吞咽障碍患者的病史询问和临床检查
程英升,尚克中,上海交通大学附属第六人民医院放射科 上海市 200233
项目负责人 程英升，200233，上海市宜山路600号，上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14
程英升，尚克中.吞咽障碍患者的病史询问和临床检查.世界华人消化杂志 2002;10(11):1297-1299
0 引言病史询问和临床物理检查是对患者作出有无吞咽障碍的第一步，也是最基础的一步.在此基础上，才能进行吞咽障碍的分类和分度，考虑应由哪些专科进行检查和治疗[1].
, http://www.100md.com
1 吞咽障碍患者行为的异常表现如表1所列，临床医师应直接或通过家属和同事等有关人员注意观察了解患者的各种情况.
表1 可能患有吞咽障碍的提示因素
灵敏性或认知性失常
● 迟钝、昏迷、服用大量镇静剂、谵妄、痴呆
● 进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化
进食环境和选择食物的变化
● 不愿在公众餐厅用餐
● 偏食，不吃某种质地较硬或较软的食品
● 进食的时间很长或进食时停顿中断
, 百拇医药
● 进食时头颈部常作某种运动
● 咀嚼费力，反复多次吞咽
● 吞咽时发生咳嗽或噎呛，常需作“清嗓”动作
口咽功能障碍的表现
● 发音困难
● 声音“潮湿”，嘶哑
● 局部肌肉功能障碍，如面部两侧不对称，出现异常反射或肌张力失常(dystonia,如颈部发生痉挛性倾斜)，肌动力障碍(dyskinesias),肌肉条索化(fasciulation)
● 口流涎水，食物在口内滞留
● 频繁“清嗓”
, 百拇医药
患者的主诉或表现
● 吞咽起始时困难
● 咽喉部或胸部梗塞感
● 反呕或泛酸
● 不能吐出口内或咽内的分泌物
● 不能解释的体重减轻
● 进食时或进食后立刻出现呼吸异常
● 吞咽时疼痛
2 吞咽障碍症状和病史询问的要点表2 吞咽障碍症状和病史询问的要点
发生的部位和时间
, 百拇医药 ● 口内：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难
● 咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再吸入
● 食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛
起病，频度，进程
● 持续时间：与某种事件(如中风、服食药丸时梗堵)有关 的突然起病
● 频度：经常性或间隔性
● 症状的进程和严重程度
促发因素和代偿机制
● 食物硬度：固体和/或液体
● 愿意接受的食物温度
, 百拇医药
● 是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜
● 症状出现是间隔性或经常性，是否出现在疲劳时
合并症状
● 语言或声音的改变
● 衰弱；肌肉控制力缺失，特别在头颈部
● 噎呛或咳嗽
● 反复多次吞咽，或“清嗓”动作增加
● 反呕：咽性，鼻性，食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；反呕物为未消化食物，腐烂物质或分泌物
● 咽喉部饱满感，紧绷感(球状物感)
● 疼痛：局部性或放射性
, 百拇医药
● 吞咽痛(食团通过时痛感)
次要症状或发生并发症的证据
● 体重减轻，缺少活力，包括因脱水而致者
● 对食物的态度、胃口等较差
● 呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，肺炎
● 睡眠障碍(继发于清理分泌物或反呕)
● 唾液分泌：过多或口干
3 吞咽器官病变的部位与相应症状的区分表3 吞咽器官病变的部位与相应机制的病史资料
发生时间
, 百拇医药
● 吞咽前……口腔
● 吞咽时……咽
● 吞咽后数秒钟内……食管
类型
● 咀嚼，食团聚合，吞咽起始等的困难……口腔
● 鼻反呕，咳嗽，噎呛……咽
● 胸骨后梗堵感……食管
起病和进行过程
● 长期持续(脑瘫、肌营养不良等)……口、咽
● 急性起病，伴发主导事件(脑血管意外、头颈部外科等)……各级吞咽器官
, 百拇医药 ● 逐渐进行，合并神经性疾病(肌性侧索硬化、帕金森病)……各级吞咽器官
