1鱼肝油酸钠.
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1.2 方法 急诊内镜检查后，发现食管静脉曲张破裂出 血，简单观察后,确定无胃底静脉曲张，退出内镜.套扎治疗：安装套扎器，再次进镜，在贲 门齿状线上2cm开始套扎，先远后近，螺旋分布，每次结扎4点～8点.7d～10d后进行第2次套 扎或行硬化剂治疗.硬化治疗：多采用静脉内注射，起始部位同套扎，注射5%鱼肝油酸钠每 点2mL～5mL，每次注射4点～6点，硬化剂总量10mL～30mL.目前多采用先套扎1次～2次，后 硬化2次～3次的序惯治疗方法，两次治疗相隔时间为7d-10d，连续进行，直至曲张静脉消 失为止，平均治疗次数3.5次.
2 结果1993/1995年35例中，单纯硬化10例,药物及手术治疗25例中，手术后因肝性脑病、感染、出血等等原因短期内死亡16例占64%.1995/2001年治疗51例，其中Tips治疗8例，短期内出现 肝性脑病3例而死亡占37.5%.其余43例采用硬化、套扎治疗，穿孔1例[28]，经治疗 痊愈.其中单纯硬化5例，单纯套扎10例，套扎加硬化28例.急诊止血率100%，近期出血率2.4 %，出血死亡3例1.0%.曲张静脉消失率44.2%(19/43)，食管静脉曲张基本消失率32.6%(14/ 43)，10例未完成治疗疗程.
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3 讨论肝炎、肝硬化、肝癌是肝炎发展的三步曲， 亚太地区慢性HBV感染率很高，我国又是高中之 高，尤其是慢性HBV携带者达正常人群10%，携带者中25%-50%最终会死于肝硬化和肝癌，男性携带者死亡率为50%，女性携带者死亡率为15%，这是非常可怕的数字.食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的主要并发症之一，也是其引起患者死亡的重要原因.传统的治疗方法是：外科手术，实施断流及分流手术.而急性出血期实施手术治疗，患者的死亡率均在50%以上，无论是手术分流还是介入治疗(Tips)极易造成肝昏迷而增加死亡率，近年 来较少采用.食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗，是目前国内外治疗食管静脉曲张破裂出血先进而有效的 治疗手段.本研究在不同的时期分别采用单纯硬化、单纯套扎及套扎加硬化序惯治疗.结果发现：单纯硬化，由于出血期视野模糊，难以准确定位，硬化针注射部位难于确定，使得止血 效果受到影响.单纯套扎，虽在急性出血期能够达到有效的止血.尤其是重度静脉曲张更是适 合套扎治疗，后期的治疗对曲张的食管静脉有效，但其效果并不比硬化治疗高，其发生再曲张的时间短、且费用高，限制了其临床应用.苏秉忠 et al[26]硬化剂治疗可 避免术后肝性脑病及肝功能衰竭等并发症，套扎治疗优于硬化剂注射，而且并发症大大减少 ，对于中重度的静脉曲张先套扎，使部分曲张静脉消失，残留静脉血流中断，此时改为硬化剂治疗，减少硬化剂治疗拔针引起的出血，即使出血也不会引起大出血，避免了先硬化再套扎因食管壁变硬套扎难的缺点.我科采用先套扎后硬化的序贯治疗，达到了定位准确，操作 方便，经济实用的良好效果，从而克服了单纯套扎或单纯硬化的缺陷，提高了急诊止血率， 治疗效果肯定，食管静脉曲张消失率高，生存率提高，生存时间延长.
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内镜下治疗后引起再出血的原因较多.近期再出血的原因，程留芳et al[27] 认为：橡皮圈小，吸引力大，结扎紧，造成被结扎的静脉球机械切割，或在被结扎的静脉 继发血栓形成前过早腐败脱落，是早期再出血的原因.我们认为近期出血多因为套扎的部位 不对，套扎部位位于出血的上方，或套扎的组织较少、或太多，而形成不起作用、或机械切割而出现近期出血.远期出血多因为伴有慢性疾病的影响，机体的抵抗力低下，组织修复能 力弱，造成形成溃疡深、大，愈合不利，在橡皮圈脱落时，曲张的静脉暴露，造成出血.如伴有糖尿病、低蛋白血症，或饮食不注意，进食过硬过脆的食物，创击溃疡面，造成出血. 本组3例再出血的患者，均为近期出血，1例有糖尿病，1例为低蛋白血症，1例为饮食不当造 成出血.因此，仔细认真的操作，良好的术后护理，足够的营养支持，适当饮食注意，是治 疗成功、预防再出血的关键.远期再出血是静脉曲张再次出现，因此，如何延长食管静脉曲 张再发生的时间仍然是今后研究的课题.
