重视吞咽障碍问题
尚克中,程英升,上海交通大学附属第六人民医院放射科 上海市 200233
项目负责人 程英升，200233，上海市宜山路600号，上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14
尚克中,程英升.重视吞咽障碍问题.世界华人消化杂志 2002;10(11):1241-1242
0 引言进食和吞咽是人类个体生存的本能和味觉美感的享受.吞咽出现异常,即吞咽障碍,则可发生影响健康甚至累及生命的危机并承受痛苦.
, 百拇医药
吞咽障碍(deglutition disoders or swallowing disoders,DD)与吞咽困难(dysphagia)可为同义词，但近年文献中在描述此类症状而非指某种特定疾病(如食管癌)时渐多选用前者,可能因其含义较广泛而特指的定义较少.DD不仅会给患者造成痛苦，影响营养,损害健康，还能导致吸入性肺炎、大量食团噎呛致死等严重后果[1-3].
DD的常见症状有:咽部异物感；口内食团咽下困难或需多次小口吞咽；食团吸入(气道)导致呛咳或噎呛、或漏溢(leakage)至鼻腔，或吞咽后口内有残留；进食后反酸嗳气、呕出食物、胸骨后有烧灼感、堵塞感和疼痛感；有些患者以声音“湿沉”(wetting, 因会厌谷及梨状窝有液体滞留)、发音低沉(因软腭薄弱)为主要主诉等[4,5].
1 DD病因及发病率应注意，DD的症状可能仅只是明显的或潜在的众多疾病的可能反映，是显露于海面的“冰山之巅” .引起DD的病因众多.任何疾病或病理状态，凡可暂时地或持久地导致吞咽通道(口腔、咽部、食管)的阻塞和狭窄、肌肉收缩力减弱或不协调、腺体分泌减少等情况时均可出现DD.
, 百拇医药
DD可按照发生的部位分为口咽性和食管性2大类,或按照有无结构性改变分为功能性(动力性)或结构性2大类.各类间互有影响.因食管病变常可波及咽部，故咽部的DD较食管者多见.笔者报道所检查的851例:功能或动力性病变604例(71 %)中，发生于咽、食管及咽连同食管3者的频率分别为162例(19 %)、247例(29 %)、和272例(32 %)；结构性病变68例(8 %)中,发生于咽和食管者分别为11例(1.3 %)和57例(6.7 %);结构性病变中伴功能异常者66例(7.8 %)，占68例中的98 %.
DD常见的病因有:(1)吞咽通道及其临近器官的炎症、损伤或肿瘤，(2)卒中，(3)头颈部的肿瘤、外伤、手术或放射治疗，(4)颈椎增生压迫，(5)食管动力性病变，(6)儿童期的咽部和食管上下括约肌发育未完善，(7)老年人吞咽器官组织结构的萎缩性改变、神经感觉和运动反射的功能降低，(8)某些其他系统疾病的影响，(9)全身衰弱致咽部肌肉萎缩或收缩舒张功能失协调，(10)其他原因.值得注意的是DD常不在上述疾病或相关治疗事件(如手术、放疗)之后立即发生而常发生在数月或数年之后.
, 百拇医药
文献[6-10]资料显示，随着人口寿命的延长和疾病、伤害、手术等机会的增加，DD的发病率日益增加.据统计，美国60岁以上一般状况显示正常的老年人中约有50 %有不同程度的DD.Feinberg对152例养老院患者作了咽部和食管动态造影和胸部X线检查，发现55例患有肺炎，其中约2/3系由DD引起的吸入所致，27例死亡.调查显示，美国医院住院患者中的50 %以上有进食困难；老年痴呆患者中无DD者仅7%.再以脑卒中为例，美国每年新发生的卒中患者约50万人，其中约40 %并发DD,其中约20 %死于吸入性肺炎.美国全国因DD噎呛致死者每年超过1万人.
较重的DD患者经常需要大量的生活服务(如喂送饭食、防治噎呛)和医疗救助.专家认为，随着需要他人照顾的DD患者家庭的逐渐增多，对这些家庭以及医护人员和社会的压力和负担也有所增加.
