ERCP检查常见并发症处理及预防措施 刘晓敏,唐建光,苏艺群,颜丽萍
刘晓敏,唐建光,苏艺群,颜丽萍,广西省桂林市人民医院消化内科 541002
项目负责人 刘晓敏 广西省桂林市文明路12号， 桂林市人民医院消化内科.
电话:0773- 2824916
收稿日期 2002-09-13 接收日期 2002-09-29
摘要目的:探讨ERCP检查常见并发症的原因,采取有效的处理及预防措施.
方法:回顾总结我院1985-04/2002-04诊断性及治疗性ERCP检查442例的临床资料,分析并发症的原因及处理方法,探讨积极有效的预防措施.
, http://www.100md.com
结果: 442例ERCP检查中共发生并发症16例(3.62%),其中诊断性ERCP 发生率为2. 63%(10/380),并发急性胰腺炎8例,急性胆囊炎1例,出血1例?治疗性ERCP 发生率为9.68 %(6/62),并发出血3例,急性胆囊胆管炎2例,碎石篮嵌顿1例.16例并发症中,内科保守治疗12
例(75%),外科手术治疗4例(25%).
结论: 治疗性 ERCP并发症明显高于诊断性,可能与治疗性ERCP操作时间长,应用器械多有关.诊断性ERCP并发症最常见为急性胰腺炎,与反复显影、插管困难、造影剂过量及压力过高有关.治疗性ERCP最常见并发症是出血,与技术操作、伴有黄疸及糖尿病等相关?大多数并发症经内科保守治疗奏效,仅少数严重并发症需外科手术治疗.
, 百拇医药
刘晓敏,唐建光,苏艺群,颜丽萍.ERCP检查常见并发症处理及预防措施.世界华人消化杂志 2002;10(10):1238-1239
0 引言胆胰疾病为常见消化系统疾患之一,近年来,在我国已逐渐广泛开展, 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断技术及十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗技术,已成为肝、胆、胰疾病诊断和治疗的重要方法之一[1-3],并已部分取代外科手术治疗,具有疗效满意,创伤少,副作用小,患者乐意接受等优势,从而开创我国胆胰疾病诊治的新局面.但无论是诊断性ERCP,还是治疗性ERCP均属于侵入性方法,可发生相关的并发症,虽然其发生率并不高,但部分严重并发症常危及患者生命[4] .回顾总结我院1985-04/2002-04,17 a间共完成ERCP检查442例,其中治疗性ERCP术62例,共发生并发症16例,经内科保守治疗12例,转外科手术治疗4例,无一例死亡.现分析总结如下.
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1 材料和方法1.1 材料 442例ERCP患者中诊断性为380例,治疗性62例,其中男性203例次,女性219例次,年龄16 - 87岁,平均年龄48.5岁.
1.2 方法
1. 2.1急性胰腺炎(AP) 本组共发生8例,均发生在诊断性ERCP术后,患者于ERCP术后2-24 h出现腹部明显疼痛、恶心、呕吐、低热等症状,查体有左上腹压痛或反跳痛,实验室检查见血清和尿淀粉酶明显增高,血常规有白细胞及中性粒细胞增高,腹部B超和CT检查见胰腺明显肿大,周围水肿及见少量渗出.经过禁食,应用抗生素或生长抑素等处理,患者在3-5 d内均已痊愈,未发生重症胰腺炎、器官损害及其他并发症,无一例死亡.
1.2.2出血 本组发生出血有4例，3例在做治疗性EST时，由于切口过大，速度过快，切口发生渗血.1例为诊断性ERCP，术前患者已有高度黄疸；凝血机制障碍；糖尿病；胆道梗阻和感染.2例经过局部注射及局喷肾上腺素盐水，约10 min后止血，其中2例单纯喷洒肾上腺素数分后血止.