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4 参考文献1 王洛伟, 李兆申.上消化道出血的内镜治疗进展.世界华人消化杂志 1999;7:73-74
2 吴云林, 李兆申, 钟捷, 马天乐, 施华秀, 张晨莉, 高建敏.食管和胃静脉曲张急性出血特利加压素治疗临床研究.
世界华人消化杂志 1999;7:271-272
3 李梅春, 周永兴, 郝春秋, 雷香娥, 李光玉.B型超声对门脉高压症的诊断价值.世界华人 消化杂志 1999;7:306-308
4 李晓华, 王炼, 方友文, 路又可.彩色多普勒超声监测肝硬变门脉高压症的血流动力学改 变.世界华人消化杂志 1999;7:453-454
5 齐凤, 权启镇, 江学良, 王要军, 孙自勤, 王东.自制六环结扎器治疗食管静脉曲张32例 .世界华人消化杂志 1999;7:726
, 百拇医药
6 王社论, 岳茂兴.上消化道出血827例结局分析.世界华人消化杂志 1999;7:928-931
7 苏鲁,洪梅燕,潘洪珍,郑秀芳.改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果.世界华人消化杂志 2000;8:603-604
8 刘国实，邢克英，金东辉.肝硬变的介入治疗.世界华人消化杂志 2000；8：908-909
9 陈传福，吴广利，牟卫平，许春华，刘成霞，牛琼.消化道出血病因学研究.世界华人消 化杂志 2000;8(特刊8):9
10 万顺梅,葛勤利.老年人上消化道出血多因素分析.世界华人消化杂志 2 000;8(特刊8):10
11 张荣,郭昭友,郭进兰.门脉高压时内镜检查所见与出血危险因素探讨.世界华人消 化杂志 2000;8(特刊8):19
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12 陈丽娟,陆莹,李瑞萍,郭兮军.多环结扎食管静脉曲张破裂出血疗效观察.世界华 人消化杂志 2000;8(特刊8):26
13 范东俊,孙克义,乔增茹.单发内镜结扎治疗食管静脉曲张术中并发症及对策.世界 华人消化杂志 2000;8(特刊8):44
14 孙占埠,葛彦成.内镜下套扎与硬化联合治疗食管静脉曲张14例.世界华人消化杂 志 2000; 8(特刊8):48
15 陆伟,邱秀霞,王波.内镜套扎术预防性治疗食管静脉曲张临床应用研究.世界华人 消化杂志 2000;8(特刊8):49
16 康拴平,呼定平.镍钛合金支架治疗食管静脉曲张破裂大出血1例.世界华人消化杂 志 2000; 8(特刊8):49
17 段宏宪.TIPS治疗门脉高压及其并发的消化道出血2例.世界华人消化杂志 2000;8 (特刊 8):66
, 百拇医药
18 王吉耀.食管静脉曲张破裂出血的预防.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8 ):66
19 孟祥中,宁毓飞,孙蓓蕾.食管胃底静脉曲张破裂大出血的内镜下硬化治疗.世界华 人消化杂志 2000;8(特刊8):67
20 杨利剑.不同生长抑素制剂治疗食管静脉曲张出血31例.世界华人消化杂志 2000 ;8(特刊 8):73
21 朱春兰,田素礼,魏才发,徐晓红.肝静脉压梯度对食管静脉曲张出血的预测价值. 世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):78
22 张继平.食管静脉曲张的内镜下治疗现状.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):83
23 邱夏地,顾国妹,毕玉坤,施建平.硬化疗法和联合套扎术预防食管静脉曲张复发的 前瞻性随机研究.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):91
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24 李楠，顾凯华,池春,周建飞.食管静脉曲张套扎术对门脉高压性胃病再出血的影 响机制.世界华人消化杂志 2000;8:1320-1321
25 易小敏, 王云, 陆爱年. 奥曲肽预防肝癌肝动脉化疗栓塞后食管静脉曲张破裂出 血.世界华人消化杂志 2001；9：469-470
26 苏秉忠，皱景林，马丽丽，张占军.内镜下套扎术和硬化剂注射对食管静脉曲张 的治疗效果.中华消化内镜杂志 1998；15：118
27 程留芳，令狐恩强，王志强，刘迎娣.快速多环食管静脉结扎术并早期再发大出 血.中华消化内镜杂志 1999；16：20
28 殷健，吴志强，李素琴，王佑岚，盛其美.硬化治疗食管静脉曲张致食管穿孔救 治成功1例.中华消化内镜杂志 2000；17：14, 百拇医药(吴志强，殷 健，侯 鹏，陈立新，唐晓兰)
项目负责人 吴志强，100037，北京市，北京阜成路51号消化科，中国人民解放军304医院消化科
收稿日期 2001-10-21 接受日期 2001-11-01
摘要
目的:我院1993-01/2001-01上消化道大出血527例，其中86例系肝 硬化、门脉高压、食管静脉曲张破裂出血，采用不同的治疗方法观察其效果.