2 DD诊疗的特点和难点如上所述，DD的诊疗涉及消化、咽喉、神经、口腔、颌面、肿瘤、放射、内镜、放疗、康复、护理等多个临床学科，但却均非这些学科的主要领域.这些临床学科对DD研究的新进展及相关的检查手段和治疗方法甚少关注和了解.应重视和加强以DD为中心的各有关学科间的密切协作和培养专业人员，才能促使问题的解决.
, 百拇医药
在我国对DD问题，患者和临床医师目前都面临着一些尚未解决的“困难”，主要是：分科挂号难(除了食管癌等少数疾病外，各有关临床科一般都不作DD的针对性检查和治疗)；诊断检查难(极少开展咽和食管的动态造影检查)以及基于正确诊断基础上进行有效治疗的困难[11-14].
3 国外进展和我们的工作DD发病率的持续显著增加已成为医疗、护理、家庭、养老、“医保”支出等工作的一项重大责任和沉重负担.据文献分析，美国许多DD患者因未能得到及时的诊断和治疗而导致发生吸入性肺炎，其医疗费用(在1990年代每例平均$5 800)，远超过Medcare规定资助的限度.这种严重情况已引起国外医学界和社会学家的关注.有关DD研究的论著数量逐年以指数级增加.为此，美国医学界在1986年创办发行了专业杂志《Dysphagia》，1992年成立了多学科参加的国家级学术组织-吞咽障碍研究协会(dysphagia research society)和专科诊疗中心；还在全国范围内建立了许多附属于各地保健所(health care institution)的吞咽中心(swallowing centers),承担居民区DD的诊治工作；甚至专供吞咽障碍患者食用的防噎呛食物也可在市场上买到.
, 百拇医药
笔者[15]所在医院自1995年起首先开设了吞咽障碍专题门诊，应用咽食管造影动态录像、腔内测压等先进检查方法，采用中西药物、康复体操、进食姿态指导、介入支架置入、外科手术等手段，共诊治各种DD患者3 000余例，90 %以上患者的吞咽功能得到显著改善或基本治愈.
4 DD的现代诊断和治疗方法检查应从询问病史开始，了解DD发生的时间和程度及其与食物数量、种类、质地等之间的关系，有无噎呛等情况.直接观察患者口舌状况(口唇、舌、咽等处的感觉、肌力、反射，牙齿等)是检查的重要步骤.
自口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，食团(钡团)通过咽部的时间仅约0.75 s，只有录像或电影才能记录其活动的细节，并在逐帧慢速回放中分析其各部分结构的变化.因此，C线动态造影录像(dynamic imaging, videofluoroscopy)或快速摄片技术就成为DD检查的无可代替的、首选的可靠方法.目前数字胃肠C线机已较普及，可用之于代替录像.纤维咽喉内窥镜对咽喉部的结构和吞咽时变化的观察也有重要作用，应作为次选的重要补充方法.
, 百拇医药
可用于DD的检查方法甚多.大多数现代检查手段均有助于DD的诊断.如腔内压力测定和pH值测定，US, CT, MRI, Ultrafast CT(超高速CT), 核素扫描，肌电图等，均可提供各该检查特有的有价值信息，但同时也常有较大的限度[16].详细情况请参阅本论坛有关专题.
DD的治疗原则是解除产生DD的病因(如肿瘤的切除、狭窄的消除)和代偿、协调功能的恢复.常用的方法有中西药物、进食姿势指导、吞咽康复体操、选用质地结构适合的食物、介入性扩张术或内支架放置、物理康复治疗等，DD的治疗一般应以综合的非外科手术治疗为主[17,18].详情见本论坛的其他专题.
