非酒精性脂肪肝炎的研究
韩萍, 成军，李莉，中国人民解放军第302医院感染四科、传染病研究所基因治疗研究中心，全军病毒性肝炎防治研究重点实验室 北京市 100039
项目负责人 成军，100039，北京市，中国人民解放军第302医院传染病研究所基因治疗研究中心
收稿日期 2002-07-10 接受日期 2002-08-31
韩萍, 成军，李莉. 非酒精性脂肪肝的研究. 世界华人消化杂志 2002;10(9):1038-1040
0 引言非酒精性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)是指肝组织病理学变化与酒精性脂肪性肝炎相似，但无明确饮酒史的一种获得性代谢疾病[1]. 近年来，人们对NASH的研究日益重视，普遍认为他不再是良性病变，可以发展为肝纤维化、肝硬化，而导致一系列严重并发症[2].
, 百拇医药
1 非酒精性脂肪肝炎的病因及流行病学引起NASH的病因很多[3]，大致可以分为 (1)营养性：如肥胖、快速减肥、全肠外营养(TPN)、胆碱缺乏等；Andersen et al曾统计1984年以前的42篇文献共1515例病态肥胖患者，80%肝脏脂肪沉积，5-63%肝实质坏死，29%纤维化，3%肝硬化；在明显肥胖患者中，29%有明显脂肪沉积，且脂肪沉积过程与肥胖程度正相关，19.5%为脂肪性肝炎. (2) 代谢性：Wilson病、b-脂蛋白缺乏症、肢端脂肪营养不良等；(3)内分泌：糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、库欣综合征、高脂血症(IV 型、V型)等；2型糖尿病NASH发病率增加近3倍，而NASH患者中30%合并2型糖尿病，高胰岛素血症可抑制脂肪酸的b氧化，使脂肪沉积在肝细胞；动物实验也证实，经腹腔注射胰岛素后，动物可出现NASH的病理学表现. 另外，研究发现20-80%患者合并高脂血症. (4) 药物性：如雌激素、皮质类固醇类、乙胺碘呋酮、已雌酚、冠心宁、氯喹、钙拮抗剂等可抑制脂肪酸的氧化，并抑制呼吸链，导致脂质过氧化，产生NASH；(5) 外科手术后：病态肥胖患者通过小肠短路术达到减肥目的，但40%患者术后出现肝功能异常，6%并发NASH，甚至肝功能衰竭. 原因可能是术后患者有小肠细菌过度繁殖. 肝活检NASH检出率在西方为7-9%，日本为1.2%.
, 百拇医药
2 非酒精性脂肪肝炎的发病机制Day et al [4]根据动物实验的结果提出两次打击学说. 第一次打击为各种原因导致的肝脏脂肪沉积，肝细胞变性. 肥胖和糖尿病患者体内普遍存在胰岛素抵抗，引起高胰岛素血症. 而胰岛素可抑制线粒体的b氧化，很多药物也可抑制线粒体的b氧化，使细胞内游离脂肪酸浓度增加，肝细胞对游离脂肪酸的利用也增加，在肝细胞内合成甘油三酯并储存在肝细胞，导致肝细胞脂肪沉积[5]. 陈卫星et al 对48例非酒精性脂肪肝患者做胰岛素释放实验和葡萄糖耐量实验，结果提示非酒精性脂肪肝患者存在着高脂血症、高血糖以及胰岛素敏感性下降，证实非酒精性脂肪肝患者存在明显的胰岛素抵抗及糖代谢异常，且与肝的脂肪浸润的严重程度无关，提示胰岛素抵抗及糖代谢异常在非酒精性脂肪肝的发病机制中具有十分重要的作用[6]. 第二次打击为各种原因导致体内氧自由基增多，引起脂质过氧化；某些细胞因子可直接损伤肝细胞，引起炎症坏死. 脂质过氧化过程中释放的丙二醛和4-羟基已酸，能刺激肝脏贮脂细胞，即Ito细胞合成胶原，导致纤维化，4-羟基已酸能趋化中性粒细胞，导致炎症细胞浸润. 