4d疗法治疗慢性细菌性痢疾34例 陈仕珠,杨小翠,吕洪波,陈鹰军,沈瑞芳,姚 茹
陈仕珠,吕洪波,陈鹰军,沈瑞芳,姚茹,中国人民解放军451医院内五科陕西省西安市 710054
杨小翠, 陕西省安康市中心医院内镜科 725000
项目负责人 陈仕珠，710054，西安市友谊东路269号，中国人民解放军451医院内五科. chensz@public.xa.sn.cn
电话:029-2231880-372 收稿日期 2002-05-22 接收日期 2002-07-29
摘要目的:探索快速治愈慢性细菌性痢疾(CBD)的新方案，降低费/效比.
方法:经粪便培养等确诊的CBD 34例，男25例，女9例.年龄28-77岁,平均年龄56.3岁.病程5-14 mo，平均病程8.3 mo.均无肝胆胰及其他胃肠疾病.粪便培养生长福氏志贺菌28(82.4 %)例，其中L型2例，痢疾志贺菌5例，宋氏志贺菌1例. 对培氟沙星高度敏感28例(82.4%)，中度感敏6例；对羟氨苄青霉素(AMO)高度敏感22例(64.7 %)，中度敏感12例.对氧氟沙星、氨苄西林等不敏感或耐药者达16.8-49.1 %.患者确诊后予AMO 1.0 g，3次/d，培氟沙星0.2 g，2次/d，口服，疗程4 d；L型菌者以阿奇霉素0.5 g静脉点滴，1次/d，0.25g保留灌肠，1次/晚代替AMO，余同上，共7 d.从治疗第4天(L型菌者第6 天)起，每天作粪常规检查及细菌培养1次，共3次.后2次粪便培养有1次阳性即为无效.
, 百拇医药
结果:所有患者均于治疗第2天症状即始减轻，疗程结束后82.4 %的患者症状体征消失；粪便常规及培养无WBC和细菌生长，仅6例可见少量RBC；2例L型菌者分别在第8和第9天粪培养阴性.并贫血、低蛋白血症等的患者均于疗程结束后相继恢复正常.
结论:联用大剂量敏感抗生素快速疗法治愈率高，时间短，费/效比佳，可避免细菌耐药.
陈仕珠,杨小翠,吕洪波,陈鹰军,沈瑞芳,姚茹.4d疗法治疗慢性细菌性痢疾34例.世界华人消化杂志 2002;10(10):1234-1235
0 引言尽管不断有新的强效抗生素投入临床，慢性细菌性痢疾(CBD)仍很常见，且因其临床表现不典型而常与溃疡性结肠炎和肠功能紊乱性腹泻等相混淆`，造成误治.CBD的特点之一是病程长，久治不愈，或仅当时缓解，停药不久即又复发，给患者造成身心损害和经济负担.因此，寻找收效快、效果好，避免耐药和减少药物毒副作用的治疗方法无论是基于流行病学、临床，还是经济学考虑均具重要意义. 为此，我们采用集中、联用抗生素的方法快速(4 d)治愈CBD.
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1 材料和方法1.1 材料 1997-07/2001-12连续收治的住院CBD患者34例.男25例，女9例，年龄28-77岁，平均56.3岁.病程5-14 mo，平均8.3 mo.此前经粪便细菌培养确诊为细菌性痢疾者15例(44.1 %)，未作细菌培养诊断者8例，被误诊为肠炎、溃疡性结肠炎或肠易激综合征者11例(32.4 %).所有患者均反复应用过多种抗生素(吡哌酸、氟哌酸、黄连素等)治疗，其中8例间断经口服或中药灌肠治疗.治疗前粪便培养生长福氏志贺菌28(82.4 %)例，其中2例为L型，生长痢疾志贺菌5例，宋氏志贺菌1例.8种药敏结果为：对培氟沙星高度敏感28例(82.4%)，中度敏感6例；对羟氨苄青霉素高度敏感22例(64.7 %)，中度敏感12例.对氧氟沙星、氨苄西林、庆大霉素等高度敏感者最高仅达50 %，均有一定比例的不敏感(14-36.6 %)和耐药(2.8-12.5%).