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1.2.3 胆管感染 本组共发生胆管感染3例，术前患者均有梗阻性黄疸，其中1例做诊断性ERCP确诊为胆管癌患者，由于引流管堵塞造成化脓性胆囊炎，胆囊穿孔.另2例胆总管结石合并胆囊颈部结石造成引流不畅，导致急性化脓性胆管炎和胆囊炎，患者术后1-2 h出现右上腹疼痛、发热、黄疸、恶心及呕吐，血白细胞及中性粒细胞升高，查体有右上腹部压痛、反跳痛或触及肿大胆囊，B超及CT可见胆囊明显肿大积液.3例患者转外科手术治疗后痊愈，无一例死亡.
1.2.4 取石网篮嵌顿 本组1例患者由于结石过大直径>3.0cm，质地坚硬，碎石过程中碎石篮断裂，造成在胆总管下端嵌顿，反复多次未能脱掉网篮，最后外科急诊手术治疗.
本组未发生肺、心、脑血管意外等其他并发症.
2 结果442例ERCP检查中共发生各种不同并发症16例(3.62%)，其中诊断性ERCP380例中发生并发症10例，发生率2.63%,分别为急性胰腺炎8例、急性胆囊炎并穿孔1例、出血1例.治疗性ERCP共62例发生并发症6例，发生率9.68%，其中出血3例、急性胆囊炎1例、急性胆管炎1例、碎石篮嵌顿1例.内科保守治疗12例(75%),外科手术治疗4例(25%),无例死亡.
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3 讨论
文献报告ERCP并发症发生率有比较大差异，诊断性ERCP的并发症发生率一般较低为3 %,治疗性ERCP的发生率较高达6.3-11 %,死亡率0.1-0.3 %[5].张东海et al [6]报告国内治疗性ERCP并发症发生率1.3-12.28 %高于诊断性ERCP 1. 01-8. 69 %，本组研究结果报告诊断性ERCP并发症发生率2.6 %(10例/380例)，治疗性ERCP并发症发生率9.68 %(6例/62例)，与上述学者报道相似.分析可能与治疗性ERCP操作时间长，应用器械多，治疗例数少经验不足有关；治疗性ERCP并发症重于诊断性ERCP，诊断性ERCP并发症最常见为AP，其次胆管炎，而出血和穿孔较少见[7].治疗性ERCP最常见并发症是胆管炎和出血，次之是AP及穿孔.
急性胰腺炎：有学者认为系诊断性ERCP最常见的并发症，其发生率为0-39 %[5]，一般并发急性胰腺炎患者，在ERCP检查中有胆管插管困难和反复多次胰管显影，常有多于4次以上胰管显影史，尤其是胰泡显影.目前认为引起急性胰腺炎有以下主要原因：(1)造影剂注入压力过高，胰管过度充盈，造成胰泡显影；(2)反复多次胰管显影，尤其是4次以上，注入过量造影剂，引起胰管开口机械性损伤；(3)感染因素：如造影导管消毒不严格；(4)使用预备性切开，造成胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤.次要原因如：年龄小；括约肌功能不良；胆管直径< 5 mm 者等.ERCP术后并发急性胰腺炎部分因素是可以避免，如不要过多及过高压力注射造影剂，尤其避免胰泡显影，严格消毒，提高操作技能等.本组发生急性水肿型胰腺炎8例(1.9%)均为胆管插管困难及多次胰管显影，其中4例胰泡显影，表明本组急性胰腺炎与上述因素关系密切.李兆申et al [8,9]多数学者认为在ERCP术前30 min及术后4 h内应用小剂量生长抑素能有效预防胰腺炎的发生，薛平et al [10]报道生长抑素还可使插管方便而减少插管时间.对于合并胆管疾患，尤其是梗阻性炎时更应及时施引流术；经内镜胆管引流术(ERBD);经内镜鼻胆管引流术(ENBD);经内镜胰管引流术(ERPD)等进行引流，保证胆、胰管通畅.本组AP发生率低仅1 .9%，可能 与尽早采取以上措施预防有关.