丙二醛能使包括细胞骨架蛋白在内 的蛋白发生交联，形成Mallory小体[7]. 成军et al [8]的动物实验提示，NASH中部分肝细胞以凋亡的形式死亡，并推测这种细胞凋亡的原因可能与NASH时存在Kupffer细胞大量激活，从而产生一些促进细胞凋亡的因子和递质；同时亦与细胞色素ⅡE1高表达，脂质过氧化损伤增强有关. 细胞色素ⅡE1系统是位于滑面内质网上的一组混合功能氧化酶系统，他与体内外源性的物质代谢有关. 细胞色素ⅡE1在乙醇、四氯化碳、脂肪酸和酮体的代谢中起重要作用，而这些物质又是细胞色素ⅡE1的有效诱导剂[9,10]. Yun et al [11]的动物实验发现，高脂饮食能使大鼠细胞色素ⅡE1的活性明显升高，并能在转录前水平诱导细胞色素ⅡE1蛋白和mRNA表达增强. 用特异性细胞色素ⅡE1抗体进行肝组织免疫组化研究，发现细胞色素ⅡE1的表达在肝腺泡Ⅱ区增强，并从Ⅲ区弥散进入Ⅱ区[5，12] , 研究提示细胞色素ⅡE1在NASH的发病中起着重要作用. 还有研究表明，NASH患者体内内皮网状系统吞噬功能下降，导致持续低水平的内毒素血症，引起某些细胞因子的持续释放如肿瘤坏死因子a(TNF-a), 后者可以直接损伤肝细胞.
, 百拇医药
3 非酒精性脂肪肝炎的的病理学表现非酒精性脂肪肝炎的的病理表现[13-16]包括肝细胞的脂肪变性、坏死、炎性细胞浸润和Mallory小体形成，甚至有纤维化和假小叶形成. 脂肪变性主要是大囊泡性，弥漫分布于整个小叶，某些药物性NASH以小囊泡性脂肪变为主，可分布至中央区.
NASH病理学诊断标准：(1) 有中度或中度以上大泡性脂变伴肝细胞坏死和炎症. Lee et al认为除脂变和炎症外，应加肝细胞气球样变和明显肝纤维化. (2) 无嗜酒史或每周饮酒量小于40g,血清乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)现症感染指标阴性.
4 非酒精性脂肪肝炎的辅助检查 临床上NASH多无明显自觉症状[17-20]，或仅有非特异性的持续性乏力及不适，小部分患者可有右上腹胀满感或疼痛感. 体检可有肝脏肿大，也可伴有脾大. 而门脉高压及肝功能严重减退等则少见. 实验室检查中肝炎病毒感染指标、自身免疫性指标及反映铜、铁代谢异常的指标一般为阴性. NASH的患者肝功能通常仅有轻到中度的血清转氨酶升高，且ALT/AST值常<1，有些患者伴有ALP、GGT的异常，但胆红素异常、低蛋白血症或凝血酶原时间延长较少见. 常伴有脂代谢和糖代谢的异常. Fletcher et al 发现去涎酸转铁蛋白与总转铁蛋白的比值平均为0.51%. 仅有16% NASH患者的平均细胞容积>90ft. 计算机断层分析(CT)可见Housfield值肝/脾<1. B超可以表现为肝脏弥漫性回声增强(亮肝综合征)，但B超对NASH的敏感性仅56%. 核磁共振(MRI)及核素扫描等有助于NASH的诊断. 有不明原因转氨酶异常疑诊NASH的患者应做肝活检.
, 百拇医药
5 非酒精性脂肪肝炎的预后预后与组织学分级有关[21]. NASH确诊时，有5-15%已经合并肝纤维化，这部分患者10a后有30%进展为肝硬化. 整个NASH最终肝硬化的发生率为15-50%，3%合并急性肝功能衰竭，极个别可发生肝细胞癌. NASH5年生存率67%，10a生存率59%. 仅有肝细胞脂肪变性的患者预后良好.
