诊断及治疗性ERCP164例
张锦华, 庄剑波, 金安琴, 缪国英, 缪连生, 袁菊霞，兰州铁路局中心医院消化科 甘肃省兰州市 730000
兰州铁路局科技基金资助课题，No.99-06
项目负责人 张锦华,730000，兰州市城关区和政西街1号，兰州铁路局中心医院消化科.
电话：0931-4921367
收稿日期 2002-08-01 接受日期 2002-08-16
摘要
目的:探讨逆行胰胆管造影(ERCP)及其他检查方法对各种胆胰疾病的诊断价值，总结经内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗阻塞性黄疸的价值，以提高消化内镜诊疗水平.
, 百拇医药
方法:ERCP检查：操作方法中采用推进法24例;拉直法140例.造影剂为30-38%泛影葡胺 /欧乃派克+庆大霉素；经皮经肝胆道造影/胆道引流(PTC/PTCD)：采用B超引导下,应用 22G穿刺针或全套PTCD引流装置；经ERCP、PTC、MRCP检查，明确梗阻部位及病因后行治疗性ERCP.
结果:164例患者ERCP插管成功率93.90%；诊断准确率 86.58%；联合PTC检查诊断准确率为90.24%；几种方法联合检查，对病因和/或部位诊断提高为92.68%，梗阻性黄疸的病因以结石，乳头及胆管下段炎性狭窄和恶性肿瘤为主，3种疾病所致的黄疸占86.58%.20例患者经内镜乳头括约肌切开术(EST)及胆道碎石、取石术治疗后，EST治疗有效率95%，取石成功率为93.33%.
结论:ERCP在梗阻性黄疸检查中，对明确病因、部位、范围具有重要诊断价值，结合EST、PTC、MRI胆道成像等检查方法可提高疑难病例的诊断准确率.经内镜乳头括约肌切开术是治疗梗阻性黄疸的重要手段之一，特别适应于老年不能耐受外科手术的患者.
, 百拇医药
张锦华, 庄剑波, 金安琴, 缪国英, 缪连生, 袁菊霞，诊断及治疗性ERCP164例.世界华人消化杂志 2002;10(9):1106-1108
0 引言我院自1996-2002-07行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查164例，对各种原因所致的20例梗阻性黄疸患者行EST及胆道碎石、取石术.本文对此进行总结，探讨 ERCP检查对梗阻性黄疸的诊断价值，提高EST手术成功率，降低并发症的发生.
1 材料和方法
1.1 材料 本组164例，男 101例；女63例，年龄 23-85岁，平均 56.32岁.因梗阻性黄疸行ERCP154例；8例因腹痛原因待查、慢性胰腺炎行ERCP.总胆红素定量平均 90.04umol/L, ERCP未能确诊患者中6例行 PTC检查、2例行 PTCD治疗; 14例行CT/MRI胆道成像及仿真胆道镜检查.20例经EST治疗,15例因胆总管结石行EST切开碎石、取石；2例因乳头炎性狭窄切开治疗；3例因胆管癌行乳头针切开窗术诊断；2例放置鼻胆管引流.
, 百拇医药
1.2 方法 应用OLYMPUS XP-240或OLYMPUS CV-1电子十二指肠镜，在胃肠X线或DSA下行ERCP诊疗. ERCP 操作方法中24例采用推进法; 140例拉直法.造影剂为30-38%泛影葡胺 /欧乃派克+庆大霉素. PTC/PTCD 采用 B超引导下,应用22G穿刺针或全套PTCD引流装置，选择较宽水平右肝管为穿刺点，尽可能抽出较多胆汁后造影，造影后梗阻部位显示不清者，行PTCD引流后造影.EST 根据病变部位及性质，确定切开大小，应用切3.0-3.5、凝3.5-4.0的混合电流，沿乳头11-12点方向切开，17例用聪明刀切开采用退刀法，3例行针切开窗术，用取石网篮或碎石网篮取出胆管结石.术后再行胆管造影，应用生理盐水加庆大霉素，甲硝唑冲洗胆管或行鼻胆管引流.