5 参考文献1 Carrau R, Murry T. Comprehensive Management of Swallowing Disorders . Singular publishing group Inc.San
, 百拇医药
Diego 1999:3-6
2 Popli RK, Helm JF. Endoscopic images in cricopharyngealdys-function.Gastrointest Endosc 2001;54:752
3 Light J, Edelman SB, Alba A. The dental prosthesis used for intraoral muscle therapy in the rehabilitation of the stroke
patient. A preliminary research study. N Y State Dent J 2001;67:22-27
4 Munoz A, Fischbein NJ, de Vergas J, Crespo J, Alvarez-Vincent J.Spontaneous retropharyngeal hematoma: diagnosis
, 百拇医药
by mr imaging. Am J Neuroradiol 2001;22:1209-1211
5 Han TR, Paik NJ, Park JW.Quantifying swallowing function after stroke: A functional dysphagia scale based on
videofluoros-copic studies. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:677-682
6 庄奇新,尚克中，严信华.正常吞咽和吞咽困难的X线录像研究. 中华放射学杂志 1994;28:552-554
7 程英升,尚克中.中国胃肠影像学发展的50 a.世界华人消化杂志 2000;8:1225-1232
, 百拇医药
8 程英升,尚克中.食管自扩金属支架(SEMS)临床应用现状.国外医学·临床放射学 1996;19:224-226
9 程英升,尚克中.X线下球囊扩张术治疗胃肠道狭窄.介入放射学杂志 1996;5:109-111
10 程英升,尚克中.吞咽时口咽部立体模型的建立.国外医学·临床放射学 1996;19:185
11 程英升,尚克中.食管良性狭窄介入治疗方法探讨和再狭窄原因分析.介入放射学杂志 1998;7:88-90
12 尚克中.食管动力疾病及其造影诊断.中华放射学杂志 1996;30:709-711
13 尚克中.吞咽障碍的咽部动态造影和双对比造影检查.中华放射学杂志 1996;30:354-357
, http://www.100md.com
14 尚克中.吞咽障碍的放射学研究.北京医学 1998;20(增刊):18-20
15 尚克中,程英升,吴春根，庄奇新.吞咽障碍患者咽和食管的动态造影.世界华人消化杂志 1999;7:52-54
16 尚克中.关注食管动力病变的造影检查.中华放射学杂志 2000;34:642-644
17 尚克中，陈九如主编.胃肠道造影原理与诊断.第1版. 上海: 上海科技文献出版社, 1995:125-154
18 尚克中,程英升，高玉洁，李松年.我国胃肠双对比造影的现状与应关注的问题.中华放射学杂志 2001; 35: 872-875, 百拇医药
项目负责人 程英升，200233，上海市宜山路600号，上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14
尚克中,程英升.重视吞咽障碍问题.世界华人消化杂志 2002;10(11):1241-1242
0 引言进食和吞咽是人类个体生存的本能和味觉美感的享受.吞咽出现异常,即吞咽障碍,则可发生影响健康甚至累及生命的危机并承受痛苦.
, 百拇医药
吞咽障碍(deglutition disoders or swallowing disoders,DD)与吞咽困难(dysphagia)可为同义词，但近年文献中在描述此类症状而非指某种特定疾病(如食管癌)时渐多选用前者,可能因其含义较广泛而特指的定义较少.DD不仅会给患者造成痛苦，影响营养,损害健康，还能导致吸入性肺炎、大量食团噎呛致死等严重后果[1-3].
DD的常见症状有:咽部异物感；口内食团咽下困难或需多次小口吞咽；食团吸入(气道)导致呛咳或噎呛、或漏溢(leakage)至鼻腔，或吞咽后口内有残留；进食后反酸嗳气、呕出食物、胸骨后有烧灼感、堵塞感和疼痛感；有些患者以声音“湿沉”(wetting, 因会厌谷及梨状窝有液体滞留)、发音低沉(因软腭薄弱)为主要主诉等[4,5].
1 DD病因及发病率应注意，DD的症状可能仅只是明显的或潜在的众多疾病的可能反映，是显露于海面的“冰山之巅” .引起DD的病因众多.任何疾病或病理状态，凡可暂时地或持久地导致吞咽通道(口腔、咽部、食管)的阻塞和狭窄、肌肉收缩力减弱或不协调、腺体分泌减少等情况时均可出现DD.
, 百拇医药
DD可按照发生的部位分为口咽性和食管性2大类,或按照有无结构性改变分为功能性(动力性)或结构性2大类.各类间互有影响.因食管病变常可波及咽部，故咽部的DD较食管者多见.笔者报道所检查的851例:功能或动力性病变604例(71 %)中，发生于咽、食管及咽连同食管3者的频率分别为162例(19 %)、247例(29 %)、和272例(32 %)；结构性病变68例(8 %)中,发生于咽和食管者分别为11例(1.3 %)和57例(6.7 %);结构性病变中伴功能异常者66例(7.8 %)，占68例中的98 %.