6 参考文献1 范竹萍.非酒精性脂肪性肝炎研究进展. 国外医学消化分册 1998;18:20-23
2 James OFW, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluence. Lancet 1999;353:1634-1637
, 百拇医药
3 寺本民生.肥胖与脂肪肝.日本医学介绍 1995;16:440-445
4 Day CP, James OFW. Steatohepatitis: a tale of two hits ? Gastroenterology 1998;114:842-845
5 Weltman MO, Farrell GC, Liddle C. Increased hepatocyte CYP2E1 expression in a rat nutritional model of hepatic steatosis
with inflammation. Gastroenterology 1996;111:1645-1650
6 Kawasaki T,Hashimoto N,Kikuchi T,Takahashi H,Uchiyama M. The relationship between fatty liver and hyperinsulinemia in
, 百拇医药
obese Japanese children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24:317-321
7 Bernard F, Sarran N, Margueritte G, Barneon G, Astruc J. Successful treatment of an Epstein-Barr virus-associated B-cell
lymphoproliferative disease in a child with acute lymphoblastic leukemia using an anti-CD20 monoclonal antibody. Med
Pediatr Oncol 2001; 36:329-331
8 成军,李莉,张玲霞,陈菊梅.丙型肝炎病毒感染与脂类代谢的相关性. 肝脏 2002;7:56-58
, 百拇医药
9 Thomssen R, Bonk S, Thiele A. Density heterogeneities of hepatitis C virus in human sera due to the binding of
beta-lipoproteins. Med Microbiol Immunol 1993; 182:329-334
10 Weltman MD, Farrell GC, Hall P, Ingelman-Sundberg M, Liddle C. Hepatic cytochrome P450 2E1 is increased in patients
with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1998; 27:128-133
11 Yun YP, Casazza JP, Sohn DH, Veech RL, Song BJ. Pretranslational activation of cytochrome P450IIE during ketosis induced
, http://www.100md.com
by a high fat diet. Mol Pharmacol 199;41:474-479
12 成军,张玲霞. 抗HCV的基因治疗方案-从HCV-14肝细胞相互作用的分子生物学机制设计. 国外医学流行病学传染病学分册
1999;26:59-61
13 成军，陈菊梅. 丙型肝炎新型治疗方法的研究进展. 国外医学流行病学传染病学分册1999;26:158-162
14 Meyer K, Basu A, Ray R. Functional features of hepatitis C virus glycoproteins for pseudotype virus entry into mammalian
cells. Virology 2000; 27:214-226
, 百拇医药
15 李克,张玲霞,成军.丙型肝炎病毒与脂质系统代谢关系的研究进展. 国外医学病毒学分册2002;9:1-3
16 Agnello V, Abel G. Localization of hepatitis C virus in cutaneous vasculitic lesions in patients with type II cryoglobulinemia.
Arthritis Rheum 1997; 40:2007-2015
17 成军,朱传琳.丙型肝炎病毒感染慢性化的分子生物学机制. 国外医学病毒学分册2000;7:29-32
18 Agnello V. The etiology and pathophysiology of mixed cryoglobulinemia secondary to hepatitis C virus infection. Spring
, http://www.100md.com
Semin Immunopathol 1997; 19:111-129
19 Monto A. Hepatitis C and steatosis. Semin Gastrointest Dis 2002; 13:40-46
20 李克,王琳,成军,张玲霞,段惠娟,陆荫英,杨继珍，刘妍，洪源，夏小兵，王刚，董菁，李莉，钟彦伟，陈菊梅.
