内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸
雷宇峰,中国人民解放军264医院消化科 山西省太原市 030001
刘变英,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心 山西省太原市 030001
项目负责人 刘变英,030001,山西省太原市,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心.
电话: 0351-4960028
收稿日期 2002-05-02 接受日期 2002-07-03
摘要
目的:通过内镜下鼻胆管引流(ENBD)术及塑料内支撑管引流(ERBD)术，评价其治疗梗阻性黄疸的应用效果.
, 百拇医药
方法:常规ERCP后，插入导丝，在导丝引导下置入引流管，越过梗阻部位，使梗阻近侧充分显影.如不易插管者，先行EST后再插管，根据病变选择适当的引流方式.
结果:在126例次逆行胰胆管造影检查(ERCP)中,行经内镜胆管内、外引流术36例次,结果成功32例,成功率88.9 %;其中鼻胆管引流(ENBD)21例，塑料内支撑管引流(ERBD)11例；其中疗效满意率91.2 %,有效率100 %.早期胆管炎发生率6.3 %.
结论:内镜下胆管内、外引流术是解除梗阻性黄疸安全而且有效的方法，有广阔的应用前景.
雷宇峰,刘变英.内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸.世界华人消化杂志 2002;10(12):1474-1475
, 百拇医药 0 引言随着内镜设备及技术的发展，内镜下行胆管内外引流术(ENBD和ERBD)治疗因结石、肿瘤所致的梗阻性黄疸及伴随的胆道感染等疾病，因其操作简便，创伤小，效果显著等优点，取得了令人瞩目效果[1].自2000-03/2002-01，我院共行逆行性胰胆管造影检查(ERCP)126例次，其中因减黄、治疗胆管炎、预防感染、防止胆石嵌顿、排石等行胆管引流术36例次，成功32例次.行鼻胆管引流(ENBD)21例次，置胆管塑料内支撑管引流(ERBD)11例次，现报告如下:
1 材料和方法
1.1材料 36例次中，男25例，女11例，最大78岁，最小22岁，平均61.2岁.临床表现均有黄疸，其中进行性加重15例，波动性变化21例，血清总胆红素50-480 mmol/L，约80 %有上腹痛，少数有发热(20 %)或消瘦(10 %).所有病例均经过ERCP检查，结合B超、CT或MRI确诊，良性病变13例次，恶性病变19例，具体引流方式见下表.其中恶性病变多采用ERBD引流，良性病变则多采用ENBD引流.具体见表1.
, 百拇医药
表1 疾病及引流方式
1.2方法
1.2.1器材 内镜选用PENTAXED-3410型,鼻胆管为国产聚氯乙烯管外径7.5 Fr,长1.7 cm,内置管选用进口圣诞树型和国产侧瓣型聚乙烯塑料管,7-9 Fr,长5-15 cm,也可选用金属支架.此外还有导丝、手电筒、长镊子、给氧管、胶布、引流袋等.
, 百拇医药
1.2.2方法 常规ERCP后[10]，插入导丝，在导丝引导下置入引流管，越过梗阻部位，务求梗阻近侧充分显影.如乳头小或有梗阻,不易插管者,先行EST做小切口或中切口后再插管[13,15].根据病变选择适当的引流方式.
(1) ENBD：主要用于减黄、减压、预防感染等短期引流.在引流管送达合适位置后，边推进导管边退镜，直至内镜退出口外.用给氧管由一侧鼻腔插入至咽后壁，用手电照射，在直视下用长镊子将给氧管前端拉出口腔，再将引流管与给氧管相接(相接长度2-3 cm),牵拉给氧管末端将引流管自鼻中抽出,检查口腔及咽部没有导管盘绕后,固定导管于两颊部或前额部,接引流袋.(2)ERBD：主要用于胆系的良恶性梗阻,作为术前准备或不能手术者长期引流姑息治疗的方法.使用推进器沿导丝将引流管置入,使塑料或金属支架越过狭窄段1-2 cm,远端在狭窄段以下,有一部分露出在十二指肠肠腔(1-2 cm),不宜过长.