DD常见的病因有:(1)吞咽通道及其临近器官的炎症、损伤或肿瘤，(2)卒中，(3)头颈部的肿瘤、外伤、手术或放射治疗，(4)颈椎增生压迫，(5)食管动力性病变，(6)儿童期的咽部和食管上下括约肌发育未完善，(7)老年人吞咽器官组织结构的萎缩性改变、神经感觉和运动反射的功能降低，(8)某些其他系统疾病的影响，(9)全身衰弱致咽部肌肉萎缩或收缩舒张功能失协调，(10)其他原因.值得注意的是DD常不在上述疾病或相关治疗事件(如手术、放疗)之后立即发生而常发生在数月或数年之后.
, 百拇医药
文献[6-10]资料显示，随着人口寿命的延长和疾病、伤害、手术等机会的增加，DD的发病率日益增加.据统计，美国60岁以上一般状况显示正常的老年人中约有50 %有不同程度的DD.Feinberg对152例养老院患者作了咽部和食管动态造影和胸部X线检查，发现55例患有肺炎，其中约2/3系由DD引起的吸入所致，27例死亡.调查显示，美国医院住院患者中的50 %以上有进食困难；老年痴呆患者中无DD者仅7%.再以脑卒中为例，美国每年新发生的卒中患者约50万人，其中约40 %并发DD,其中约20 %死于吸入性肺炎.美国全国因DD噎呛致死者每年超过1万人.
较重的DD患者经常需要大量的生活服务(如喂送饭食、防治噎呛)和医疗救助.专家认为，随着需要他人照顾的DD患者家庭的逐渐增多，对这些家庭以及医护人员和社会的压力和负担也有所增加.
2 DD诊疗的特点和难点如上所述，DD的诊疗涉及消化、咽喉、神经、口腔、颌面、肿瘤、放射、内镜、放疗、康复、护理等多个临床学科，但却均非这些学科的主要领域.这些临床学科对DD研究的新进展及相关的检查手段和治疗方法甚少关注和了解.应重视和加强以DD为中心的各有关学科间的密切协作和培养专业人员，才能促使问题的解决.
, 百拇医药
在我国对DD问题，患者和临床医师目前都面临着一些尚未解决的“困难”，主要是：分科挂号难(除了食管癌等少数疾病外，各有关临床科一般都不作DD的针对性检查和治疗)；诊断检查难(极少开展咽和食管的动态造影检查)以及基于正确诊断基础上进行有效治疗的困难[11-14].
3 国外进展和我们的工作DD发病率的持续显著增加已成为医疗、护理、家庭、养老、“医保”支出等工作的一项重大责任和沉重负担.据文献分析，美国许多DD患者因未能得到及时的诊断和治疗而导致发生吸入性肺炎，其医疗费用(在1990年代每例平均$5 800)，远超过Medcare规定资助的限度.这种严重情况已引起国外医学界和社会学家的关注.有关DD研究的论著数量逐年以指数级增加.为此，美国医学界在1986年创办发行了专业杂志《Dysphagia》，1992年成立了多学科参加的国家级学术组织-吞咽障碍研究协会(dysphagia research society)和专科诊疗中心；还在全国范围内建立了许多附属于各地保健所(health care institution)的吞咽中心(swallowing centers),承担居民区DD的诊治工作；甚至专供吞咽障碍患者食用的防噎呛食物也可在市场上买到.
, 百拇医药
笔者[15]所在医院自1995年起首先开设了吞咽障碍专题门诊，应用咽食管造影动态录像、腔内测压等先进检查方法，采用中西药物、康复体操、进食姿态指导、介入支架置入、外科手术等手段，共诊治各种DD患者3 000余例，90 %以上患者的吞咽功能得到显著改善或基本治愈.