方法:在急性出血期，分别采用药物加急诊手术止血治疗组，药物加内镜下 (内镜下采用套扎、硬化治疗及套扎加硬化)治疗组.
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结果:药物加内镜下治疗组患者死亡率明显低于药物和急诊手术治疗组，内 镜下治疗以套扎加硬化序贯治疗效果最好.
结论:内镜下治疗是目前食管静脉曲张破裂出血较好的方法，疗效优于手术 及药物治疗组，套扎加硬化序贯治疗优于单纯套扎或单纯硬化.
吴志强，殷健，侯鹏，陈立新，唐晓兰.食管静脉曲张破裂出血86例内镜下序贯治 疗.世界华人消化杂志 2002;10(1):115-116
0 引言食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者主要并发症和主要的死亡原因之一[1-15]， 内镜下食管静脉曲张套扎硬化治疗是目前治疗的一种安全、有效的方法.国内外文献对套扎 、硬化治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效作了大量的报道[16-25]，但多为单纯 的套扎或单纯硬化，食管静脉曲张破裂出血套扎硬化序惯治疗报道较少.我们研究联合治疗 方法，观察其疗效、并发症、实用性.现报告如下：
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 86例患者均为肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张破裂 出血，男79例，女7例.1993/1995年食管静脉曲张破裂出血病例35例，男33例，女2例，采 用药物保守治疗、加双腔三囊管压迫止血、出血不能控制者，采用急诊手术治疗25例，单纯 硬化治疗10例.1995/2001年食管静脉曲张破裂出血51例，男46例，女5例，8例采用Tips治 疗，43例采用药物加紧急内镜下单纯套扎10例、单纯硬化5例、套扎加硬化序贯治疗28例， 分次进行，直至食管静脉曲张消失.部分患者因脾功能亢进出血停止后转手术治疗.垂体后 叶素，双囊三腔管；GIF-XQ20、GIF-PQ20纤维胃镜；GIF—XQ230电子胃镜，EG-410HR电 子胃镜； Microvasive五环套扎器、八环套扎器；NM—1K单腔注射针，Microvasive Hemoje ct双腔注射针；善得定，50g·L-1鱼肝油酸钠.
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1.2 方法 急诊内镜检查后，发现食管静脉曲张破裂出 血，简单观察后,确定无胃底静脉曲张，退出内镜.套扎治疗：安装套扎器，再次进镜，在贲 门齿状线上2cm开始套扎，先远后近，螺旋分布，每次结扎4点～8点.7d～10d后进行第2次套 扎或行硬化剂治疗.硬化治疗：多采用静脉内注射，起始部位同套扎，注射5%鱼肝油酸钠每 点2mL～5mL，每次注射4点～6点，硬化剂总量10mL～30mL.目前多采用先套扎1次～2次，后 硬化2次～3次的序惯治疗方法，两次治疗相隔时间为7d-10d，连续进行，直至曲张静脉消 失为止，平均治疗次数3.5次.