2 结果
2.1 ERCP诊断结果 ERCP检查中，插管成功153例，成功率93.90% ,其中胆管显影101例 (66.01%) ; 胰管显影14例 ( 9.15%) ;胆胰管共同显影38例 (24.84%)，3例十二指肠乳头癌经活检病理证实.86.58%梗阻性黄疸患者经ERCP检查能提供病因和/或定位诊断.
, 百拇医药
2.2 几种方法联合检查诊断的结果 ERCP+PTC检查确诊率为90.24%; 结合MRCP对病因和/或部位的确诊率提高为 92.68%.
2.3 疾病确诊情况 确诊情况见表1. ERCP检查中发现十二指肠降部多发溃疡7例，其中3例于检查前后合并上消化道大出血， 6例患者病程均在1mo左右，总胆红素在300-400mmol/l左右， ALP、r-GT明显升高，给予质子泵抑制剂和解除胆道梗阻治疗.
2.4 EST治疗结果 15例因胆总管结石行EST切开碎石、取石，其中12例胆管结石EST术后即刻网篮碎石取石成功，2例2次取石成功，1例残余左肝管结石，1例未取出.2例乳头炎性狭窄行小切开后治愈，3例胆管癌经针切后造影确诊行外科手术, EST治疗有效率95%，取石成功率为93.33%.
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2.5 EST治疗前后临床及辅助检查结果 14例胆管结石及乳头炎性狭窄患者经EST治疗后，临床全部治愈，腹痛、畏寒、发热缓解，黄疸消退，肝酶谱正常，复查B超增宽胆管恢复正常,结果见表2.
表1 疾病诊断结果
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表2 EST治疗前后主要指标结果比较(c±s)
治疗前后各项指标进行t 检验，求得t值分别为5.63；6.62；4.95.
2.6 并发症 本组ERCP检查中发生注射性胰腺炎 7例；化脓性胆管炎 1例，经治疗后痊愈, 7例胰腺炎中4例为推进法操作，3例患者伴乳头周围炎及慢性胰腺炎等.EST治疗中个别病例于切开时少量渗血，用肾上腺素盐水局部喷洒出血停止；1例并发胆管炎.在ERCP诊疗中，并发症发生率 5.49%.
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3 讨论随着 ERCP诊疗技术普及与提高，ERCP为胆道疾病治疗方案的制定提供了重要依据.[1,5]本组ERCP插管成功率93.90%,诊断准确率 86.58%,与国内报道相近.[1,2]梗阻性黄疸的病因以结石，乳头及胆管下段炎性狭窄和恶性肿瘤为主，3种疾病所致的黄疸占86.58%.胆管下段癌是已熟练掌握ERCP操作者造影失败的主要原因，本组15例胆管癌经ERCP确诊8例，多位于胆管中上段，7例位于胆管下段癌由于胆道完全梗阻致造影失败，后经乳头开窗术后造影及 B超引导下经皮经肝胆道造影确诊.多种检查方法的联合应用使诊断符合率提高至92.68%，为临床诊断提供了重要依据.需PTC检查的病例多为老年患者，胆道完全梗阻、病程长，此时患者肝功能、凝血功能较差，操作时应选用细针穿刺、避免盲目和反复多次穿刺，以减少并发症的发生.[3,6]在胆道完全梗阻的患者中，由于较长时间梗阻致肝细胞功能受累、胆道压力过高，使造影剂不宜排泄致胆道，故螺旋CT对胆道完全梗阻的患者诊断价值明显降低.
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EST是治疗梗阻性黄疸一种新的有效方法，特别对于高龄、高危、身体状况较差不适宜外科手术的患者.[4,7]与外科手术相比，具有成功率高、创伤小、痛苦少、恢复快等特点，患者住院总费用和住院时间都较外科手术少，对术后复发结石或残余结石更为患者接受.有报道应用EST方法治疗胆总管结石总成功率95.7%，结石排出率96%，失败率4.3%.[7]本组对20例经EST治疗后，95%达到了切开目的；虽有2次取石，但取石成功率为93.33%，为保证疗效，大多数患者术后3d服用中药排石汤治疗.
