警示篇：因病案记录引发的医疗纠纷
因病案记录引发的医疗纠纷
病案不但是疾病诊治过程的全面记录，而且有一定的法律意义，是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据。目前在临床工作中，有些医师往往对前者的作用较为重视，而对后者则易忽略，使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。近年我院就有两例因病案书写错误而引发的医疗纠纷，下面予以分析，以提醒临床工作者注意。
病例一：患儿以“上呼吸道感染”、“支气管肺炎、斑疹伤寒”收住院，经治疗痊愈出院。在其住院病历首页和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。但是在送给病员的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：败血症、川崎病。半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系医院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。
病例二：患者曾行剖宫产术，术后2个月因腹部切口感染再次入院，诊断“腹壁子宫瘘”，保守治疗无效，拟行手术切除腹壁窦道修补子宫。但在一无术前小结，二无家属签字的情况下做了手术。术后患者虽然痊愈，但患者及家属认为感染系医院所致，第二次手术系院方为弥补第一次的过失所为，经济损失应由院方负责。
原因分析：
1.住院病案与门诊病案书写不一致：病例一中的患儿最后诊断为败血症、急性颌下淋巴结炎是正确的，而川崎病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，该学生贸然将自己的分析意见作为最后诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。
2.病案记载缺项：病例二虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。
在正常的诊疗活动中，因病案书写有误进行必要的补充修改是允许的，但在处理医疗纠纷过程中，涂改病案的行为则是被严格禁止的。往往有些病员因见病历前后不一致，或与自己手中掌握的原始病案记载不一，心中生出疑虑，怀疑医务人员存在失误，故意所为，因而引起纠纷。再加上病员治疗结果达不到其期望值要求，就使纠纷更加复杂化了。 (周密), http://www.100md.com
病案不但是疾病诊治过程的全面记录，而且有一定的法律意义，是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据。目前在临床工作中，有些医师往往对前者的作用较为重视，而对后者则易忽略，使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。近年我院就有两例因病案书写错误而引发的医疗纠纷，下面予以分析，以提醒临床工作者注意。
病例一：患儿以“上呼吸道感染”、“支气管肺炎、斑疹伤寒”收住院，经治疗痊愈出院。在其住院病历首页和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。但是在送给病员的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：败血症、川崎病。半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系医院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。
病例二：患者曾行剖宫产术，术后2个月因腹部切口感染再次入院，诊断“腹壁子宫瘘”，保守治疗无效，拟行手术切除腹壁窦道修补子宫。但在一无术前小结，二无家属签字的情况下做了手术。术后患者虽然痊愈，但患者及家属认为感染系医院所致，第二次手术系院方为弥补第一次的过失所为，经济损失应由院方负责。
原因分析：
1.住院病案与门诊病案书写不一致：病例一中的患儿最后诊断为败血症、急性颌下淋巴结炎是正确的，而川崎病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，该学生贸然将自己的分析意见作为最后诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。
2.病案记载缺项：病例二虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。
在正常的诊疗活动中，因病案书写有误进行必要的补充修改是允许的，但在处理医疗纠纷过程中，涂改病案的行为则是被严格禁止的。往往有些病员因见病历前后不一致，或与自己手中掌握的原始病案记载不一，心中生出疑虑，怀疑医务人员存在失误，故意所为，因而引起纠纷。再加上病员治疗结果达不到其期望值要求，就使纠纷更加复杂化了。 (周密), http://www.100md.com