腹部刀刺伤63例的救治体会
李学彪，岳茂兴，李成林，杨鹤鸣，姜玉峰，张诗琳.中国人民解放军第306医院普通外科 北京市 100101
项目负责人 李学彪，100101，北京市，中国人民解放军第306医院普通外科. yuemx@ns.cetin.net.cn
电话: 010-66356142
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-14
摘要
目的:本文探索降低腹部刀刺伤患者死亡率的成功经验.
方法:大血管损伤，抢救时必需争分夺秒，对特殊刀刺伤的患者要进行特殊处理，采用诊断性腹腔穿刺，B超迅速检查诊断，立即开放二条以上静脉通道，及时、快速、足量的液体复苏，从速作好术前准备，抗休克的同时果断手术,紧急控制来势凶猛的部位伤，保持呼吸道通畅,保证足够的供氧量，短程大剂量地塞米松和山莨菪碱，抗生素联合正确应用等.
, 百拇医药
结果:63例中共死亡2例，死亡率为3.17%.
结论:腹部刀刺伤多由暴力事件引起，损伤腹腔脏器机会较大，救治要求快速、果断、正确.积极抗休克的同时，立即行手术止血和修补破裂的脏器，正确处理合并伤，术中避免漏诊，并对生命体征进行监测，采用综合救治方法能降低腹部刀刺伤患者死亡率.
李学彪，岳茂兴，李成林，杨鹤鸣，姜玉峰，张诗琳.腹部刀刺伤63例的救治体会.世界华人消化杂志 2002;10(5):599-600
0 引言腹部刀刺伤多由暴力事件引起，损伤腹腔脏器机会较大，我院自1986-2001年共救治腹部刀刺伤患者63例，本文将探索降低其死亡率的成功经验.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 我院1986-2001年15a间共收治的63例腹部刀刺伤患者，其中男55例, 女8例,男女之比为6.87∶1,年龄3～45岁,平均25± 0.39岁.伤后到入院的时间为30min～10h.伤口部位：下胸部3例, 胸腹部5例，左上腹部18例，右上腹部19例，中腹部9例，下腹部8例，腰背部1例，伤口长度1～6cm.
腹腔脏器从伤口脱出19例,其中大网膜脱出9例，小肠脱出5例，胃脱出2例，结肠脱出3例.伴失血性休克32例,腹痛、腹部有不同程度压痛，肌紧张，反跳痛48例,行腹腔穿刺26例，抽出不凝血液和混浊液体19例.
1.2 方法 行急诊剖腹探查58例，清创缝合手术5例.(1)脏器损伤数目：单一脏器损伤32例，损伤两个脏器的18例，多脏器(3～4个脏器)损伤13例.(2)合并伤：其中合并胸部伤8例，发生血气胸7例，心包破裂伴肺裂伤1例，休克患者出血量为1000～4300m1.(3)脏器的具体损伤：肝脏刺伤23例，脾脏刺伤7例，胃刺伤25例，十二指肠刺伤3例，结肠刺伤9例，小肠刺伤21例，膈肌刺伤8例，胰腺刺伤7例，大血管刺伤3例，肛管刺伤1例.(4)手术方法:23例肝破裂、25例胃破裂、3例十二指肠破裂、8例膈肌破裂均行修补缝合术； 7例脾破裂中行脾切除3例，脾修补4例； 9例结肠破裂， 21例小肠破裂、7例胰腺刺伤均行修补缝合术； 1例直肠破裂行直肠修补、1例乙状结肠造瘘；1例门静脉破裂， 2例下腔静脉破裂，均行修补术.剖腹后再行剖胸手术3例，并均作胸腔闭式引流术，行出血血管结扎，肺裂伤修补，心包缝合术1例.
, 百拇医药
2 结果全组63例，发生切口感染3例，经换药获愈，肠梗阻3例，经保守治疗获愈.治愈61例，死亡2例，1例为门静脉损伤，1例为下腔静脉损伤，，术后24h之内死于大出血，死亡率为3.17%.