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出血： 最常发生在治疗性EST术后，本组治疗性EST术切口渗血3例(4.84%)，1例(0.26%)为诊断性ERCP患者.出血主要原因是(1)重度黄疸、胆管感染、凝血机制障碍，术前应进行纠正，必须做EST时可使用气囊法扩张乳头括约肌替代，并置引流管退黄；(2)进行EST时出血与切口部位偏离，切口过大，切速过快有关；(3)术前应停用抗凝药物：阿斯匹林等，及时控制糖尿病及高血压；(4)术后禁食24-48 h，监测病情及凝血功能，对高危患者适当应用止血药物.一般出血多在切开乳头后即刻发生，少数为迟发性出血.本组4例均为术中出血，进行局喷肾上腺素或局注肾上腺盐水后均已止血，如无效者可用电凝或金属夹止血，一般内镜下及内科保守治疗有效，很少需要外科手术治疗.
胆管感染：ERCP术后急性胆管感染及败血症是常见并发症，处理不及时常可危及生命.引起急性胆管炎的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅，其原因(1)器械污染，向胆管内注入过量造影剂；(2)恶性梗阻；(3)胆管引流不畅/或支架引流不畅；(4)胆管支架引流范围小于全肝40 %；(5)EST时未能将胆管、胰管段完全切开，切口过于水肿，胆管内结石未取净甚至嵌顿；(6)胆囊炎发生与导丝误入及胆囊颈部结石有关.本组3例中1例为胆管癌造成恶性梗阻，造影后支架引流不畅，造成感染性胆囊穿孔.另2例均为胆总管结石合并胆囊颈部结石，施EST术时认为已将胆总管结石取尽，未置入引流管，发生急性胆管炎或胆囊炎.预防性措施：首先应严格器械消毒，术前1 h应用广谱抗生素，如造影时未见造影剂从乳头溢出，一定要注意减压，对结石未取尽者或不能取石者应置管引流，恶性梗阻患者尽早引流，一旦发生胆管感染严重者，应及时进行胆道引流及手术治疗.
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取石篮嵌顿：该并发症的发生率较低，多发生在胆总管下端狭窄者，结石过大及坚硬，碎石篮使用不当，金属外套管与网篮位置靠近下端，收篮过快等，造成套住结石的网篮嵌顿在胆管下端，无法松开及退出网篮，一旦发生可用应急碎石手柄或改用体外碎石，无效可手术治疗，本组1例取石篮嵌顿的发生与上述因素有关，经外科手术治疗后痊愈.
RCP毕竟是一种有创性检查治疗方法，其并发症的发生常难以避免，如何妥善处理和预防显得尤其重要.消化内镜医师一方面要充分认识ERCP术后并发症虽然发生率不高，但具有一定危害性，不能轻视.另一方面要提高对ERCP并发症原因的认知能力，并及时有效的处理，采取积极预防措施，避免并发症和死亡的发生，保证医疗安全.
4 参考文献1 吴志强,殷健,候鹏,陈立新,唐晓兰,杨立.逆行胰胆管造影诊治胰胆疾病430例. 世界华人消化杂志 2001;9:1341-1342
, http://www.100md.com
2 胡冰,周岱云,龚彪,王书智,张凤梅,王小琳.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.世界华人消化杂1999;7:1052-1054
3 冯子坛,宋巧云,刘洁东,罗立新,周锁成,周代清,任一鸣.内镜下机械 碎石术治疗胆总管结石102例.世界华人消化
杂志2000;8:1440-1441
4 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志2000;8:446-448
5 Vllera R, Baillie J.Complication of endoscopy .Endoscopy1996 28;187-204
6 张东海,李兆申.中国ERCP的常见并发症及防治研究进展.中国内镜杂志 2002;8:32?5
, http://www.100md.com
7 包海标,刘枫,李兆申.诊断性ERCP研究进展.世界华人消化杂志 2000;8:100-101
8 李兆申,许国铭,孙振兴.诊断性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜 2002;19:77- 80
9 李兆申,钱煦岱,许国铭,孙振兴,邹晓平,谢苏庆.奥曲肽预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的疗效.世界华人消化杂志
1998;6:617-618
10 薛平,胡以则,吴曦,张端.生长抑素在预防内镜下逆行胰胆管造影术后并发症中的作用.广东医学 1997;18:222, http://www.100md.com(ERCP检查常见并发症处理及预防措施 刘晓敏,唐建光,苏艺群,颜丽萍)
项目负责人 刘晓敏 广西省桂林市文明路12号， 桂林市人民医院消化内科.