4 DD的现代诊断和治疗方法检查应从询问病史开始，了解DD发生的时间和程度及其与食物数量、种类、质地等之间的关系，有无噎呛等情况.直接观察患者口舌状况(口唇、舌、咽等处的感觉、肌力、反射，牙齿等)是检查的重要步骤.
自口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，食团(钡团)通过咽部的时间仅约0.75 s，只有录像或电影才能记录其活动的细节，并在逐帧慢速回放中分析其各部分结构的变化.因此，C线动态造影录像(dynamic imaging, videofluoroscopy)或快速摄片技术就成为DD检查的无可代替的、首选的可靠方法.目前数字胃肠C线机已较普及，可用之于代替录像.纤维咽喉内窥镜对咽喉部的结构和吞咽时变化的观察也有重要作用，应作为次选的重要补充方法.
, 百拇医药
可用于DD的检查方法甚多.大多数现代检查手段均有助于DD的诊断.如腔内压力测定和pH值测定，US, CT, MRI, Ultrafast CT(超高速CT), 核素扫描，肌电图等，均可提供各该检查特有的有价值信息，但同时也常有较大的限度[16].详细情况请参阅本论坛有关专题.
DD的治疗原则是解除产生DD的病因(如肿瘤的切除、狭窄的消除)和代偿、协调功能的恢复.常用的方法有中西药物、进食姿势指导、吞咽康复体操、选用质地结构适合的食物、介入性扩张术或内支架放置、物理康复治疗等，DD的治疗一般应以综合的非外科手术治疗为主[17,18].详情见本论坛的其他专题.
5 参考文献1 Carrau R, Murry T. Comprehensive Management of Swallowing Disorders . Singular publishing group Inc.San
, 百拇医药
Diego 1999:3-6
2 Popli RK, Helm JF. Endoscopic images in cricopharyngealdys-function.Gastrointest Endosc 2001;54:752
3 Light J, Edelman SB, Alba A. The dental prosthesis used for intraoral muscle therapy in the rehabilitation of the stroke
patient. A preliminary research study. N Y State Dent J 2001;67:22-27
4 Munoz A, Fischbein NJ, de Vergas J, Crespo J, Alvarez-Vincent J.Spontaneous retropharyngeal hematoma: diagnosis
, 百拇医药
by mr imaging. Am J Neuroradiol 2001;22:1209-1211
5 Han TR, Paik NJ, Park JW.Quantifying swallowing function after stroke: A functional dysphagia scale based on
videofluoros-copic studies. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:677-682
6 庄奇新,尚克中，严信华.正常吞咽和吞咽困难的X线录像研究. 中华放射学杂志 1994;28:552-554
7 程英升,尚克中.中国胃肠影像学发展的50 a.世界华人消化杂志 2000;8:1225-1232
, 百拇医药
8 程英升,尚克中.食管自扩金属支架(SEMS)临床应用现状.国外医学·临床放射学 1996;19:224-226
9 程英升,尚克中.X线下球囊扩张术治疗胃肠道狭窄.介入放射学杂志 1996;5:109-111
10 程英升,尚克中.吞咽时口咽部立体模型的建立.国外医学·临床放射学 1996;19:185
11 程英升,尚克中.食管良性狭窄介入治疗方法探讨和再狭窄原因分析.介入放射学杂志 1998;7:88-90
12 尚克中.食管动力疾病及其造影诊断.中华放射学杂志 1996;30:709-711
13 尚克中.吞咽障碍的咽部动态造影和双对比造影检查.中华放射学杂志 1996;30:354-357
, http://www.100md.com
14 尚克中.吞咽障碍的放射学研究.北京医学 1998;20(增刊):18-20
15 尚克中,程英升,吴春根，庄奇新.吞咽障碍患者咽和食管的动态造影.世界华人消化杂志 1999;7:52-54
16 尚克中.关注食管动力病变的造影检查.中华放射学杂志 2000;34:642-644
17 尚克中，陈九如主编.胃肠道造影原理与诊断.第1版. 上海: 上海科技文献出版社, 1995:125-154
18 尚克中,程英升，高玉洁，李松年.我国胃肠双对比造影的现状与应关注的问题.中华放射学杂志 2001; 35: 872-875, 百拇医药