1.2 方法 治疗前逐一调查患者发病及诊治经过等；常规作血、尿、粪常规及肝肾功、电解质等检查；作粪便普通、厌氧菌及L型菌培养和药敏试验.所有患者均排除了其他肠道和肝胆等疾病，均无青霉素等药物过敏史.34例中，合并形体明显消瘦、轻度贫血13例，低蛋白血症8例，电解质紊乱5例，前两者平均年龄67.7岁.患者确诊后予羟氨苄青霉素(AMO)1.0 g，3次/d，口服；培氟沙星0.4，2次/d，口服；共4 d.2例L型菌感染者以阿奇霉素0.5 g加入250 ml葡萄糖水中静脉点滴，1次/d；另予0.25 g加入150 ml温盐水中保留灌肠，1/晚代替AMO，余同上，疗程1 wk.其他并发症相应予替补、支持等治疗.从治疗第4天(L型痢疾杆菌的2例从第6天)起，每天作粪常规检查及细菌培养1次，共3次.同时观察药物疗效和毒副作用.
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1.3 疗效评定 治愈：症状体征消失或基本消失，粪便常规无白(脓)细胞，粪便细菌培养连续2次阴性，其他并发症消失或基本消失. 无效，后2次粪便细菌培养有1次阳性，不管其他表现如何均视为无效.
2 结果2.1患者症状体征缓解情况 所有患者均于治疗第2天症状开始减轻，其中1/2患者便次减少.治疗第3天所有患者症状均明显减轻，食欲有不同程度改善，便次均减少，其中18例(52.9 %)大便较干、量少.治疗第4天有3例当日未排便.疗程结束后，除5例粪便软条
表1 治疗3d后患者粪便培养及常规检查结果
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例L型福氏志贺菌疗程结束后(第8、9天)粪便L型培养均阴性.
2.3 患者并发症治疗效果 治疗结束后，患者体重均有不同程度地增加(0.2-0.6 kg/d).合并营养不良性贫血的13例及低蛋白血症的8例患者随食欲改善及适当的替补治疗，血红蛋白逐渐升高至出院时均明显好转到基本恢复.其中较重的6例治愈后血清白蛋白均在治疗后2 wk内恢复到正常水平.随访20-50 d，血红蛋白亦相继升到正常水平.
3 讨论
CBD患者因其长期带菌而成为重要的且常被忽视的传染源；由于病程长，常反复应用多种中、西药治疗而给患者带来身心痛苦和经济负担.本资料表明，CBD之所以成为慢性的直接原因主要有：(1)早期误诊，本组有1/3患者被误诊为其他肠道疾病；(2)治疗不及时、不规范，本组中大多数患者治疗过程为间断用药或小剂量较长期或反复应用；(3) 判定疗效或停药标准不是依据粪便培养结果，而是以症状体征消失及粪便常规正常，甚至仅由患者自我感觉症状缓解随即停药；(4)患者抵抗力差，本组中患者年龄较大(半数以上>65岁)，抵抗力相对较差可能是其原因之一.有必要指出的是，小剂量、间断或反复应用同一种药物治疗是使病程延长，提高细菌耐药性的直接和重要原因.
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菌痢的治疗方法及可供选择的药物均很多,中药口服或保留灌肠均有较好疗效，但常用中药大黄、黄连、丹参等可使痢疾杆菌形成L型[6]，从而使治疗失败.本组2例L型菌患者此前均接受过中药治疗，故不排外可能与中药作用有关.不规则的抗生素治疗则可使细菌发生变异或产生耐药基因[7]，由这些细菌传播所引起的菌痢患者，急性期即已难治，迁延成慢性则显而易见；其中部分是医源性的，值得注意.第三代头孢菌素虽效果较好，但价格昂贵[8]，且部分人有过敏反应.为了提高疗效，缩短病程，避免细菌产生耐药，减少患者的痛苦和经济花费，我们选用对细菌敏感而作用机制不同且无禁忌证的药物.为了提高疗效和治愈速度，采用较大剂量联合应用.结果进一步证实，在目前，培氟沙星对耐诺氟沙星、氧氟沙星等药物的细菌仍有强大的杀灭作用，当与较大剂量AMO联合应用时疗效更著，所有患者均于4 d内粪便培养转阴治愈.尽管同其他喹喏酮类药物一样，培氟沙星亦有其毒副作用，然而本资料中的34例患者均未出现任何明显影响治疗的毒副作用.
, 百拇医药
菌痢的根治是以消灭痢疾杆菌为准，故本资料中没有“好转”标准.因为只要细菌未被杀灭，即使症状体症完全消失，治愈亦是不成立的，好转更是暂时的.又由于CBD症状体征通常较急性菌痢为轻，且半数以上患者肠壁无溃疡或炎症性出血，故血便亦明显较急性菌痢为少.本资料表明，随着痢疾杆菌的消灭，粪便中反应炎症表现的WBC亦很快减少到消失，而与溃疡有关的RBC消失相对较慢，但其临床意义则与治疗前不同.对部分有溃疡的患者，只要痢疾杆菌被完全杀灭，其亦会很快愈合，故本资料中虽有3例于疗程结束后粪便仍检出红细胞(白细胞已无)，仍定为治愈.这3例粪便红细胞均于3 d后消失.因此，对消灭细菌而溃疡未愈合的患者，粪便中少量红细胞不能作为否定治愈的依据.