酵母双杂交技术筛选克隆HCV核心蛋白结合蛋白基因1. 世界华人消化杂志2001;9:1379-1383
21 Shi ST, Polyak SJ, Tu H, Taylor DR, Gretch DR, Lai MM. Hepatitis C virus NS5A colocalizes with the core protein on lipid
droplets and interacts with apolipoproteins. Virology 2002; 292:198-210, 百拇医药(韩 萍, 成 军，李 莉)
项目负责人 成军，100039，北京市，中国人民解放军第302医院传染病研究所基因治疗研究中心
收稿日期 2002-07-10 接受日期 2002-08-31
韩萍, 成军，李莉. 非酒精性脂肪肝的研究. 世界华人消化杂志 2002;10(9):1038-1040
0 引言非酒精性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)是指肝组织病理学变化与酒精性脂肪性肝炎相似，但无明确饮酒史的一种获得性代谢疾病[1]. 近年来，人们对NASH的研究日益重视，普遍认为他不再是良性病变，可以发展为肝纤维化、肝硬化，而导致一系列严重并发症[2].
, 百拇医药
1 非酒精性脂肪肝炎的病因及流行病学引起NASH的病因很多[3]，大致可以分为 (1)营养性：如肥胖、快速减肥、全肠外营养(TPN)、胆碱缺乏等；Andersen et al曾统计1984年以前的42篇文献共1515例病态肥胖患者，80%肝脏脂肪沉积，5-63%肝实质坏死，29%纤维化，3%肝硬化；在明显肥胖患者中，29%有明显脂肪沉积，且脂肪沉积过程与肥胖程度正相关，19.5%为脂肪性肝炎. (2) 代谢性：Wilson病、b-脂蛋白缺乏症、肢端脂肪营养不良等；(3)内分泌：糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、库欣综合征、高脂血症(IV 型、V型)等；2型糖尿病NASH发病率增加近3倍，而NASH患者中30%合并2型糖尿病，高胰岛素血症可抑制脂肪酸的b氧化，使脂肪沉积在肝细胞；动物实验也证实，经腹腔注射胰岛素后，动物可出现NASH的病理学表现. 另外，研究发现20-80%患者合并高脂血症. (4) 药物性：如雌激素、皮质类固醇类、乙胺碘呋酮、已雌酚、冠心宁、氯喹、钙拮抗剂等可抑制脂肪酸的氧化，并抑制呼吸链，导致脂质过氧化，产生NASH；(5) 外科手术后：病态肥胖患者通过小肠短路术达到减肥目的，但40%患者术后出现肝功能异常，6%并发NASH，甚至肝功能衰竭. 原因可能是术后患者有小肠细菌过度繁殖. 肝活检NASH检出率在西方为7-9%，日本为1.2%.
, 百拇医药
2 非酒精性脂肪肝炎的发病机制Day et al [4]根据动物实验的结果提出两次打击学说. 第一次打击为各种原因导致的肝脏脂肪沉积，肝细胞变性. 肥胖和糖尿病患者体内普遍存在胰岛素抵抗，引起高胰岛素血症. 而胰岛素可抑制线粒体的b氧化，很多药物也可抑制线粒体的b氧化，使细胞内游离脂肪酸浓度增加，肝细胞对游离脂肪酸的利用也增加，在肝细胞内合成甘油三酯并储存在肝细胞，导致肝细胞脂肪沉积[5]. 陈卫星et al 对48例非酒精性脂肪肝患者做胰岛素释放实验和葡萄糖耐量实验，结果提示非酒精性脂肪肝患者存在着高脂血症、高血糖以及胰岛素敏感性下降，证实非酒精性脂肪肝患者存在明显的胰岛素抵抗及糖代谢异常，且与肝的脂肪浸润的严重程度无关，提示胰岛素抵抗及糖代谢异常在非酒精性脂肪肝的发病机制中具有十分重要的作用[6]. 