, 百拇医药
2 结果36例中，32例放置成功,成功率88.9 %,其中引流24 h后胆红素开始下降,1-3 wk内黄疸消退、胆红素接近正常为疗效满意;黄疸明显减轻、胆红素下降至正常为有效.本组全部减黄有效,29例疗效满意,满意率91.2 %，有效率100 %.放置失败4例，其中2例因乳头位置变异导管不能插入胆管而失败；1例因导丝不能越过梗阻段而引流失败;1例经造影发现肝内胆管受肿瘤广泛侵犯，无法行有效引流而放弃.所有病例操作过程中未发生损伤性并发症，32例中发生早期胆管炎2例，并发症发生率6.3 %,无死亡及需急诊手术的病例.
3 讨论
3.1内镜下胆管内、外引流术的应用价值 内镜下胆管内、外引流术是近年来治疗胰胆疾病的新技术，对急性梗阻化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎疗效十分显著，只要置管成功，患者几乎神奇般的转危为安[14] .具有解除梗阻、创伤小、容易护理的特点[3] .特别是肝内胆管低位和肝外胆管、胰管梗阻时,他更加优于PTCD术[11] .ENBD对梗阻性黄疸的减黄作用十分明显，对急性梗阻化脓性胆管炎疗效显著，只要置管成功，均可有效治疗.ERCP后进行ENBD，可有效预防胆道感染，既解除了胆管或胰管的梗阻，又不会增加术后胰腺炎的发生[2] .本组应用ENBD治疗化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎均达到了满意的减黄、减压目的，症状迅速好转，淀粉酶数小时后明显下降.未发生与操作有关的严重并发症或死亡，成功地代替了手术引流.对于无手术指征的恶性胆道梗阻，还可在减黄、减压的基础上，通过鼻胆管注入抗肿瘤药；对胆道出血者可通过鼻胆管注入止血剂，效果满意[4,5] .ERBD对胆管、胰管狭窄时的胆汁引流，对恶性梗阻的姑息性减黄及部分化脓性胆管炎疗效满意.本组恶性病变多数失去手术机会，但ERBD延长了患者生命，提高了存活期和生活质量，为进行放疗和(或)化疗创造条件.因此姑息性减黄具有非常重要的意义[6,7] .ERBD入路合理，无创伤性，不需护理，无胆汁丢失，因没有长期配带引流管的不适，不引起电解质紊乱，很易被患者接受.是无手术指征的恶性胆道梗阻的首选治疗方法之一.
, 百拇医药
3.2术后处理
3.2.1一般处理 ERBD一般不需特殊处理，根据原发病对症即可.ENBD术后常规禁食、应用抗生素，若合并胆道感染可将引流液培养及药敏试验，根据结果选用合适的抗生素.注意水电解质平衡补足每日液量，加强营养；注意观察体温、黄疸、腹痛等症状的变化，观察WBC、ALT、血尿淀粉酶及总胆红素的变化.
3.2.2引流管的护理 ERBD管一般不需特殊护理.ENBD鼻胆引流管术后常规抗生素液(庆大霉素24 ku加入生理盐水500 ml)冲洗导管,2次/d或酌情增加,每次30-40 ml(冲洗时注意切勿压力过大).常可使较大的结石变小，利于排出，使不能取石，特别是结石较大未取出的患者，结合中药治疗[9,12],可使结石经过治疗后容易取出或可自行排出[7] .应注意观察鼻胆管是否通畅或有脱出，若有局部扭结，可进行针对性松解，阻塞或脱落可重新放置.根据引流量及引流液性状可判断疗效.