鉴于本疗法疗程短，治愈率高，总体效果显著，费/效比佳，故建议遇CBD患者可采用本法(包括伍用其他经济、毒副作用小而强效的抗生素)治疗.
4 参考文献1 詹丽杏，李兆申. 肠易激综合征的诊断与治疗. 世界华人消化杂 2001;9:1177-1179
, http://www.100md.com
2 陈仕珠.肠易激综合征的流行病学和病因研究. 世界华人消化杂志 1998;6:913-914
3 李红梅,梁浩. 肠易激综合征的研究进展.世界华人消化杂志 1998;6:168-169
4 岳茂兴.胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗. 世界华人消化杂志2002;10:3-6
5 江学良,权启镇,王东,孙自勤,王要军,齐风. 鱼腥草治疗溃疡性结肠炎大 鼠对结肠压力的影响.世界华人消化杂志
1999;7:639
6 台卫平,罗和生.短链脂肪酸在溃疡性结肠炎病因及治疗中的作用.世界华人消化杂志 2000;8:96-97
7 邓维秀，杨靖，张克兰，斐德翠. 筛选中药诱导细菌L型的结果观察. 郧阳医学院学报1999;18:74-75
8 李景云，马越，陈鸿波，姚蕾，张力，胡昌勤，金少鸿.贺菌的耐药性分析. 世界感染杂志2002;2:12-14, 百拇医药(4d疗法治疗慢性细菌性痢疾34例 陈仕珠,杨小翠,吕洪波,陈鹰军,沈瑞芳,姚 茹)
杨小翠, 陕西省安康市中心医院内镜科 725000
项目负责人 陈仕珠，710054，西安市友谊东路269号，中国人民解放军451医院内五科. chensz@public.xa.sn.cn
电话:029-2231880-372 收稿日期 2002-05-22 接收日期 2002-07-29
摘要目的:探索快速治愈慢性细菌性痢疾(CBD)的新方案，降低费/效比.
方法:经粪便培养等确诊的CBD 34例，男25例，女9例.年龄28-77岁,平均年龄56.3岁.病程5-14 mo，平均病程8.3 mo.均无肝胆胰及其他胃肠疾病.粪便培养生长福氏志贺菌28(82.4 %)例，其中L型2例，痢疾志贺菌5例，宋氏志贺菌1例. 对培氟沙星高度敏感28例(82.4%)，中度感敏6例；对羟氨苄青霉素(AMO)高度敏感22例(64.7 %)，中度敏感12例.对氧氟沙星、氨苄西林等不敏感或耐药者达16.8-49.1 %.患者确诊后予AMO 1.0 g，3次/d，培氟沙星0.2 g，2次/d，口服，疗程4 d；L型菌者以阿奇霉素0.5 g静脉点滴，1次/d，0.25g保留灌肠，1次/晚代替AMO，余同上，共7 d.从治疗第4天(L型菌者第6 天)起，每天作粪常规检查及细菌培养1次，共3次.后2次粪便培养有1次阳性即为无效.
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结果:所有患者均于治疗第2天症状即始减轻，疗程结束后82.4 %的患者症状体征消失；粪便常规及培养无WBC和细菌生长，仅6例可见少量RBC；2例L型菌者分别在第8和第9天粪培养阴性.并贫血、低蛋白血症等的患者均于疗程结束后相继恢复正常.
结论:联用大剂量敏感抗生素快速疗法治愈率高，时间短，费/效比佳，可避免细菌耐药.
陈仕珠,杨小翠,吕洪波,陈鹰军,沈瑞芳,姚茹.4d疗法治疗慢性细菌性痢疾34例.世界华人消化杂志 2002;10(10):1234-1235
0 引言尽管不断有新的强效抗生素投入临床，慢性细菌性痢疾(CBD)仍很常见，且因其临床表现不典型而常与溃疡性结肠炎和肠功能紊乱性腹泻等相混淆`，造成误治.CBD的特点之一是病程长，久治不愈，或仅当时缓解，停药不久即又复发，给患者造成身心损害和经济负担.因此，寻找收效快、效果好，避免耐药和减少药物毒副作用的治疗方法无论是基于流行病学、临床，还是经济学考虑均具重要意义. 为此，我们采用集中、联用抗生素的方法快速(4 d)治愈CBD.