文献报道EST并发症发生率为5-10%，手术死亡率为0.5-1.5%[8].本组ERCP诊疗中并发症发生率5.49%.诊断性ERCP主要并发症是注射性胰腺炎，EST治疗中仅个别病例术中少量出血，经局部止血出血停止.我们认为熟练掌握拉直法操作技术是诊疗性ERCP成功的关键，术中应注意乳头大小、形态、开口是否清晰，调整插管方向，准确插管；以及掌握好造影剂浓度、注射速度、显影范围、观察体位和拍片时机等，结合影像才能做出正确诊断.反复胰管显影、造影剂注射压力过高以及造影剂排泄不畅是引起注射性胰腺炎的主要因素.对拟行EST的患者，术前医生需准确了解患者黄疸的可能病因、肝肾功、凝血机能、心脏状况等；术中掌握好切开长度、方向、电流强度，注意术者与助手及X线医生的配合，手术步骤要清晰，避免粗暴、无目的操作是减少并发症的关键；术后亦应密切观察病情变化，以免失去抢救时机.
, 百拇医药
值得提出的是，本组病例中有7例合并十二指肠降段多发溃疡，发生率 4.27% ,其中3例并发上消化道大出血,经质子泵抑制剂治疗及胆道梗阻解除后治愈.我们观察在梗阻性黄疸患者中，十二指肠降段、乳头周围常伴有糜烂、充血、水肿等改变，考虑十二指肠溃疡的发生可能与梗阻性黄疸有关，且与梗阻程度和病程密切相关，但其发生比率、机制如何还有待于进一步研究.
总之，在多种胆胰疾病中，ERCP检查对明确病因、部位、范围具有重要诊断价值，结合EST、PTC、MRI胆道成像等检查方法可提高疑难病例的诊断准确率.EST是治疗梗阻性黄疸的重要手段之一，我们的成功率虽与国内外报道相近，但因例数较少，还有待于进一步总结提高.
4 参考文献1 包海标,刘枫，李兆申.诊断性ERCP研究进展.世界华人消 化杂志 2000;8:100-101
2 任旭,王义录,李洪松,唐秀芬,李秀梅,李艳华，原龙.逆行胰胆管造影对梗阻性黄疸的诊断价值.
, http://www.100md.com
中华消化内镜杂志1996;13:17-19
3 杨克钦,郭学仁.胆道梗阻病变的PTC,ERCP诊断-附100例分析.实用放射学杂志 1997;14:91-92
4 孙振兴,许国铭,李兆申,谢苏庆,王娜，田青，吴仁培，姚银珍，方裕强.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用
价值(附7238例分析).第二军医大学学报 1998;19:401-404
5 Schuman BM. The evolution of diagnostic ERCP.Gastrointest. Endosc 1990;36:155
6 Teplick SK, Haskin PH, Sammon JK, Clearfield HR,Borowsky LM, Gambescia RA, Zitomer N, GoldsteinRC.Common bile
, http://www.100md.com
duct obstruction:Assessment by transcholecystic cholangiography.Radiology1986;161:135
7 周永碧,李智华,陈敏.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆胰疾病.中华外科杂志 1997;35:274-276
8 Cotton PB, lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy
complications and their management:An attempt at consensus.Gastrointest Endosc 1991;37:383-393, 百拇医药(张锦华,庄剑波, 金安琴,缪国英, 缪连生,袁菊霞)
兰州铁路局科技基金资助课题，No.99-06
项目负责人 张锦华,730000，兰州市城关区和政西街1号，兰州铁路局中心医院消化科.
电话：0931-4921367
收稿日期 2002-08-01 接受日期 2002-08-16
摘要
目的:探讨逆行胰胆管造影(ERCP)及其他检查方法对各种胆胰疾病的诊断价值，总结经内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗阻塞性黄疸的价值，以提高消化内镜诊疗水平.