● 罕见的长期持续(蹼、先天性狭窄)……食管
● 逐渐起病，进展缓慢(消化性狭窄、GERD、失弛缓、癌肿)……食管
频发性
● 经常性……口、咽
● 间断性(食管上括约肌痉挛、食管弥漫性痉挛)……食管 食团硬度
● 液体多于固体(中枢神经病：脑血管意外，肌性侧索硬化，多发性硬化；脊髓灰白质炎；神经源性病变；重症肌无力；
肌肉病变：肌营养不良，多发性肌炎，红斑狼疮等)……口、咽
, http://www.100md.com ● 固体多于液体(局部结构病变：炎症，头颈部外伤，肿瘤；上食管括约肌动力病变)……食管
● 仅能吃固体食物(下食管环,消化性溃疡，癌肿)……食管
● 固体或液体(食管痉挛，失弛缓，硬皮症)……食管
合并症状
● 说话或声音有变化，衰弱或缺乏运动控制力，咳嗽，呛咳.反复吞咽，“清嗓”，鼻反呕，流涎……口或咽
● 胸部饱满感，堵塞感，胸痛，延迟的反呕胃内容，慢性烧心感……食管
次要症状
● 体重减少，脱水，胃口和食欲变化，唾液分泌变化，肺炎，声音嘶哑，睡眠障碍(呼吸暂停，反呕所致)……咽、食管
, http://www.100md.com
● 体重减轻，呼吸问题(慢性咳嗽，痰量增加，慢性阻塞性肺病变，气短，哮喘)……食管
4 常伴发吞咽障碍症状的若干局部病变表4 经常伴发吞咽障碍症状的若干局部病变
症状 原因
牙齿缺陷 老年或未镶补
黏膜炎症 萎缩，放射反应,腐蚀性(抗生素，非甾体类化合物，抗炎症性药物),化疗，感染(疱疹，巨病毒)，链球菌，霉菌，反流性食管炎
唾液分泌缺乏 萎缩(自体免疫或放射反应)、药物所致(脱水剂，抗胆碱剂)
蹼，环，狭窄 环咽隆起， Plummer-Vinson 综合征；强酸或碱腐蚀性狭窄，Schatzki环)
, 百拇医药
憩室 Zenker憩室 肿瘤 唇、口、舌的癌，鼻咽癌或淋巴瘤，喉癌，食管癌，肺癌侵犯食管
结构缺损 先天性腭裂等，舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术切除
支持结构缺陷 局部关节活动力降低，颈椎骨刺，咽、颈、食管的手术；关节炎，胶原病；骨骼畸形
5 常伴发吞咽障碍症状的神经病变
表5 经常伴发吞咽障碍的神经病变
脑实质和脑干疾病
● 脑血管病；累及皮质球束的腔隙梗塞；双侧：假性球麻痹；累及下运动原的脑干卒中
● 意识状态的改变(由于戒断，服用药物，癫痫发作，代谢性脑病等)
, 百拇医药
● 多发性硬化，运动神经原病，脊髓灰质炎累及球部，脊髓灰质炎后肌萎缩
● 帕金森病，肌张力性挛缩，肌动力异常
● 老年痴呆
● 头颅外伤
● 脑瘫
● 其他：脑炎，脑膜炎，神经梅毒
颅神经病
● 慢性或肿瘤性脑膜炎累及基底脑膜
● 神经病变(肉样瘤，Guillain-Barre综合征，面神经麻痹，糖尿病性迷走神经病变)
神经肌肉连接病变
, 百拇医药
● 重症肌无力
● Eaton-Lambert综合征(肿瘤旁胆碱释放障碍)
● 肉毒中毒
● 药物(氨基醣甙等)
肌肉疾病
● 皮肌炎
● 代谢性肌病
● 张力性肌营养不良
● 眼咽营养不良(oculopharyngeal dystrophy)
6 球麻痹与假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别表6 球麻痹与假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别
, http://www.100md.com
球麻痹 假性球麻痹
下运动神经原损害 双侧上运动神经原损害
不影响一般精神状态 影响精神状态，包括精神错乱，痴
呆,定向、定位力差，失语
软弱性失语， 痉挛性失语
情绪易变罕见 情绪易变常见
一般无病理反射 有病理反射
7 可能影响吞咽功能的药物很多药物可影响吞咽功能，在病史询问中应予注意.表7将常见的可能影响吞咽的药物按类别、主要作用和对吞咽的可能影响分
别列出：
, 百拇医药
表7 影响吞咽功能的常用药物
● 抗抑郁药：解除内原性抑郁；黏膜干燥，嗜睡.
● 抗心理药：调整慢性心理障碍，安定，抗呕吐；缓慢性运动失调，椎体外症状.
● 巴比妥类镇静药：治疗失眠；中枢神经抑制(嗜睡，伴认知缺陷的失代偿).
● 非巴比妥类镇静药：抗组胺，抗运动病；黏膜干燥，支气管分泌物变稠，嗜睡.