3 讨论本组3例大血管损伤，其中门静脉破裂1例，下腔静脉破裂2例，患者就诊时均处于重度休克，出血量为3000～4300m1.由于大血管损伤的死亡率极高,稍有延误即可导致死亡.应迅速全力组织抢救:(1)立即开放2条以上静脉通路，一条宜选在上肢, 直接送手术室在全麻下剖腹探查，手术时吸尽积血，用手指压迫出血处，在弄清出血来源后将破裂的血管解剖出，进行修补缝合；(2)立即进行生命体征监测；(3)止血及修补破裂的大血管是治疗本病的关键性措施[1]，但修补破裂的大血管并非易事，本组死亡2例，均因大出血止血控制时间太长，出血太多，均死于术后24h之内，但1例下腔静脉破裂口修补成功，治愈出院.
, 百拇医药
本组1例患者被人用带倒刺的26cm长尖刀刺中右上腹，仅有刀柄露出体外.将右半肝劈开14cm的裂口，膈肌穿破，裂口6cm，肺两处破裂，心包被切开，出血总量达3600ml，这种情况下医务人员万不可在未控制相应大血管之前拔出尖刀，在积极抗休克的同时，立即在全麻下行胸腹联合切口进行探查，迅速控制肝门及其他主要血管出血后拔出尖刀，行破裂肝脏修补、缝合术，心包缝合术、肺修补术、破裂膈肌修补、胸腔闭式引流术.经全力救治，患者病情得到逆转，36d后治愈出院.
发生在上腹部及下胸部的刀伤，手术时应检查膈肌，如有裂口必须修补，特别是对膈肌小裂口者，需仔细探查，以免术后发生膈疝.本组8例，修补术均获得成功.
一种情况是腹胸部均有伤口，腹胸腔均有损伤；另一种情况是腹部有伤口，经腹刺破膈肌而损伤胸腔脏器.还有一种情况是胸部有伤口，经胸腔刺破膈肌损伤腹腔脏器.上腹部、上背部或下胸部的刀刺伤除应注意腹部症状体征外，还需注意胸部症状和体征.如有胸痛，呼吸困难，应检查气管是否有偏移，呼吸动度是否对称，一侧呼吸音是否减弱等.疑有胸部伤可作诊断性胸穿，条件允许可作X线检查或请胸科医师协助诊断处理[2].
, 百拇医药
刀刺伤对腹腔内脏器大部分为贯通伤，所以手术中探查要全面仔细[3-5]，严防漏诊、误诊，千万不能满足于探查出的1～2处脏器损伤，要高度紧惕隐匿性损伤,术后须严密观察病情变化，必要时行B超、CT、腹部X线等辅助检查，以便及早发现合并症；防止手术探查术中的漏诊问题,特别是一些腹膜后器官，如十二指肠、胰腺、直肠及肾脏等.本组胰腺刺伤7例，直肠肛管刺伤1例，十二指肠破裂3例.对于有空腔脏器刺伤的患者，术后都要常规放置引流[4]，便于术后观察腹腔情况.
我们认为对于腹部刀刺伤有以下情况者均应手术探查：(1)有大网膜或脏器外脱者；(2)有腹痛伴腹膜炎体征；(3)无伤口但临床上表现进行性贫血，血压降低并有休克者，提示腹腔内有出血者；(4)腹腔穿刺抽出不凝血液或混浊液体者；(5)如患者一般情况好，症状体征轻微，行创口清刨缝合后需要严密观察病情变化[6]，因为一些小的空腔脏器穿孔及较小的出血，早期不一定有典型的临床表现.本组有5例是在入院后观察8～16h后病情发生变化而手术的.
, http://www.100md.com
重度腹部刀刺伤休克患者在急救过程中，往往需要扼制住患者危重状态的发展，为紧急手术或下一步的治疗赢得时间并打下良好的基础.我们的基础研究和临床救治证实[7-11]：山莨菪碱联用地塞米松能促进症状缓解，改善微循环，防止微血栓形成及具有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用，能扼止危重状态进展.二者联合应用可以减轻其心率增快、感染扩散、应激性溃疡发生等副作用,术后也并未出现切口延期愈合的副作用.用法：山莨菪硷(20mg/8h)、地塞米松(40mg/8h)可连续用药3d.本组29例应用本法，均取得了满意的效果，没有出血和穿孔等并发症的发生.