2 结果1993/1995年35例中，单纯硬化10例,药物及手术治疗25例中，手术后因肝性脑病、感染、出血等等原因短期内死亡16例占64%.1995/2001年治疗51例，其中Tips治疗8例，短期内出现 肝性脑病3例而死亡占37.5%.其余43例采用硬化、套扎治疗，穿孔1例[28]，经治疗 痊愈.其中单纯硬化5例，单纯套扎10例，套扎加硬化28例.急诊止血率100%，近期出血率2.4 %，出血死亡3例1.0%.曲张静脉消失率44.2%(19/43)，食管静脉曲张基本消失率32.6%(14/ 43)，10例未完成治疗疗程.
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3 讨论肝炎、肝硬化、肝癌是肝炎发展的三步曲， 亚太地区慢性HBV感染率很高，我国又是高中之 高，尤其是慢性HBV携带者达正常人群10%，携带者中25%-50%最终会死于肝硬化和肝癌，男性携带者死亡率为50%，女性携带者死亡率为15%，这是非常可怕的数字.食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的主要并发症之一，也是其引起患者死亡的重要原因.传统的治疗方法是：外科手术，实施断流及分流手术.而急性出血期实施手术治疗，患者的死亡率均在50%以上，无论是手术分流还是介入治疗(Tips)极易造成肝昏迷而增加死亡率，近年 来较少采用.食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗，是目前国内外治疗食管静脉曲张破裂出血先进而有效的 治疗手段.本研究在不同的时期分别采用单纯硬化、单纯套扎及套扎加硬化序惯治疗.结果发现：单纯硬化，由于出血期视野模糊，难以准确定位，硬化针注射部位难于确定，使得止血 效果受到影响.单纯套扎，虽在急性出血期能够达到有效的止血.尤其是重度静脉曲张更是适 合套扎治疗，后期的治疗对曲张的食管静脉有效，但其效果并不比硬化治疗高，其发生再曲张的时间短、且费用高，限制了其临床应用.苏秉忠 et al[26]硬化剂治疗可 避免术后肝性脑病及肝功能衰竭等并发症，套扎治疗优于硬化剂注射，而且并发症大大减少 ，对于中重度的静脉曲张先套扎，使部分曲张静脉消失，残留静脉血流中断，此时改为硬化剂治疗，减少硬化剂治疗拔针引起的出血，即使出血也不会引起大出血，避免了先硬化再套扎因食管壁变硬套扎难的缺点.我科采用先套扎后硬化的序贯治疗，达到了定位准确，操作 方便，经济实用的良好效果，从而克服了单纯套扎或单纯硬化的缺陷，提高了急诊止血率， 治疗效果肯定，食管静脉曲张消失率高，生存率提高，生存时间延长.
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内镜下治疗后引起再出血的原因较多.近期再出血的原因，程留芳et al[27] 认为：橡皮圈小，吸引力大，结扎紧，造成被结扎的静脉球机械切割，或在被结扎的静脉 继发血栓形成前过早腐败脱落，是早期再出血的原因.我们认为近期出血多因为套扎的部位 不对，套扎部位位于出血的上方，或套扎的组织较少、或太多，而形成不起作用、或机械切割而出现近期出血.远期出血多因为伴有慢性疾病的影响，机体的抵抗力低下，组织修复能 力弱，造成形成溃疡深、大，愈合不利，在橡皮圈脱落时，曲张的静脉暴露，造成出血.如伴有糖尿病、低蛋白血症，或饮食不注意，进食过硬过脆的食物，创击溃疡面，造成出血. 本组3例再出血的患者，均为近期出血，1例有糖尿病，1例为低蛋白血症，1例为饮食不当造 成出血.因此，仔细认真的操作，良好的术后护理，足够的营养支持，适当饮食注意，是治 疗成功、预防再出血的关键.远期再出血是静脉曲张再次出现，因此，如何延长食管静脉曲 张再发生的时间仍然是今后研究的课题.
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4 参考文献1 王洛伟, 李兆申.上消化道出血的内镜治疗进展.世界华人消化杂志 1999;7:73-74
2 吴云林, 李兆申, 钟捷, 马天乐, 施华秀, 张晨莉, 高建敏.食管和胃静脉曲张急性出血特利加压素治疗临床研究.