● 抗组胺药：感冒，咳嗽用药，解除鼻充血和咳嗽；黏膜干燥，镇静作用.
● 利尿药:治疗水肿;慢性脱水征象(口干，渴感，衰弱，嗜睡).
● 黏膜麻醉药：表面麻醉；抑制咳嗽反射.
, 百拇医药
● 抗胆碱药：辅助帕金森症状治疗；口干，胃口差.
8 与吞咽有关结构的功能情况言语、声音等的功能性活动及其品质、质量等虽与吞咽器官的病变无直接关系，但可以间接反映吞咽功能的状态和“健康”的水平或程度[2].
9 临床判断吞咽功能正常程度的一般根据作为临床医师，对患者作初步病史问讯和体检后，可根据下列情况判断患者有无吞咽障碍和吞咽功能正常的程度，见表8.
10 吞咽障碍的临床分类和进一步检查方法的选择如患者无严重吸入，一般应先选择钡剂检查，包括点片和动态造影.因各个医疗机构的设备和临床医师的兴趣和习惯的不同，进一步检查方法的选择常有较大的差异[3].表9所列是Schulze-Delrieu等专家的建议：
, 百拇医药
表8 临床判断吞咽功能正常程度的一般根据
观察项目
被挑选食物的硬度、种类的适当性
食团的大小的适当性
进食时口和面颊协调动作的适当性
咀嚼和清除口内食物的有效性
口唇封闭和语言控制的有效性
不需再次吞咽或加做外加动作
吞咽完毕口咽无残留物和倒水声
检查项目
用听诊器分别在颈旁和上腹部听诊，可分别在吞咽后3s和7s听到典型的瑟鸣音
, 百拇医药
表9 吞咽障碍的临床分类和进一步检查方法的选择
咽和喉的结构性病变
喉镜；咽镜；
钡剂造影
食管结构性病变
食管镜；
钡剂造影
口腔、咽或喉的神经肌肉功能异常
动态纤维喉镜；
动态钡剂造影；超声，肌电图
食管的神经肌肉功能异常
动态食管造影
食管测压
胃肠学检查
附近结构或支持结构异常
头、颈、胸的CT或MRI扫描
咽喉科和肺科检查
严重吸入、感觉下降、认知障碍、营养不足
暂时性：插喂养管
慢性：胃造瘘术，空肠造瘘术，胃肠外喂养, 百拇医药
项目负责人 程英升，200233，上海市宜山路600号，上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14
程英升，尚克中.吞咽障碍患者的病史询问和临床检查.世界华人消化杂志 2002;10(11):1297-1299
0 引言病史询问和临床物理检查是对患者作出有无吞咽障碍的第一步，也是最基础的一步.在此基础上，才能进行吞咽障碍的分类和分度，考虑应由哪些专科进行检查和治疗[1].
, http://www.100md.com
1 吞咽障碍患者行为的异常表现如表1所列，临床医师应直接或通过家属和同事等有关人员注意观察了解患者的各种情况.
表1 可能患有吞咽障碍的提示因素
灵敏性或认知性失常
● 迟钝、昏迷、服用大量镇静剂、谵妄、痴呆
● 进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化
进食环境和选择食物的变化
● 不愿在公众餐厅用餐
● 偏食，不吃某种质地较硬或较软的食品
● 进食的时间很长或进食时停顿中断
, 百拇医药
● 进食时头颈部常作某种运动
● 咀嚼费力，反复多次吞咽
● 吞咽时发生咳嗽或噎呛，常需作“清嗓”动作
口咽功能障碍的表现
● 发音困难
● 声音“潮湿”，嘶哑
● 局部肌肉功能障碍，如面部两侧不对称，出现异常反射或肌张力失常(dystonia,如颈部发生痉挛性倾斜)，肌动力障碍(dyskinesias),肌肉条索化(fasciulation)
● 口流涎水，食物在口内滞留
● 频繁“清嗓”
, 百拇医药
患者的主诉或表现
● 吞咽起始时困难
● 咽喉部或胸部梗塞感
● 反呕或泛酸
● 不能吐出口内或咽内的分泌物
● 不能解释的体重减轻
● 进食时或进食后立刻出现呼吸异常
● 吞咽时疼痛
2 吞咽障碍症状和病史询问的要点表2 吞咽障碍症状和病史询问的要点
发生的部位和时间
, 百拇医药 ● 口内：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难
● 咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再吸入