, 百拇医药
方法:ERCP检查：操作方法中采用推进法24例;拉直法140例.造影剂为30-38%泛影葡胺 /欧乃派克+庆大霉素；经皮经肝胆道造影/胆道引流(PTC/PTCD)：采用B超引导下,应用 22G穿刺针或全套PTCD引流装置；经ERCP、PTC、MRCP检查，明确梗阻部位及病因后行治疗性ERCP.
结果:164例患者ERCP插管成功率93.90%；诊断准确率 86.58%；联合PTC检查诊断准确率为90.24%；几种方法联合检查，对病因和/或部位诊断提高为92.68%，梗阻性黄疸的病因以结石，乳头及胆管下段炎性狭窄和恶性肿瘤为主，3种疾病所致的黄疸占86.58%.20例患者经内镜乳头括约肌切开术(EST)及胆道碎石、取石术治疗后，EST治疗有效率95%，取石成功率为93.33%.
结论:ERCP在梗阻性黄疸检查中，对明确病因、部位、范围具有重要诊断价值，结合EST、PTC、MRI胆道成像等检查方法可提高疑难病例的诊断准确率.经内镜乳头括约肌切开术是治疗梗阻性黄疸的重要手段之一，特别适应于老年不能耐受外科手术的患者.
, 百拇医药
张锦华, 庄剑波, 金安琴, 缪国英, 缪连生, 袁菊霞，诊断及治疗性ERCP164例.世界华人消化杂志 2002;10(9):1106-1108
0 引言我院自1996-2002-07行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查164例，对各种原因所致的20例梗阻性黄疸患者行EST及胆道碎石、取石术.本文对此进行总结，探讨 ERCP检查对梗阻性黄疸的诊断价值，提高EST手术成功率，降低并发症的发生.
1 材料和方法
1.1 材料 本组164例，男 101例；女63例，年龄 23-85岁，平均 56.32岁.因梗阻性黄疸行ERCP154例；8例因腹痛原因待查、慢性胰腺炎行ERCP.总胆红素定量平均 90.04umol/L, ERCP未能确诊患者中6例行 PTC检查、2例行 PTCD治疗; 14例行CT/MRI胆道成像及仿真胆道镜检查.20例经EST治疗,15例因胆总管结石行EST切开碎石、取石；2例因乳头炎性狭窄切开治疗；3例因胆管癌行乳头针切开窗术诊断；2例放置鼻胆管引流.
, 百拇医药
1.2 方法 应用OLYMPUS XP-240或OLYMPUS CV-1电子十二指肠镜，在胃肠X线或DSA下行ERCP诊疗. ERCP 操作方法中24例采用推进法; 140例拉直法.造影剂为30-38%泛影葡胺 /欧乃派克+庆大霉素. PTC/PTCD 采用 B超引导下,应用22G穿刺针或全套PTCD引流装置，选择较宽水平右肝管为穿刺点，尽可能抽出较多胆汁后造影，造影后梗阻部位显示不清者，行PTCD引流后造影.EST 根据病变部位及性质，确定切开大小，应用切3.0-3.5、凝3.5-4.0的混合电流，沿乳头11-12点方向切开，17例用聪明刀切开采用退刀法，3例行针切开窗术，用取石网篮或碎石网篮取出胆管结石.术后再行胆管造影，应用生理盐水加庆大霉素，甲硝唑冲洗胆管或行鼻胆管引流.
2 结果
2.1 ERCP诊断结果 ERCP检查中，插管成功153例，成功率93.90% ,其中胆管显影101例 (66.01%) ; 胰管显影14例 ( 9.15%) ;胆胰管共同显影38例 (24.84%)，3例十二指肠乳头癌经活检病理证实.86.58%梗阻性黄疸患者经ERCP检查能提供病因和/或定位诊断.
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2.2 几种方法联合检查诊断的结果 ERCP+PTC检查确诊率为90.24%; 结合MRCP对病因和/或部位的确诊率提高为 92.68%.