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1 材料和方法1.1 材料 1997-07/2001-12连续收治的住院CBD患者34例.男25例，女9例，年龄28-77岁，平均56.3岁.病程5-14 mo，平均8.3 mo.此前经粪便细菌培养确诊为细菌性痢疾者15例(44.1 %)，未作细菌培养诊断者8例，被误诊为肠炎、溃疡性结肠炎或肠易激综合征者11例(32.4 %).所有患者均反复应用过多种抗生素(吡哌酸、氟哌酸、黄连素等)治疗，其中8例间断经口服或中药灌肠治疗.治疗前粪便培养生长福氏志贺菌28(82.4 %)例，其中2例为L型，生长痢疾志贺菌5例，宋氏志贺菌1例.8种药敏结果为：对培氟沙星高度敏感28例(82.4%)，中度敏感6例；对羟氨苄青霉素高度敏感22例(64.7 %)，中度敏感12例.对氧氟沙星、氨苄西林、庆大霉素等高度敏感者最高仅达50 %，均有一定比例的不敏感(14-36.6 %)和耐药(2.8-12.5%).
1.2 方法 治疗前逐一调查患者发病及诊治经过等；常规作血、尿、粪常规及肝肾功、电解质等检查；作粪便普通、厌氧菌及L型菌培养和药敏试验.所有患者均排除了其他肠道和肝胆等疾病，均无青霉素等药物过敏史.34例中，合并形体明显消瘦、轻度贫血13例，低蛋白血症8例，电解质紊乱5例，前两者平均年龄67.7岁.患者确诊后予羟氨苄青霉素(AMO)1.0 g，3次/d，口服；培氟沙星0.4，2次/d，口服；共4 d.2例L型菌感染者以阿奇霉素0.5 g加入250 ml葡萄糖水中静脉点滴，1次/d；另予0.25 g加入150 ml温盐水中保留灌肠，1/晚代替AMO，余同上，疗程1 wk.其他并发症相应予替补、支持等治疗.从治疗第4天(L型痢疾杆菌的2例从第6天)起，每天作粪常规检查及细菌培养1次，共3次.同时观察药物疗效和毒副作用.
, http://www.100md.com
1.3 疗效评定 治愈：症状体征消失或基本消失，粪便常规无白(脓)细胞，粪便细菌培养连续2次阴性，其他并发症消失或基本消失. 无效，后2次粪便细菌培养有1次阳性，不管其他表现如何均视为无效.
2 结果2.1患者症状体征缓解情况 所有患者均于治疗第2天症状开始减轻，其中1/2患者便次减少.治疗第3天所有患者症状均明显减轻，食欲有不同程度改善，便次均减少，其中18例(52.9 %)大便较干、量少.治疗第4天有3例当日未排便.疗程结束后，除5例粪便软条
表1 治疗3d后患者粪便培养及常规检查结果
| 时 间 | 福氏志贺菌 | 痢疾志贺菌 | 菌宋氏志贺菌 | 粪常规(异常例数) | |||||||||||
| n | + | - | 阴性率 | n | + | - | 阴性率 | n | + | - | 阴性率 | RBC | WBC | 脓球 | |
| 第4 天第4 天 | 28 | 5 | 19 | 67.9 | 5 | 0 | 5 | 100.0 | 1 | 0 | 1 | 100.0 | 14 | 5 | 0 |
| 第5天 | 28 | 2 | 26 | 92.9 | 5 | 0 | 5 | 100.0 | 1 | 0 | 1 | 100.0 | 6 | 1 | 0 |
| 第6天 | 28 | 2 | 26 | 92.9 | 5 | 0 | 5 | 100.0 | 1 | 0 | 1 | 100.0 | 3 | 0 | 0 |
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例L型福氏志贺菌疗程结束后(第8、9天)粪便L型培养均阴性.
2.3 患者并发症治疗效果 治疗结束后，患者体重均有不同程度地增加(0.2-0.6 kg/d).合并营养不良性贫血的13例及低蛋白血症的8例患者随食欲改善及适当的替补治疗，血红蛋白逐渐升高至出院时均明显好转到基本恢复.其中较重的6例治愈后血清白蛋白均在治疗后2 wk内恢复到正常水平.随访20-50 d，血红蛋白亦相继升到正常水平.