● 食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛
起病，频度，进程
● 持续时间：与某种事件(如中风、服食药丸时梗堵)有关 的突然起病
● 频度：经常性或间隔性
● 症状的进程和严重程度
促发因素和代偿机制
● 食物硬度：固体和/或液体
● 愿意接受的食物温度
, 百拇医药
● 是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜
● 症状出现是间隔性或经常性，是否出现在疲劳时
合并症状
● 语言或声音的改变
● 衰弱；肌肉控制力缺失，特别在头颈部
● 噎呛或咳嗽
● 反复多次吞咽，或“清嗓”动作增加
● 反呕：咽性，鼻性，食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；反呕物为未消化食物，腐烂物质或分泌物
● 咽喉部饱满感，紧绷感(球状物感)
● 疼痛：局部性或放射性
, 百拇医药
● 吞咽痛(食团通过时痛感)
次要症状或发生并发症的证据
● 体重减轻，缺少活力，包括因脱水而致者
● 对食物的态度、胃口等较差
● 呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，肺炎
● 睡眠障碍(继发于清理分泌物或反呕)
● 唾液分泌：过多或口干
3 吞咽器官病变的部位与相应症状的区分表3 吞咽器官病变的部位与相应机制的病史资料
发生时间
, 百拇医药
● 吞咽前……口腔
● 吞咽时……咽
● 吞咽后数秒钟内……食管
类型
● 咀嚼，食团聚合，吞咽起始等的困难……口腔
● 鼻反呕，咳嗽，噎呛……咽
● 胸骨后梗堵感……食管
起病和进行过程
● 长期持续(脑瘫、肌营养不良等)……口、咽
● 急性起病，伴发主导事件(脑血管意外、头颈部外科等)……各级吞咽器官
, 百拇医药 ● 逐渐进行，合并神经性疾病(肌性侧索硬化、帕金森病)……各级吞咽器官
● 罕见的长期持续(蹼、先天性狭窄)……食管
● 逐渐起病，进展缓慢(消化性狭窄、GERD、失弛缓、癌肿)……食管
频发性
● 经常性……口、咽
● 间断性(食管上括约肌痉挛、食管弥漫性痉挛)……食管 食团硬度
● 液体多于固体(中枢神经病：脑血管意外，肌性侧索硬化，多发性硬化；脊髓灰白质炎；神经源性病变；重症肌无力；
肌肉病变：肌营养不良，多发性肌炎，红斑狼疮等)……口、咽
, http://www.100md.com ● 固体多于液体(局部结构病变：炎症，头颈部外伤，肿瘤；上食管括约肌动力病变)……食管
● 仅能吃固体食物(下食管环,消化性溃疡，癌肿)……食管
● 固体或液体(食管痉挛，失弛缓，硬皮症)……食管
合并症状
● 说话或声音有变化，衰弱或缺乏运动控制力，咳嗽，呛咳.反复吞咽，“清嗓”，鼻反呕，流涎……口或咽
● 胸部饱满感，堵塞感，胸痛，延迟的反呕胃内容，慢性烧心感……食管
次要症状
● 体重减少，脱水，胃口和食欲变化，唾液分泌变化，肺炎，声音嘶哑，睡眠障碍(呼吸暂停，反呕所致)……咽、食管
, http://www.100md.com
● 体重减轻，呼吸问题(慢性咳嗽，痰量增加，慢性阻塞性肺病变，气短，哮喘)……食管
4 常伴发吞咽障碍症状的若干局部病变表4 经常伴发吞咽障碍症状的若干局部病变
症状 原因
牙齿缺陷 老年或未镶补
黏膜炎症 萎缩，放射反应,腐蚀性(抗生素，非甾体类化合物，抗炎症性药物),化疗，感染(疱疹，巨病毒)，链球菌，霉菌，反流性食管炎
唾液分泌缺乏 萎缩(自体免疫或放射反应)、药物所致(脱水剂，抗胆碱剂)
蹼，环，狭窄 环咽隆起， Plummer-Vinson 综合征；强酸或碱腐蚀性狭窄，Schatzki环)
, 百拇医药
憩室 Zenker憩室 肿瘤 唇、口、舌的癌，鼻咽癌或淋巴瘤，喉癌，食管癌，肺癌侵犯食管
结构缺损 先天性腭裂等，舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术切除