2.3 疾病确诊情况 确诊情况见表1. ERCP检查中发现十二指肠降部多发溃疡7例，其中3例于检查前后合并上消化道大出血， 6例患者病程均在1mo左右，总胆红素在300-400mmol/l左右， ALP、r-GT明显升高，给予质子泵抑制剂和解除胆道梗阻治疗.
2.4 EST治疗结果 15例因胆总管结石行EST切开碎石、取石，其中12例胆管结石EST术后即刻网篮碎石取石成功，2例2次取石成功，1例残余左肝管结石，1例未取出.2例乳头炎性狭窄行小切开后治愈，3例胆管癌经针切后造影确诊行外科手术, EST治疗有效率95%，取石成功率为93.33%.
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2.5 EST治疗前后临床及辅助检查结果 14例胆管结石及乳头炎性狭窄患者经EST治疗后，临床全部治愈，腹痛、畏寒、发热缓解，黄疸消退，肝酶谱正常，复查B超增宽胆管恢复正常,结果见表2.
表1 疾病诊断结果
| 病因 | n(%) |
| 胆囊结石并胆管结石 | 7(4.61) |
| 胆管单发或多发结石 | 76(50.00) |
| 胆管泥沙样结石 | 9(5.92) |
| 十二指肠乳头、胆管下段炎性狭窄 | 25(16.45) |
| 胆管癌 | 15(9.87) |
| 十二指肠乳头癌 | 3(1.97) |
| 胰腺癌 | 1(0.66) |
| 胆管良性狭窄 | 5(3.29) |
| 慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿 | 4(2.63) |
| 硬化性胆管炎 | 1(0.66) |
| 胆胰管合流异常 | 1(0.66) |
| 胆胰管未见异常 | 4(2.630) |
| 合计 | 152(92.68) |
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表2 EST治疗前后主要指标结果比较(c±s)
| 胆总管宽度(mm) | 总胆红素(mmol/l) | 直接胆红素(mmol/l) | |
| 治疗前 | 14.00±3.92 | 106.18±93.85 | 45.34±24.95 |
| 治疗后 | 8.58±1.78 | 19.54±9.64 | 7.63±16.83 |
| P | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
治疗前后各项指标进行t 检验，求得t值分别为5.63；6.62；4.95.
2.6 并发症 本组ERCP检查中发生注射性胰腺炎 7例；化脓性胆管炎 1例，经治疗后痊愈, 7例胰腺炎中4例为推进法操作，3例患者伴乳头周围炎及慢性胰腺炎等.EST治疗中个别病例于切开时少量渗血，用肾上腺素盐水局部喷洒出血停止；1例并发胆管炎.在ERCP诊疗中，并发症发生率 5.49%.
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3 讨论随着 ERCP诊疗技术普及与提高，ERCP为胆道疾病治疗方案的制定提供了重要依据.[1,5]本组ERCP插管成功率93.90%,诊断准确率 86.58%,与国内报道相近.[1,2]梗阻性黄疸的病因以结石，乳头及胆管下段炎性狭窄和恶性肿瘤为主，3种疾病所致的黄疸占86.58%.胆管下段癌是已熟练掌握ERCP操作者造影失败的主要原因，本组15例胆管癌经ERCP确诊8例，多位于胆管中上段，7例位于胆管下段癌由于胆道完全梗阻致造影失败，后经乳头开窗术后造影及 B超引导下经皮经肝胆道造影确诊.多种检查方法的联合应用使诊断符合率提高至92.68%，为临床诊断提供了重要依据.需PTC检查的病例多为老年患者，胆道完全梗阻、病程长，此时患者肝功能、凝血功能较差，操作时应选用细针穿刺、避免盲目和反复多次穿刺，以减少并发症的发生.[3,6]在胆道完全梗阻的患者中，由于较长时间梗阻致肝细胞功能受累、胆道压力过高，使造影剂不宜排泄致胆道，故螺旋CT对胆道完全梗阻的患者诊断价值明显降低.