3 讨论
CBD患者因其长期带菌而成为重要的且常被忽视的传染源；由于病程长，常反复应用多种中、西药治疗而给患者带来身心痛苦和经济负担.本资料表明，CBD之所以成为慢性的直接原因主要有：(1)早期误诊，本组有1/3患者被误诊为其他肠道疾病；(2)治疗不及时、不规范，本组中大多数患者治疗过程为间断用药或小剂量较长期或反复应用；(3) 判定疗效或停药标准不是依据粪便培养结果，而是以症状体征消失及粪便常规正常，甚至仅由患者自我感觉症状缓解随即停药；(4)患者抵抗力差，本组中患者年龄较大(半数以上>65岁)，抵抗力相对较差可能是其原因之一.有必要指出的是，小剂量、间断或反复应用同一种药物治疗是使病程延长，提高细菌耐药性的直接和重要原因.
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菌痢的治疗方法及可供选择的药物均很多,中药口服或保留灌肠均有较好疗效，但常用中药大黄、黄连、丹参等可使痢疾杆菌形成L型[6]，从而使治疗失败.本组2例L型菌患者此前均接受过中药治疗，故不排外可能与中药作用有关.不规则的抗生素治疗则可使细菌发生变异或产生耐药基因[7]，由这些细菌传播所引起的菌痢患者，急性期即已难治，迁延成慢性则显而易见；其中部分是医源性的，值得注意.第三代头孢菌素虽效果较好，但价格昂贵[8]，且部分人有过敏反应.为了提高疗效，缩短病程，避免细菌产生耐药，减少患者的痛苦和经济花费，我们选用对细菌敏感而作用机制不同且无禁忌证的药物.为了提高疗效和治愈速度，采用较大剂量联合应用.结果进一步证实，在目前，培氟沙星对耐诺氟沙星、氧氟沙星等药物的细菌仍有强大的杀灭作用，当与较大剂量AMO联合应用时疗效更著，所有患者均于4 d内粪便培养转阴治愈.尽管同其他喹喏酮类药物一样，培氟沙星亦有其毒副作用，然而本资料中的34例患者均未出现任何明显影响治疗的毒副作用.
, 百拇医药
菌痢的根治是以消灭痢疾杆菌为准，故本资料中没有“好转”标准.因为只要细菌未被杀灭，即使症状体症完全消失，治愈亦是不成立的，好转更是暂时的.又由于CBD症状体征通常较急性菌痢为轻，且半数以上患者肠壁无溃疡或炎症性出血，故血便亦明显较急性菌痢为少.本资料表明，随着痢疾杆菌的消灭，粪便中反应炎症表现的WBC亦很快减少到消失，而与溃疡有关的RBC消失相对较慢，但其临床意义则与治疗前不同.对部分有溃疡的患者，只要痢疾杆菌被完全杀灭，其亦会很快愈合，故本资料中虽有3例于疗程结束后粪便仍检出红细胞(白细胞已无)，仍定为治愈.这3例粪便红细胞均于3 d后消失.因此，对消灭细菌而溃疡未愈合的患者，粪便中少量红细胞不能作为否定治愈的依据.
鉴于本疗法疗程短，治愈率高，总体效果显著，费/效比佳，故建议遇CBD患者可采用本法(包括伍用其他经济、毒副作用小而强效的抗生素)治疗.
4 参考文献1 詹丽杏，李兆申. 肠易激综合征的诊断与治疗. 世界华人消化杂 2001;9:1177-1179
, http://www.100md.com
2 陈仕珠.肠易激综合征的流行病学和病因研究. 世界华人消化杂志 1998;6:913-914
3 李红梅,梁浩. 肠易激综合征的研究进展.世界华人消化杂志 1998;6:168-169
4 岳茂兴.胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗. 世界华人消化杂志2002;10:3-6
5 江学良,权启镇,王东,孙自勤,王要军,齐风. 鱼腥草治疗溃疡性结肠炎大 鼠对结肠压力的影响.世界华人消化杂志
1999;7:639
6 台卫平,罗和生.短链脂肪酸在溃疡性结肠炎病因及治疗中的作用.世界华人消化杂志 2000;8:96-97
7 邓维秀，杨靖，张克兰，斐德翠. 筛选中药诱导细菌L型的结果观察. 郧阳医学院学报1999;18:74-75
8 李景云，马越，陈鸿波，姚蕾，张力，胡昌勤，金少鸿.贺菌的耐药性分析. 世界感染杂志2002;2:12-14, 百拇医药(4d疗法治疗慢性细菌性痢疾34例 陈仕珠,杨小翠,吕洪波,陈鹰军,沈瑞芳,姚 茹)