支持结构缺陷 局部关节活动力降低，颈椎骨刺，咽、颈、食管的手术；关节炎，胶原病；骨骼畸形
5 常伴发吞咽障碍症状的神经病变
表5 经常伴发吞咽障碍的神经病变
脑实质和脑干疾病
● 脑血管病；累及皮质球束的腔隙梗塞；双侧：假性球麻痹；累及下运动原的脑干卒中
● 意识状态的改变(由于戒断，服用药物，癫痫发作，代谢性脑病等)
, 百拇医药
● 多发性硬化，运动神经原病，脊髓灰质炎累及球部，脊髓灰质炎后肌萎缩
● 帕金森病，肌张力性挛缩，肌动力异常
● 老年痴呆
● 头颅外伤
● 脑瘫
● 其他：脑炎，脑膜炎，神经梅毒
颅神经病
● 慢性或肿瘤性脑膜炎累及基底脑膜
● 神经病变(肉样瘤，Guillain-Barre综合征，面神经麻痹，糖尿病性迷走神经病变)
神经肌肉连接病变
, 百拇医药
● 重症肌无力
● Eaton-Lambert综合征(肿瘤旁胆碱释放障碍)
● 肉毒中毒
● 药物(氨基醣甙等)
肌肉疾病
● 皮肌炎
● 代谢性肌病
● 张力性肌营养不良
● 眼咽营养不良(oculopharyngeal dystrophy)
6 球麻痹与假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别表6 球麻痹与假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别
, http://www.100md.com
球麻痹 假性球麻痹
下运动神经原损害 双侧上运动神经原损害
不影响一般精神状态 影响精神状态，包括精神错乱，痴
呆,定向、定位力差，失语
软弱性失语， 痉挛性失语
情绪易变罕见 情绪易变常见
一般无病理反射 有病理反射
7 可能影响吞咽功能的药物很多药物可影响吞咽功能，在病史询问中应予注意.表7将常见的可能影响吞咽的药物按类别、主要作用和对吞咽的可能影响分
别列出：
, 百拇医药
表7 影响吞咽功能的常用药物
● 抗抑郁药：解除内原性抑郁；黏膜干燥，嗜睡.
● 抗心理药：调整慢性心理障碍，安定，抗呕吐；缓慢性运动失调，椎体外症状.
● 巴比妥类镇静药：治疗失眠；中枢神经抑制(嗜睡，伴认知缺陷的失代偿).
● 非巴比妥类镇静药：抗组胺，抗运动病；黏膜干燥，支气管分泌物变稠，嗜睡.
● 抗组胺药：感冒，咳嗽用药，解除鼻充血和咳嗽；黏膜干燥，镇静作用.
● 利尿药:治疗水肿;慢性脱水征象(口干，渴感，衰弱，嗜睡).
● 黏膜麻醉药：表面麻醉；抑制咳嗽反射.
, 百拇医药
● 抗胆碱药：辅助帕金森症状治疗；口干，胃口差.
8 与吞咽有关结构的功能情况言语、声音等的功能性活动及其品质、质量等虽与吞咽器官的病变无直接关系，但可以间接反映吞咽功能的状态和“健康”的水平或程度[2].
9 临床判断吞咽功能正常程度的一般根据作为临床医师，对患者作初步病史问讯和体检后，可根据下列情况判断患者有无吞咽障碍和吞咽功能正常的程度，见表8.
10 吞咽障碍的临床分类和进一步检查方法的选择如患者无严重吸入，一般应先选择钡剂检查，包括点片和动态造影.因各个医疗机构的设备和临床医师的兴趣和习惯的不同，进一步检查方法的选择常有较大的差异[3].表9所列是Schulze-Delrieu等专家的建议：
, 百拇医药
表8 临床判断吞咽功能正常程度的一般根据
观察项目
被挑选食物的硬度、种类的适当性
食团的大小的适当性
进食时口和面颊协调动作的适当性
咀嚼和清除口内食物的有效性
口唇封闭和语言控制的有效性
不需再次吞咽或加做外加动作
吞咽完毕口咽无残留物和倒水声
检查项目
用听诊器分别在颈旁和上腹部听诊，可分别在吞咽后3s和7s听到典型的瑟鸣音
, 百拇医药
表9 吞咽障碍的临床分类和进一步检查方法的选择
咽和喉的结构性病变
喉镜；咽镜；
钡剂造影
食管结构性病变
食管镜；
钡剂造影
口腔、咽或喉的神经肌肉功能异常
动态纤维喉镜；
动态钡剂造影；超声，肌电图
食管的神经肌肉功能异常
动态食管造影
食管测压
胃肠学检查
附近结构或支持结构异常
头、颈、胸的CT或MRI扫描
咽喉科和肺科检查
严重吸入、感觉下降、认知障碍、营养不足
暂时性：插喂养管
慢性：胃造瘘术，空肠造瘘术，胃肠外喂养, 百拇医药