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EST是治疗梗阻性黄疸一种新的有效方法，特别对于高龄、高危、身体状况较差不适宜外科手术的患者.[4,7]与外科手术相比，具有成功率高、创伤小、痛苦少、恢复快等特点，患者住院总费用和住院时间都较外科手术少，对术后复发结石或残余结石更为患者接受.有报道应用EST方法治疗胆总管结石总成功率95.7%，结石排出率96%，失败率4.3%.[7]本组对20例经EST治疗后，95%达到了切开目的；虽有2次取石，但取石成功率为93.33%，为保证疗效，大多数患者术后3d服用中药排石汤治疗.
文献报道EST并发症发生率为5-10%，手术死亡率为0.5-1.5%[8].本组ERCP诊疗中并发症发生率5.49%.诊断性ERCP主要并发症是注射性胰腺炎，EST治疗中仅个别病例术中少量出血，经局部止血出血停止.我们认为熟练掌握拉直法操作技术是诊疗性ERCP成功的关键，术中应注意乳头大小、形态、开口是否清晰，调整插管方向，准确插管；以及掌握好造影剂浓度、注射速度、显影范围、观察体位和拍片时机等，结合影像才能做出正确诊断.反复胰管显影、造影剂注射压力过高以及造影剂排泄不畅是引起注射性胰腺炎的主要因素.对拟行EST的患者，术前医生需准确了解患者黄疸的可能病因、肝肾功、凝血机能、心脏状况等；术中掌握好切开长度、方向、电流强度，注意术者与助手及X线医生的配合，手术步骤要清晰，避免粗暴、无目的操作是减少并发症的关键；术后亦应密切观察病情变化，以免失去抢救时机.
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值得提出的是，本组病例中有7例合并十二指肠降段多发溃疡，发生率 4.27% ,其中3例并发上消化道大出血,经质子泵抑制剂治疗及胆道梗阻解除后治愈.我们观察在梗阻性黄疸患者中，十二指肠降段、乳头周围常伴有糜烂、充血、水肿等改变，考虑十二指肠溃疡的发生可能与梗阻性黄疸有关，且与梗阻程度和病程密切相关，但其发生比率、机制如何还有待于进一步研究.
总之，在多种胆胰疾病中，ERCP检查对明确病因、部位、范围具有重要诊断价值，结合EST、PTC、MRI胆道成像等检查方法可提高疑难病例的诊断准确率.EST是治疗梗阻性黄疸的重要手段之一，我们的成功率虽与国内外报道相近，但因例数较少，还有待于进一步总结提高.
4 参考文献1 包海标,刘枫，李兆申.诊断性ERCP研究进展.世界华人消 化杂志 2000;8:100-101
2 任旭,王义录,李洪松,唐秀芬,李秀梅,李艳华，原龙.逆行胰胆管造影对梗阻性黄疸的诊断价值.
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中华消化内镜杂志1996;13:17-19
3 杨克钦,郭学仁.胆道梗阻病变的PTC,ERCP诊断-附100例分析.实用放射学杂志 1997;14:91-92
4 孙振兴,许国铭,李兆申,谢苏庆,王娜，田青，吴仁培，姚银珍，方裕强.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用
价值(附7238例分析).第二军医大学学报 1998;19:401-404
5 Schuman BM. The evolution of diagnostic ERCP.Gastrointest. Endosc 1990;36:155
6 Teplick SK, Haskin PH, Sammon JK, Clearfield HR,Borowsky LM, Gambescia RA, Zitomer N, GoldsteinRC.Common bile
, http://www.100md.com
duct obstruction:Assessment by transcholecystic cholangiography.Radiology1986;161:135
7 周永碧,李智华,陈敏.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆胰疾病.中华外科杂志 1997;35:274-276
8 Cotton PB, lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy
complications and their management:An attempt at consensus.Gastrointest Endosc 1991;37:383-393, 百拇医药(张锦华,庄剑波, 金安琴,缪国英, 缪连生,袁菊霞)