第二次打击为各种原因导致体内氧自由基增多，引起脂质过氧化；某些细胞因子可直接损伤肝细胞，引起炎症坏死. 脂质过氧化过程中释放的丙二醛和4-羟基已酸，能刺激肝脏贮脂细胞，即Ito细胞合成胶原，导致纤维化，4-羟基已酸能趋化中性粒细胞，导致炎症细胞浸润. 丙二醛能使包括细胞骨架蛋白在内 的蛋白发生交联，形成Mallory小体[7]. 成军et al [8]的动物实验提示，NASH中部分肝细胞以凋亡的形式死亡，并推测这种细胞凋亡的原因可能与NASH时存在Kupffer细胞大量激活，从而产生一些促进细胞凋亡的因子和递质；同时亦与细胞色素ⅡE1高表达，脂质过氧化损伤增强有关. 细胞色素ⅡE1系统是位于滑面内质网上的一组混合功能氧化酶系统，他与体内外源性的物质代谢有关. 细胞色素ⅡE1在乙醇、四氯化碳、脂肪酸和酮体的代谢中起重要作用，而这些物质又是细胞色素ⅡE1的有效诱导剂[9,10]. Yun et al [11]的动物实验发现，高脂饮食能使大鼠细胞色素ⅡE1的活性明显升高，并能在转录前水平诱导细胞色素ⅡE1蛋白和mRNA表达增强. 用特异性细胞色素ⅡE1抗体进行肝组织免疫组化研究，发现细胞色素ⅡE1的表达在肝腺泡Ⅱ区增强，并从Ⅲ区弥散进入Ⅱ区[5，12] , 研究提示细胞色素ⅡE1在NASH的发病中起着重要作用. 还有研究表明，NASH患者体内内皮网状系统吞噬功能下降，导致持续低水平的内毒素血症，引起某些细胞因子的持续释放如肿瘤坏死因子a(TNF-a), 后者可以直接损伤肝细胞.
, 百拇医药
3 非酒精性脂肪肝炎的的病理学表现非酒精性脂肪肝炎的的病理表现[13-16]包括肝细胞的脂肪变性、坏死、炎性细胞浸润和Mallory小体形成，甚至有纤维化和假小叶形成. 脂肪变性主要是大囊泡性，弥漫分布于整个小叶，某些药物性NASH以小囊泡性脂肪变为主，可分布至中央区.
NASH病理学诊断标准：(1) 有中度或中度以上大泡性脂变伴肝细胞坏死和炎症. Lee et al认为除脂变和炎症外，应加肝细胞气球样变和明显肝纤维化. (2) 无嗜酒史或每周饮酒量小于40g,血清乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)现症感染指标阴性.
4 非酒精性脂肪肝炎的辅助检查 临床上NASH多无明显自觉症状[17-20]，或仅有非特异性的持续性乏力及不适，小部分患者可有右上腹胀满感或疼痛感. 体检可有肝脏肿大，也可伴有脾大. 而门脉高压及肝功能严重减退等则少见. 实验室检查中肝炎病毒感染指标、自身免疫性指标及反映铜、铁代谢异常的指标一般为阴性. NASH的患者肝功能通常仅有轻到中度的血清转氨酶升高，且ALT/AST值常<1，有些患者伴有ALP、GGT的异常，但胆红素异常、低蛋白血症或凝血酶原时间延长较少见. 常伴有脂代谢和糖代谢的异常. Fletcher et al 发现去涎酸转铁蛋白与总转铁蛋白的比值平均为0.51%. 仅有16% NASH患者的平均细胞容积>90ft. 计算机断层分析(CT)可见Housfield值肝/脾<1. B超可以表现为肝脏弥漫性回声增强(亮肝综合征)，但B超对NASH的敏感性仅56%. 核磁共振(MRI)及核素扫描等有助于NASH的诊断. 有不明原因转氨酶异常疑诊NASH的患者应做肝活检.
, 百拇医药
5 非酒精性脂肪肝炎的预后预后与组织学分级有关[21]. NASH确诊时，有5-15%已经合并肝纤维化，这部分患者10a后有30%进展为肝硬化. 整个NASH最终肝硬化的发生率为15-50%，3%合并急性肝功能衰竭，极个别可发生肝细胞癌. NASH5年生存率67%，10a生存率59%. 仅有肝细胞脂肪变性的患者预后良好.