, 百拇医药
3.3并发症的处理 因ENBD和ERBD为基于ERCP基础上的治疗性措施，故并发症相对较少，但出于术式设计、病变特点及操作等因素，仍有部分并发症发生.如长期带管引流者因体液丧失、胆汁丢失会出现水电解质紊乱、食欲不振、营养不良.内镜钳道消毒不彻底或梗阻的胆管原本有感染，经置管操作而加重了感染，造成术后胆管炎.以及引流管阻塞、移位、滑脱等.本组病例有2例并发早期胆管炎，均为胆总管结石较大伴炎性狭窄，患者操作困难，操作时间相对过长.均于术后发生腹痛、体温升高(< 40 ℃)、白细胞计数及中性粒细胞升高.经消炎治疗2 d后症状消失，体温恢复正常，3 d内血象恢复正常.本组未发生引流管阻塞、移位、滑脱及术后水电解质紊乱等并发症.
3.4胆管内、外引流的优缺点 ENBD操作简单，能直接观察引效果，并发症发生率低，可随时行胆管造影，了解病变情况，通过鼻胆管各种注入药物进行治疗.但ENBD使胆汁丢失，长期留置可致水电解质紊乱，并且患者有咽喉部不适，需护理，行动不便，故ENBD只用临时性或过渡性措施.ERBD摒弃了ENBD胆汁丢失、活动不便等特点，具有入路合理，符合生理特点的优点，但多因肿瘤生长或淤泥胆汁可发生再梗阻，再次置入塑料支架或更换支架即可解除梗阻.早期胆管炎因消毒不严可发生，术前内镜设备及附件严格消毒，术中加强无菌操作，选用大孔径内支撑管，定期更换支架和减少乳头切开能最大限度地减少并发症发生.
, 百拇医药
总之,内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻黄疸,操作简便，创伤小，并发症少，疗效显著，对各种良恶性病变所致黄疸，尤其是手术高危患者有重要的意义.近年来,有报道使用鼻胆管过渡引流、双内支撑管引流[8]及金属内引流的应用，表明此项技术具有广阔的发展前景.
4 参考文献1 张阳德.内镜学.第1版.人民卫生出版社，2001:10
2 叶丽萍,许国铭.诊断与治疗逆行性胰胆管造影并发胰腺炎危险.中华消化杂志 2001;5:284-286
3 李虎成,许红言,黄辉.术前内镜下胆道内外引流的意义.中国内镜杂志 2001;7:44
4 胡兵,周岱云,龚彪.鼻胆管引流的应用及疗效分析.中华消化杂志1996;16:91
, 百拇医药
5 胡彤.鼻胆管引流的应用及疗效分析.中华消化杂志 1996;2:91-93
6 Chen J.TheroleofERCPincholed-ocholithiasis.Abdom Img 1996;2:120-132
7 鲁焕章.经内镜胆管引流预防和治疗胆道感染的体会.实用外科杂志1985;5:33
8 胡兵,周岱云,龚彪.内镜胆管引流术治疗301例肝门部恶性胆管梗阻的体会.中华消化内镜杂志 1997;14:142
9 谭华.以“扶正”为主治疗肝内胆管结石300例.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):98
10 郑力,李虹义,杨建立.慢性胰腺炎ERCPX线表现分析.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):40
, 百拇医药
11 鲁兵,孙健,周坤,蔡忠兵,周剑.经皮经肝胆囊穿刺造影在梗阻性黄疸诊断中的应用.世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):7
12 石景森,任斌,马庆久,程力,罗健,孟清翠,田和平,韩梅荣.利胆溶石胶囊防止胆石形成的实验研究.华人消化杂志 1998;6:564-566
13 龚建平,周永碧,韩本立,李智华.内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石.世界华人消化杂志 1999;7:320-322
14 孙志为,付德庄,莫一我,金焰,朱秀芳,乔欧,张新俊.内镜鼻胆鼻胰管负压引流治疗术后胆瘘和胰瘘.世界华人消化杂志 1999;7:361
15 胡冰,周岱云,龚彪,王书智,张凤梅,王小琳.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.
世界华人消化杂志 1999;7:1052-1054, http://www.100md.com
刘变英,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心 山西省太原市 030001
项目负责人 刘变英,030001,山西省太原市,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心.