4 参考文献1 岳茂兴,李学彪,李成林,张诗琳,杨鹤鸣.特殊腹部刀刺伤的处理体会. 中国急救医学杂志 2002；22：143-146
2 刘戈，杨顺光，郭驰波.腹部刀刺伤部位与脏器损伤的关系.中华创伤杂志 1995；11：88
, http://www.100md.com
3 谷江，何晓斌.腹腔穿透性伤120例.中华创伤杂志 1997；13：116
4 郭四恒, 李小平. 十二指肠损伤13例的诊疗体会. 华人消化杂志 1998;6:68
5 岳茂兴, 李学彪, 李成林, 张诗琳, 杨鹤鸣, 杨建武. 多脏器损伤时合并胰腺损伤12例. 华人消化杂志 1998;6:569
6 岳茂兴，李学彪，张连春，王新明，张诗琳，杨建武.70岁以上高龄腹部外科患者196例手术治疗体会.
世界华人消化杂志 1999;7:731-732
7 岳 茂 兴.腹部外科疾病并发MODS时的特点及中西医结合治疗的研究. 创伤外科杂志 2001；2：176-178
, 百拇医药 8 岳茂兴,李成林，杨鹤鸣,姜玉峰,李建忠，李新元，赵尔增.联用山莨菪碱及地塞米松治疗MODS有关机制的实验研究.
中国危重病急救医学 2000；12 :341-343
9 赵尔增, 岳茂兴, 李成林, 米晓森, 罗放, 周金莲, 柏文田.实验性兔多器官功能障碍综合征的病理学研究. 华人消化杂志 1998；6：334-336
10 岳茂兴，李成林，张连春，李学彪，张诗琳.应用短程大剂量山莨菪碱及地塞米松救治外科危重患者186例的临床研究.
解放军医学 1996;21:401-403
11 岳茂兴.消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治.华人消化杂志 1998；6：277-279, http://www.100md.com
项目负责人 李学彪，100101，北京市，中国人民解放军第306医院普通外科. yuemx@ns.cetin.net.cn
电话: 010-66356142
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-14
摘要
目的:本文探索降低腹部刀刺伤患者死亡率的成功经验.
方法:大血管损伤，抢救时必需争分夺秒，对特殊刀刺伤的患者要进行特殊处理，采用诊断性腹腔穿刺，B超迅速检查诊断，立即开放二条以上静脉通道，及时、快速、足量的液体复苏，从速作好术前准备，抗休克的同时果断手术,紧急控制来势凶猛的部位伤，保持呼吸道通畅,保证足够的供氧量，短程大剂量地塞米松和山莨菪碱，抗生素联合正确应用等.
, 百拇医药
结果:63例中共死亡2例，死亡率为3.17%.
结论:腹部刀刺伤多由暴力事件引起，损伤腹腔脏器机会较大，救治要求快速、果断、正确.积极抗休克的同时，立即行手术止血和修补破裂的脏器，正确处理合并伤，术中避免漏诊，并对生命体征进行监测，采用综合救治方法能降低腹部刀刺伤患者死亡率.
李学彪，岳茂兴，李成林，杨鹤鸣，姜玉峰，张诗琳.腹部刀刺伤63例的救治体会.世界华人消化杂志 2002;10(5):599-600
0 引言腹部刀刺伤多由暴力事件引起，损伤腹腔脏器机会较大，我院自1986-2001年共救治腹部刀刺伤患者63例，本文将探索降低其死亡率的成功经验.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 我院1986-2001年15a间共收治的63例腹部刀刺伤患者，其中男55例, 女8例,男女之比为6.87∶1,年龄3～45岁,平均25± 0.39岁.伤后到入院的时间为30min～10h.伤口部位：下胸部3例, 胸腹部5例，左上腹部18例，右上腹部19例，中腹部9例，下腹部8例，腰背部1例，伤口长度1～6cm.