世界华人消化杂志 1999;7:271-272
3 李梅春, 周永兴, 郝春秋, 雷香娥, 李光玉.B型超声对门脉高压症的诊断价值.世界华人 消化杂志 1999;7:306-308
4 李晓华, 王炼, 方友文, 路又可.彩色多普勒超声监测肝硬变门脉高压症的血流动力学改 变.世界华人消化杂志 1999;7:453-454
5 齐凤, 权启镇, 江学良, 王要军, 孙自勤, 王东.自制六环结扎器治疗食管静脉曲张32例 .世界华人消化杂志 1999;7:726
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6 王社论, 岳茂兴.上消化道出血827例结局分析.世界华人消化杂志 1999;7:928-931
7 苏鲁,洪梅燕,潘洪珍,郑秀芳.改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果.世界华人消化杂志 2000;8:603-604
8 刘国实，邢克英，金东辉.肝硬变的介入治疗.世界华人消化杂志 2000；8：908-909
9 陈传福，吴广利，牟卫平，许春华，刘成霞，牛琼.消化道出血病因学研究.世界华人消 化杂志 2000;8(特刊8):9
10 万顺梅,葛勤利.老年人上消化道出血多因素分析.世界华人消化杂志 2 000;8(特刊8):10
11 张荣,郭昭友,郭进兰.门脉高压时内镜检查所见与出血危险因素探讨.世界华人消 化杂志 2000;8(特刊8):19
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12 陈丽娟,陆莹,李瑞萍,郭兮军.多环结扎食管静脉曲张破裂出血疗效观察.世界华 人消化杂志 2000;8(特刊8):26
13 范东俊,孙克义,乔增茹.单发内镜结扎治疗食管静脉曲张术中并发症及对策.世界 华人消化杂志 2000;8(特刊8):44
14 孙占埠,葛彦成.内镜下套扎与硬化联合治疗食管静脉曲张14例.世界华人消化杂 志 2000; 8(特刊8):48
15 陆伟,邱秀霞,王波.内镜套扎术预防性治疗食管静脉曲张临床应用研究.世界华人 消化杂志 2000;8(特刊8):49
16 康拴平,呼定平.镍钛合金支架治疗食管静脉曲张破裂大出血1例.世界华人消化杂 志 2000; 8(特刊8):49
17 段宏宪.TIPS治疗门脉高压及其并发的消化道出血2例.世界华人消化杂志 2000;8 (特刊 8):66
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18 王吉耀.食管静脉曲张破裂出血的预防.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8 ):66
19 孟祥中,宁毓飞,孙蓓蕾.食管胃底静脉曲张破裂大出血的内镜下硬化治疗.世界华 人消化杂志 2000;8(特刊8):67
20 杨利剑.不同生长抑素制剂治疗食管静脉曲张出血31例.世界华人消化杂志 2000 ;8(特刊 8):73
21 朱春兰,田素礼,魏才发,徐晓红.肝静脉压梯度对食管静脉曲张出血的预测价值. 世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):78
22 张继平.食管静脉曲张的内镜下治疗现状.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):83
23 邱夏地,顾国妹,毕玉坤,施建平.硬化疗法和联合套扎术预防食管静脉曲张复发的 前瞻性随机研究.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):91
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24 李楠，顾凯华,池春,周建飞.食管静脉曲张套扎术对门脉高压性胃病再出血的影 响机制.世界华人消化杂志 2000;8:1320-1321
25 易小敏, 王云, 陆爱年. 奥曲肽预防肝癌肝动脉化疗栓塞后食管静脉曲张破裂出 血.世界华人消化杂志 2001；9：469-470
26 苏秉忠，皱景林，马丽丽，张占军.内镜下套扎术和硬化剂注射对食管静脉曲张 的治疗效果.中华消化内镜杂志 1998；15：118
27 程留芳，令狐恩强，王志强，刘迎娣.快速多环食管静脉结扎术并早期再发大出 血.中华消化内镜杂志 1999；16：20
28 殷健，吴志强，李素琴，王佑岚，盛其美.硬化治疗食管静脉曲张致食管穿孔救 治成功1例.中华消化内镜杂志 2000；17：14, 百拇医药(吴志强，殷 健，侯 鹏，陈立新，唐晓兰)