电话: 0351-4960028
收稿日期 2002-05-02 接受日期 2002-07-03
摘要
目的:通过内镜下鼻胆管引流(ENBD)术及塑料内支撑管引流(ERBD)术，评价其治疗梗阻性黄疸的应用效果.
, 百拇医药
方法:常规ERCP后，插入导丝，在导丝引导下置入引流管，越过梗阻部位，使梗阻近侧充分显影.如不易插管者，先行EST后再插管，根据病变选择适当的引流方式.
结果:在126例次逆行胰胆管造影检查(ERCP)中,行经内镜胆管内、外引流术36例次,结果成功32例,成功率88.9 %;其中鼻胆管引流(ENBD)21例，塑料内支撑管引流(ERBD)11例；其中疗效满意率91.2 %,有效率100 %.早期胆管炎发生率6.3 %.
结论:内镜下胆管内、外引流术是解除梗阻性黄疸安全而且有效的方法，有广阔的应用前景.
雷宇峰,刘变英.内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸.世界华人消化杂志 2002;10(12):1474-1475
, 百拇医药 0 引言随着内镜设备及技术的发展，内镜下行胆管内外引流术(ENBD和ERBD)治疗因结石、肿瘤所致的梗阻性黄疸及伴随的胆道感染等疾病，因其操作简便，创伤小，效果显著等优点，取得了令人瞩目效果[1].自2000-03/2002-01，我院共行逆行性胰胆管造影检查(ERCP)126例次，其中因减黄、治疗胆管炎、预防感染、防止胆石嵌顿、排石等行胆管引流术36例次，成功32例次.行鼻胆管引流(ENBD)21例次，置胆管塑料内支撑管引流(ERBD)11例次，现报告如下:
1 材料和方法
1.1材料 36例次中，男25例，女11例，最大78岁，最小22岁，平均61.2岁.临床表现均有黄疸，其中进行性加重15例，波动性变化21例，血清总胆红素50-480 mmol/L，约80 %有上腹痛，少数有发热(20 %)或消瘦(10 %).所有病例均经过ERCP检查，结合B超、CT或MRI确诊，良性病变13例次，恶性病变19例，具体引流方式见下表.其中恶性病变多采用ERBD引流，良性病变则多采用ENBD引流.具体见表1.
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表1 疾病及引流方式
| 疾病 | n | 引流方式 | |
| ENBD | ERBD | ||
| 肝胆管结石及炎性狭窄 | 22 | 20 | 2 |
| 胆总管癌 | 4 | 0 | 4 |
| 肝胆管癌 | 3 | 1 | 2 |
| 壶腹癌 | 2 | 0 | 2 |
| 慢性胰腺炎伴胰管狭窄 | 1 | 0 | 1 |
| 合计 | 32 | 21 | 11 |
1.2方法
1.2.1器材 内镜选用PENTAXED-3410型,鼻胆管为国产聚氯乙烯管外径7.5 Fr,长1.7 cm,内置管选用进口圣诞树型和国产侧瓣型聚乙烯塑料管,7-9 Fr,长5-15 cm,也可选用金属支架.此外还有导丝、手电筒、长镊子、给氧管、胶布、引流袋等.
, 百拇医药
1.2.2方法 常规ERCP后[10]，插入导丝，在导丝引导下置入引流管，越过梗阻部位，务求梗阻近侧充分显影.如乳头小或有梗阻,不易插管者,先行EST做小切口或中切口后再插管[13,15].根据病变选择适当的引流方式.
(1) ENBD：主要用于减黄、减压、预防感染等短期引流.在引流管送达合适位置后，边推进导管边退镜，直至内镜退出口外.用给氧管由一侧鼻腔插入至咽后壁，用手电照射，在直视下用长镊子将给氧管前端拉出口腔，再将引流管与给氧管相接(相接长度2-3 cm),牵拉给氧管末端将引流管自鼻中抽出,检查口腔及咽部没有导管盘绕后,固定导管于两颊部或前额部,接引流袋.(2)ERBD：主要用于胆系的良恶性梗阻,作为术前准备或不能手术者长期引流姑息治疗的方法.使用推进器沿导丝将引流管置入,使塑料或金属支架越过狭窄段1-2 cm,远端在狭窄段以下,有一部分露出在十二指肠肠腔(1-2 cm),不宜过长.