腹腔脏器从伤口脱出19例,其中大网膜脱出9例，小肠脱出5例，胃脱出2例，结肠脱出3例.伴失血性休克32例,腹痛、腹部有不同程度压痛，肌紧张，反跳痛48例,行腹腔穿刺26例，抽出不凝血液和混浊液体19例.
1.2 方法 行急诊剖腹探查58例，清创缝合手术5例.(1)脏器损伤数目：单一脏器损伤32例，损伤两个脏器的18例，多脏器(3～4个脏器)损伤13例.(2)合并伤：其中合并胸部伤8例，发生血气胸7例，心包破裂伴肺裂伤1例，休克患者出血量为1000～4300m1.(3)脏器的具体损伤：肝脏刺伤23例，脾脏刺伤7例，胃刺伤25例，十二指肠刺伤3例，结肠刺伤9例，小肠刺伤21例，膈肌刺伤8例，胰腺刺伤7例，大血管刺伤3例，肛管刺伤1例.(4)手术方法:23例肝破裂、25例胃破裂、3例十二指肠破裂、8例膈肌破裂均行修补缝合术； 7例脾破裂中行脾切除3例，脾修补4例； 9例结肠破裂， 21例小肠破裂、7例胰腺刺伤均行修补缝合术； 1例直肠破裂行直肠修补、1例乙状结肠造瘘；1例门静脉破裂， 2例下腔静脉破裂，均行修补术.剖腹后再行剖胸手术3例，并均作胸腔闭式引流术，行出血血管结扎，肺裂伤修补，心包缝合术1例.
, 百拇医药
2 结果全组63例，发生切口感染3例，经换药获愈，肠梗阻3例，经保守治疗获愈.治愈61例，死亡2例，1例为门静脉损伤，1例为下腔静脉损伤，，术后24h之内死于大出血，死亡率为3.17%.
3 讨论本组3例大血管损伤，其中门静脉破裂1例，下腔静脉破裂2例，患者就诊时均处于重度休克，出血量为3000～4300m1.由于大血管损伤的死亡率极高,稍有延误即可导致死亡.应迅速全力组织抢救:(1)立即开放2条以上静脉通路，一条宜选在上肢, 直接送手术室在全麻下剖腹探查，手术时吸尽积血，用手指压迫出血处，在弄清出血来源后将破裂的血管解剖出，进行修补缝合；(2)立即进行生命体征监测；(3)止血及修补破裂的大血管是治疗本病的关键性措施[1]，但修补破裂的大血管并非易事，本组死亡2例，均因大出血止血控制时间太长，出血太多，均死于术后24h之内，但1例下腔静脉破裂口修补成功，治愈出院.
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本组1例患者被人用带倒刺的26cm长尖刀刺中右上腹，仅有刀柄露出体外.将右半肝劈开14cm的裂口，膈肌穿破，裂口6cm，肺两处破裂，心包被切开，出血总量达3600ml，这种情况下医务人员万不可在未控制相应大血管之前拔出尖刀，在积极抗休克的同时，立即在全麻下行胸腹联合切口进行探查，迅速控制肝门及其他主要血管出血后拔出尖刀，行破裂肝脏修补、缝合术，心包缝合术、肺修补术、破裂膈肌修补、胸腔闭式引流术.经全力救治，患者病情得到逆转，36d后治愈出院.
发生在上腹部及下胸部的刀伤，手术时应检查膈肌，如有裂口必须修补，特别是对膈肌小裂口者，需仔细探查，以免术后发生膈疝.本组8例，修补术均获得成功.
一种情况是腹胸部均有伤口，腹胸腔均有损伤；另一种情况是腹部有伤口，经腹刺破膈肌而损伤胸腔脏器.还有一种情况是胸部有伤口，经胸腔刺破膈肌损伤腹腔脏器.上腹部、上背部或下胸部的刀刺伤除应注意腹部症状体征外，还需注意胸部症状和体征.如有胸痛，呼吸困难，应检查气管是否有偏移，呼吸动度是否对称，一侧呼吸音是否减弱等.疑有胸部伤可作诊断性胸穿，条件允许可作X线检查或请胸科医师协助诊断处理[2].