电话:0773- 2824916
收稿日期 2002-09-13 接收日期 2002-09-29
摘要目的:探讨ERCP检查常见并发症的原因,采取有效的处理及预防措施.
方法:回顾总结我院1985-04/2002-04诊断性及治疗性ERCP检查442例的临床资料,分析并发症的原因及处理方法,探讨积极有效的预防措施.
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结果: 442例ERCP检查中共发生并发症16例(3.62%),其中诊断性ERCP 发生率为2. 63%(10/380),并发急性胰腺炎8例,急性胆囊炎1例,出血1例?治疗性ERCP 发生率为9.68 %(6/62),并发出血3例,急性胆囊胆管炎2例,碎石篮嵌顿1例.16例并发症中,内科保守治疗12
例(75%),外科手术治疗4例(25%).
结论: 治疗性 ERCP并发症明显高于诊断性,可能与治疗性ERCP操作时间长,应用器械多有关.诊断性ERCP并发症最常见为急性胰腺炎,与反复显影、插管困难、造影剂过量及压力过高有关.治疗性ERCP最常见并发症是出血,与技术操作、伴有黄疸及糖尿病等相关?大多数并发症经内科保守治疗奏效,仅少数严重并发症需外科手术治疗.
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刘晓敏,唐建光,苏艺群,颜丽萍.ERCP检查常见并发症处理及预防措施.世界华人消化杂志 2002;10(10):1238-1239
0 引言胆胰疾病为常见消化系统疾患之一,近年来,在我国已逐渐广泛开展, 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断技术及十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗技术,已成为肝、胆、胰疾病诊断和治疗的重要方法之一[1-3],并已部分取代外科手术治疗,具有疗效满意,创伤少,副作用小,患者乐意接受等优势,从而开创我国胆胰疾病诊治的新局面.但无论是诊断性ERCP,还是治疗性ERCP均属于侵入性方法,可发生相关的并发症,虽然其发生率并不高,但部分严重并发症常危及患者生命[4] .回顾总结我院1985-04/2002-04,17 a间共完成ERCP检查442例,其中治疗性ERCP术62例,共发生并发症16例,经内科保守治疗12例,转外科手术治疗4例,无一例死亡.现分析总结如下.
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1 材料和方法1.1 材料 442例ERCP患者中诊断性为380例,治疗性62例,其中男性203例次,女性219例次,年龄16 - 87岁,平均年龄48.5岁.
1.2 方法
1. 2.1急性胰腺炎(AP) 本组共发生8例,均发生在诊断性ERCP术后,患者于ERCP术后2-24 h出现腹部明显疼痛、恶心、呕吐、低热等症状,查体有左上腹压痛或反跳痛,实验室检查见血清和尿淀粉酶明显增高,血常规有白细胞及中性粒细胞增高,腹部B超和CT检查见胰腺明显肿大,周围水肿及见少量渗出.经过禁食,应用抗生素或生长抑素等处理,患者在3-5 d内均已痊愈,未发生重症胰腺炎、器官损害及其他并发症,无一例死亡.
1.2.2出血 本组发生出血有4例，3例在做治疗性EST时，由于切口过大，速度过快，切口发生渗血.1例为诊断性ERCP，术前患者已有高度黄疸；凝血机制障碍；糖尿病；胆道梗阻和感染.2例经过局部注射及局喷肾上腺素盐水，约10 min后止血，其中2例单纯喷洒肾上腺素数分后血止.
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1.2.3 胆管感染 本组共发生胆管感染3例，术前患者均有梗阻性黄疸，其中1例做诊断性ERCP确诊为胆管癌患者，由于引流管堵塞造成化脓性胆囊炎，胆囊穿孔.另2例胆总管结石合并胆囊颈部结石造成引流不畅，导致急性化脓性胆管炎和胆囊炎，患者术后1-2 h出现右上腹疼痛、发热、黄疸、恶心及呕吐，血白细胞及中性粒细胞升高，查体有右上腹部压痛、反跳痛或触及肿大胆囊，B超及CT可见胆囊明显肿大积液.3例患者转外科手术治疗后痊愈，无一例死亡.