, 百拇医药
2 结果36例中，32例放置成功,成功率88.9 %,其中引流24 h后胆红素开始下降,1-3 wk内黄疸消退、胆红素接近正常为疗效满意;黄疸明显减轻、胆红素下降至正常为有效.本组全部减黄有效,29例疗效满意,满意率91.2 %，有效率100 %.放置失败4例，其中2例因乳头位置变异导管不能插入胆管而失败；1例因导丝不能越过梗阻段而引流失败;1例经造影发现肝内胆管受肿瘤广泛侵犯，无法行有效引流而放弃.所有病例操作过程中未发生损伤性并发症，32例中发生早期胆管炎2例，并发症发生率6.3 %,无死亡及需急诊手术的病例.
3 讨论
3.1内镜下胆管内、外引流术的应用价值 内镜下胆管内、外引流术是近年来治疗胰胆疾病的新技术，对急性梗阻化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎疗效十分显著，只要置管成功，患者几乎神奇般的转危为安[14] .具有解除梗阻、创伤小、容易护理的特点[3] .特别是肝内胆管低位和肝外胆管、胰管梗阻时,他更加优于PTCD术[11] .ENBD对梗阻性黄疸的减黄作用十分明显，对急性梗阻化脓性胆管炎疗效显著，只要置管成功，均可有效治疗.ERCP后进行ENBD，可有效预防胆道感染，既解除了胆管或胰管的梗阻，又不会增加术后胰腺炎的发生[2] .本组应用ENBD治疗化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎均达到了满意的减黄、减压目的，症状迅速好转，淀粉酶数小时后明显下降.未发生与操作有关的严重并发症或死亡，成功地代替了手术引流.对于无手术指征的恶性胆道梗阻，还可在减黄、减压的基础上，通过鼻胆管注入抗肿瘤药；对胆道出血者可通过鼻胆管注入止血剂，效果满意[4,5] .ERBD对胆管、胰管狭窄时的胆汁引流，对恶性梗阻的姑息性减黄及部分化脓性胆管炎疗效满意.本组恶性病变多数失去手术机会，但ERBD延长了患者生命，提高了存活期和生活质量，为进行放疗和(或)化疗创造条件.因此姑息性减黄具有非常重要的意义[6,7] .ERBD入路合理，无创伤性，不需护理，无胆汁丢失，因没有长期配带引流管的不适，不引起电解质紊乱，很易被患者接受.是无手术指征的恶性胆道梗阻的首选治疗方法之一.
, 百拇医药
3.2术后处理
3.2.1一般处理 ERBD一般不需特殊处理，根据原发病对症即可.ENBD术后常规禁食、应用抗生素，若合并胆道感染可将引流液培养及药敏试验，根据结果选用合适的抗生素.注意水电解质平衡补足每日液量，加强营养；注意观察体温、黄疸、腹痛等症状的变化，观察WBC、ALT、血尿淀粉酶及总胆红素的变化.
3.2.2引流管的护理 ERBD管一般不需特殊护理.ENBD鼻胆引流管术后常规抗生素液(庆大霉素24 ku加入生理盐水500 ml)冲洗导管,2次/d或酌情增加,每次30-40 ml(冲洗时注意切勿压力过大).常可使较大的结石变小，利于排出，使不能取石，特别是结石较大未取出的患者，结合中药治疗[9,12],可使结石经过治疗后容易取出或可自行排出[7] .应注意观察鼻胆管是否通畅或有脱出，若有局部扭结，可进行针对性松解，阻塞或脱落可重新放置.根据引流量及引流液性状可判断疗效.