, 百拇医药
刀刺伤对腹腔内脏器大部分为贯通伤，所以手术中探查要全面仔细[3-5]，严防漏诊、误诊，千万不能满足于探查出的1～2处脏器损伤，要高度紧惕隐匿性损伤,术后须严密观察病情变化，必要时行B超、CT、腹部X线等辅助检查，以便及早发现合并症；防止手术探查术中的漏诊问题,特别是一些腹膜后器官，如十二指肠、胰腺、直肠及肾脏等.本组胰腺刺伤7例，直肠肛管刺伤1例，十二指肠破裂3例.对于有空腔脏器刺伤的患者，术后都要常规放置引流[4]，便于术后观察腹腔情况.
我们认为对于腹部刀刺伤有以下情况者均应手术探查：(1)有大网膜或脏器外脱者；(2)有腹痛伴腹膜炎体征；(3)无伤口但临床上表现进行性贫血，血压降低并有休克者，提示腹腔内有出血者；(4)腹腔穿刺抽出不凝血液或混浊液体者；(5)如患者一般情况好，症状体征轻微，行创口清刨缝合后需要严密观察病情变化[6]，因为一些小的空腔脏器穿孔及较小的出血，早期不一定有典型的临床表现.本组有5例是在入院后观察8～16h后病情发生变化而手术的.
, http://www.100md.com
重度腹部刀刺伤休克患者在急救过程中，往往需要扼制住患者危重状态的发展，为紧急手术或下一步的治疗赢得时间并打下良好的基础.我们的基础研究和临床救治证实[7-11]：山莨菪碱联用地塞米松能促进症状缓解，改善微循环，防止微血栓形成及具有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用，能扼止危重状态进展.二者联合应用可以减轻其心率增快、感染扩散、应激性溃疡发生等副作用,术后也并未出现切口延期愈合的副作用.用法：山莨菪硷(20mg/8h)、地塞米松(40mg/8h)可连续用药3d.本组29例应用本法，均取得了满意的效果，没有出血和穿孔等并发症的发生.
4 参考文献1 岳茂兴,李学彪,李成林,张诗琳,杨鹤鸣.特殊腹部刀刺伤的处理体会. 中国急救医学杂志 2002；22：143-146
2 刘戈，杨顺光，郭驰波.腹部刀刺伤部位与脏器损伤的关系.中华创伤杂志 1995；11：88
, http://www.100md.com
3 谷江，何晓斌.腹腔穿透性伤120例.中华创伤杂志 1997；13：116
4 郭四恒, 李小平. 十二指肠损伤13例的诊疗体会. 华人消化杂志 1998;6:68
5 岳茂兴, 李学彪, 李成林, 张诗琳, 杨鹤鸣, 杨建武. 多脏器损伤时合并胰腺损伤12例. 华人消化杂志 1998;6:569
6 岳茂兴，李学彪，张连春，王新明，张诗琳，杨建武.70岁以上高龄腹部外科患者196例手术治疗体会.
世界华人消化杂志 1999;7:731-732
7 岳 茂 兴.腹部外科疾病并发MODS时的特点及中西医结合治疗的研究. 创伤外科杂志 2001；2：176-178
, 百拇医药 8 岳茂兴,李成林，杨鹤鸣,姜玉峰,李建忠，李新元，赵尔增.联用山莨菪碱及地塞米松治疗MODS有关机制的实验研究.
中国危重病急救医学 2000；12 :341-343
9 赵尔增, 岳茂兴, 李成林, 米晓森, 罗放, 周金莲, 柏文田.实验性兔多器官功能障碍综合征的病理学研究. 华人消化杂志 1998；6：334-336
10 岳茂兴，李成林，张连春，李学彪，张诗琳.应用短程大剂量山莨菪碱及地塞米松救治外科危重患者186例的临床研究.
解放军医学 1996;21:401-403
11 岳茂兴.消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治.华人消化杂志 1998；6：277-279, http://www.100md.com