1.2.4 取石网篮嵌顿 本组1例患者由于结石过大直径>3.0cm，质地坚硬，碎石过程中碎石篮断裂，造成在胆总管下端嵌顿，反复多次未能脱掉网篮，最后外科急诊手术治疗.
本组未发生肺、心、脑血管意外等其他并发症.
2 结果442例ERCP检查中共发生各种不同并发症16例(3.62%)，其中诊断性ERCP380例中发生并发症10例，发生率2.63%,分别为急性胰腺炎8例、急性胆囊炎并穿孔1例、出血1例.治疗性ERCP共62例发生并发症6例，发生率9.68%，其中出血3例、急性胆囊炎1例、急性胆管炎1例、碎石篮嵌顿1例.内科保守治疗12例(75%),外科手术治疗4例(25%),无例死亡.
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3 讨论
文献报告ERCP并发症发生率有比较大差异，诊断性ERCP的并发症发生率一般较低为3 %,治疗性ERCP的发生率较高达6.3-11 %,死亡率0.1-0.3 %[5].张东海et al [6]报告国内治疗性ERCP并发症发生率1.3-12.28 %高于诊断性ERCP 1. 01-8. 69 %，本组研究结果报告诊断性ERCP并发症发生率2.6 %(10例/380例)，治疗性ERCP并发症发生率9.68 %(6例/62例)，与上述学者报道相似.分析可能与治疗性ERCP操作时间长，应用器械多，治疗例数少经验不足有关；治疗性ERCP并发症重于诊断性ERCP，诊断性ERCP并发症最常见为AP，其次胆管炎，而出血和穿孔较少见[7].治疗性ERCP最常见并发症是胆管炎和出血，次之是AP及穿孔.
急性胰腺炎：有学者认为系诊断性ERCP最常见的并发症，其发生率为0-39 %[5]，一般并发急性胰腺炎患者，在ERCP检查中有胆管插管困难和反复多次胰管显影，常有多于4次以上胰管显影史，尤其是胰泡显影.目前认为引起急性胰腺炎有以下主要原因：(1)造影剂注入压力过高，胰管过度充盈，造成胰泡显影；(2)反复多次胰管显影，尤其是4次以上，注入过量造影剂，引起胰管开口机械性损伤；(3)感染因素：如造影导管消毒不严格；(4)使用预备性切开，造成胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤.次要原因如：年龄小；括约肌功能不良；胆管直径< 5 mm 者等.ERCP术后并发急性胰腺炎部分因素是可以避免，如不要过多及过高压力注射造影剂，尤其避免胰泡显影，严格消毒，提高操作技能等.本组发生急性水肿型胰腺炎8例(1.9%)均为胆管插管困难及多次胰管显影，其中4例胰泡显影，表明本组急性胰腺炎与上述因素关系密切.李兆申et al [8,9]多数学者认为在ERCP术前30 min及术后4 h内应用小剂量生长抑素能有效预防胰腺炎的发生，薛平et al [10]报道生长抑素还可使插管方便而减少插管时间.对于合并胆管疾患，尤其是梗阻性炎时更应及时施引流术；经内镜胆管引流术(ERBD);经内镜鼻胆管引流术(ENBD);经内镜胰管引流术(ERPD)等进行引流，保证胆、胰管通畅.本组AP发生率低仅1 .9%，可能 与尽早采取以上措施预防有关.