, 百拇医药
3.3并发症的处理 因ENBD和ERBD为基于ERCP基础上的治疗性措施，故并发症相对较少，但出于术式设计、病变特点及操作等因素，仍有部分并发症发生.如长期带管引流者因体液丧失、胆汁丢失会出现水电解质紊乱、食欲不振、营养不良.内镜钳道消毒不彻底或梗阻的胆管原本有感染，经置管操作而加重了感染，造成术后胆管炎.以及引流管阻塞、移位、滑脱等.本组病例有2例并发早期胆管炎，均为胆总管结石较大伴炎性狭窄，患者操作困难，操作时间相对过长.均于术后发生腹痛、体温升高(< 40 ℃)、白细胞计数及中性粒细胞升高.经消炎治疗2 d后症状消失，体温恢复正常，3 d内血象恢复正常.本组未发生引流管阻塞、移位、滑脱及术后水电解质紊乱等并发症.
3.4胆管内、外引流的优缺点 ENBD操作简单，能直接观察引效果，并发症发生率低，可随时行胆管造影，了解病变情况，通过鼻胆管各种注入药物进行治疗.但ENBD使胆汁丢失，长期留置可致水电解质紊乱，并且患者有咽喉部不适，需护理，行动不便，故ENBD只用临时性或过渡性措施.ERBD摒弃了ENBD胆汁丢失、活动不便等特点，具有入路合理，符合生理特点的优点，但多因肿瘤生长或淤泥胆汁可发生再梗阻，再次置入塑料支架或更换支架即可解除梗阻.早期胆管炎因消毒不严可发生，术前内镜设备及附件严格消毒，术中加强无菌操作，选用大孔径内支撑管，定期更换支架和减少乳头切开能最大限度地减少并发症发生.
, 百拇医药
总之,内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻黄疸,操作简便，创伤小，并发症少，疗效显著，对各种良恶性病变所致黄疸，尤其是手术高危患者有重要的意义.近年来,有报道使用鼻胆管过渡引流、双内支撑管引流[8]及金属内引流的应用，表明此项技术具有广阔的发展前景.
4 参考文献1 张阳德.内镜学.第1版.人民卫生出版社，2001:10
2 叶丽萍,许国铭.诊断与治疗逆行性胰胆管造影并发胰腺炎危险.中华消化杂志 2001;5:284-286
3 李虎成,许红言,黄辉.术前内镜下胆道内外引流的意义.中国内镜杂志 2001;7:44
4 胡兵,周岱云,龚彪.鼻胆管引流的应用及疗效分析.中华消化杂志1996;16:91
, 百拇医药
5 胡彤.鼻胆管引流的应用及疗效分析.中华消化杂志 1996;2:91-93
6 Chen J.TheroleofERCPincholed-ocholithiasis.Abdom Img 1996;2:120-132
7 鲁焕章.经内镜胆管引流预防和治疗胆道感染的体会.实用外科杂志1985;5:33
8 胡兵,周岱云,龚彪.内镜胆管引流术治疗301例肝门部恶性胆管梗阻的体会.中华消化内镜杂志 1997;14:142
9 谭华.以“扶正”为主治疗肝内胆管结石300例.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):98
10 郑力,李虹义,杨建立.慢性胰腺炎ERCPX线表现分析.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):40
, 百拇医药
11 鲁兵,孙健,周坤,蔡忠兵,周剑.经皮经肝胆囊穿刺造影在梗阻性黄疸诊断中的应用.世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):7
12 石景森,任斌,马庆久,程力,罗健,孟清翠,田和平,韩梅荣.利胆溶石胶囊防止胆石形成的实验研究.华人消化杂志 1998;6:564-566
13 龚建平,周永碧,韩本立,李智华.内镜扩约肌切开术治疗胆总管继发性结石.世界华人消化杂志 1999;7:320-322
14 孙志为,付德庄,莫一我,金焰,朱秀芳,乔欧,张新俊.内镜鼻胆鼻胰管负压引流治疗术后胆瘘和胰瘘.世界华人消化杂志 1999;7:361
15 胡冰,周岱云,龚彪,王书智,张凤梅,王小琳.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.
世界华人消化杂志 1999;7:1052-1054, http://www.100md.com