6 参考文献1 范竹萍.非酒精性脂肪性肝炎研究进展. 国外医学消化分册 1998;18:20-23
2 James OFW, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluence. Lancet 1999;353:1634-1637
, 百拇医药
3 寺本民生.肥胖与脂肪肝.日本医学介绍 1995;16:440-445
4 Day CP, James OFW. Steatohepatitis: a tale of two hits ? Gastroenterology 1998;114:842-845
5 Weltman MO, Farrell GC, Liddle C. Increased hepatocyte CYP2E1 expression in a rat nutritional model of hepatic steatosis
with inflammation. Gastroenterology 1996;111:1645-1650
6 Kawasaki T,Hashimoto N,Kikuchi T,Takahashi H,Uchiyama M. The relationship between fatty liver and hyperinsulinemia in
, 百拇医药
obese Japanese children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24:317-321
7 Bernard F, Sarran N, Margueritte G, Barneon G, Astruc J. Successful treatment of an Epstein-Barr virus-associated B-cell
lymphoproliferative disease in a child with acute lymphoblastic leukemia using an anti-CD20 monoclonal antibody. Med
Pediatr Oncol 2001; 36:329-331
8 成军,李莉,张玲霞,陈菊梅.丙型肝炎病毒感染与脂类代谢的相关性. 肝脏 2002;7:56-58
, 百拇医药
9 Thomssen R, Bonk S, Thiele A. Density heterogeneities of hepatitis C virus in human sera due to the binding of
beta-lipoproteins. Med Microbiol Immunol 1993; 182:329-334
10 Weltman MD, Farrell GC, Hall P, Ingelman-Sundberg M, Liddle C. Hepatic cytochrome P450 2E1 is increased in patients
with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1998; 27:128-133
11 Yun YP, Casazza JP, Sohn DH, Veech RL, Song BJ. Pretranslational activation of cytochrome P450IIE during ketosis induced
, http://www.100md.com
by a high fat diet. Mol Pharmacol 199;41:474-479
12 成军,张玲霞. 抗HCV的基因治疗方案-从HCV-14肝细胞相互作用的分子生物学机制设计. 国外医学流行病学传染病学分册
1999;26:59-61
13 成军，陈菊梅. 丙型肝炎新型治疗方法的研究进展. 国外医学流行病学传染病学分册1999;26:158-162
14 Meyer K, Basu A, Ray R. Functional features of hepatitis C virus glycoproteins for pseudotype virus entry into mammalian
cells. Virology 2000; 27:214-226
, 百拇医药
15 李克,张玲霞,成军.丙型肝炎病毒与脂质系统代谢关系的研究进展. 国外医学病毒学分册2002;9:1-3
16 Agnello V, Abel G. Localization of hepatitis C virus in cutaneous vasculitic lesions in patients with type II cryoglobulinemia.
Arthritis Rheum 1997; 40:2007-2015
17 成军,朱传琳.丙型肝炎病毒感染慢性化的分子生物学机制. 国外医学病毒学分册2000;7:29-32
18 Agnello V. The etiology and pathophysiology of mixed cryoglobulinemia secondary to hepatitis C virus infection. Spring
, http://www.100md.com
Semin Immunopathol 1997; 19:111-129
19 Monto A. Hepatitis C and steatosis. Semin Gastrointest Dis 2002; 13:40-46
20 李克,王琳,成军,张玲霞,段惠娟,陆荫英,杨继珍，刘妍，洪源，夏小兵，王刚，董菁，李莉，钟彦伟，陈菊梅.
酵母双杂交技术筛选克隆HCV核心蛋白结合蛋白基因1. 世界华人消化杂志2001;9:1379-1383
21 Shi ST, Polyak SJ, Tu H, Taylor DR, Gretch DR, Lai MM. Hepatitis C virus NS5A colocalizes with the core protein on lipid
droplets and interacts with apolipoproteins. Virology 2002; 292:198-210, 百拇医药(韩 萍, 成 军，李 莉)