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出血： 最常发生在治疗性EST术后，本组治疗性EST术切口渗血3例(4.84%)，1例(0.26%)为诊断性ERCP患者.出血主要原因是(1)重度黄疸、胆管感染、凝血机制障碍，术前应进行纠正，必须做EST时可使用气囊法扩张乳头括约肌替代，并置引流管退黄；(2)进行EST时出血与切口部位偏离，切口过大，切速过快有关；(3)术前应停用抗凝药物：阿斯匹林等，及时控制糖尿病及高血压；(4)术后禁食24-48 h，监测病情及凝血功能，对高危患者适当应用止血药物.一般出血多在切开乳头后即刻发生，少数为迟发性出血.本组4例均为术中出血，进行局喷肾上腺素或局注肾上腺盐水后均已止血，如无效者可用电凝或金属夹止血，一般内镜下及内科保守治疗有效，很少需要外科手术治疗.
胆管感染：ERCP术后急性胆管感染及败血症是常见并发症，处理不及时常可危及生命.引起急性胆管炎的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅，其原因(1)器械污染，向胆管内注入过量造影剂；(2)恶性梗阻；(3)胆管引流不畅/或支架引流不畅；(4)胆管支架引流范围小于全肝40 %；(5)EST时未能将胆管、胰管段完全切开，切口过于水肿，胆管内结石未取净甚至嵌顿；(6)胆囊炎发生与导丝误入及胆囊颈部结石有关.本组3例中1例为胆管癌造成恶性梗阻，造影后支架引流不畅，造成感染性胆囊穿孔.另2例均为胆总管结石合并胆囊颈部结石，施EST术时认为已将胆总管结石取尽，未置入引流管，发生急性胆管炎或胆囊炎.预防性措施：首先应严格器械消毒，术前1 h应用广谱抗生素，如造影时未见造影剂从乳头溢出，一定要注意减压，对结石未取尽者或不能取石者应置管引流，恶性梗阻患者尽早引流，一旦发生胆管感染严重者，应及时进行胆道引流及手术治疗.
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取石篮嵌顿：该并发症的发生率较低，多发生在胆总管下端狭窄者，结石过大及坚硬，碎石篮使用不当，金属外套管与网篮位置靠近下端，收篮过快等，造成套住结石的网篮嵌顿在胆管下端，无法松开及退出网篮，一旦发生可用应急碎石手柄或改用体外碎石，无效可手术治疗，本组1例取石篮嵌顿的发生与上述因素有关，经外科手术治疗后痊愈.
RCP毕竟是一种有创性检查治疗方法，其并发症的发生常难以避免，如何妥善处理和预防显得尤其重要.消化内镜医师一方面要充分认识ERCP术后并发症虽然发生率不高，但具有一定危害性，不能轻视.另一方面要提高对ERCP并发症原因的认知能力，并及时有效的处理，采取积极预防措施，避免并发症和死亡的发生，保证医疗安全.
4 参考文献1 吴志强,殷健,候鹏,陈立新,唐晓兰,杨立.逆行胰胆管造影诊治胰胆疾病430例. 世界华人消化杂志 2001;9:1341-1342
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2 胡冰,周岱云,龚彪,王书智,张凤梅,王小琳.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.世界华人消化杂1999;7:1052-1054
3 冯子坛,宋巧云,刘洁东,罗立新,周锁成,周代清,任一鸣.内镜下机械 碎石术治疗胆总管结石102例.世界华人消化
杂志2000;8:1440-1441
4 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志2000;8:446-448
5 Vllera R, Baillie J.Complication of endoscopy .Endoscopy1996 28;187-204
6 张东海,李兆申.中国ERCP的常见并发症及防治研究进展.中国内镜杂志 2002;8:32?5
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7 包海标,刘枫,李兆申.诊断性ERCP研究进展.世界华人消化杂志 2000;8:100-101
8 李兆申,许国铭,孙振兴.诊断性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜 2002;19:77- 80
9 李兆申,钱煦岱,许国铭,孙振兴,邹晓平,谢苏庆.奥曲肽预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的疗效.世界华人消化杂志
1998;6:617-618
10 薛平,胡以则,吴曦,张端.生长抑素在预防内镜下逆行胰胆管造影术后并发症中的作用.广东医学 1997;18:222, http://www.100md.com(ERCP检查常见并发症处理及预防措施 刘晓敏,唐建光,苏艺群,颜丽萍)
