改善预后：正确处理慢性肾病高血压
慢性肾病的治疗目标是减慢肾脏病进展，预防患者心血管并发症的发生。高血压是慢性肾病的常见并发症，它既能加速肾脏病进展，又是心血管疾病的危险因素。因此，正确处理肾脏病高血压,是改善肾脏病患者预后，提高其生活质量的有力措施。在本次会议上，北京大学第一医院肾内科章友康教授，对目前慢性肾病高血压的诊断与治疗进行了介绍。&6'(0d;, 百拇医药
确定诊断标准&6'(0d;, 百拇医药
章教授首先介绍了JNC-Ⅵ对高血压的诊断及分类标准。JNC-Ⅵ将血压划分为：理想血压(收缩压小于120毫米汞柱和舒张压小于80毫米汞柱)、正常血压(收缩压小于130毫米汞柱和舒张压小于85毫米汞柱)、血压正常高值(收缩压为130~139毫米汞柱或舒张压为85~89毫米汞柱)、高血压(收缩压大于等于140毫米汞柱或舒张压大于等于90毫米汞柱)。其中，高血压又分为1级高血压——收缩压为140~159毫米汞柱或舒张压为90~99毫米汞柱；2级高血压——收缩压为160~179毫米汞柱或舒张压为100~109毫米汞柱；3级高血压——收缩压大于等于180毫米汞柱或舒张压大于等于110毫米汞柱。慢性肾病高血压也按照这一标准划分。&6'(0d;, 百拇医药
慢性肾病与高血压的关系&6'(0d;, 百拇医药
章教授认为，慢性肾病与高血压通过多种机制互相影响。首先，慢性肾病可引起高血压。其机制包括细胞外容量扩张、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经活性增高、内源性洋地黄因子作用、前列腺素/缓激肽活性下降、内源性血管活性因子异常、使用促红细胞生成素、甲状旁腺功能亢进症、动脉硬化、肾动脉狭窄、激素或某些细胞毒药物的应用等。根据NHANESⅢ(第三次美国国家健康和营养调查)总结，随着慢性肾病患者的肾功能恶化，其高血压的发生率越来越高。到肾衰竭终末期，约80%的患者存在高血压。&6'(0d;, 百拇医药
此外，高血压通过多种机制导致肾功能恶化：高血压导致有效肾单位的减少，有效肾单位减少进一步引起肾小球内高压及肾小球肥大，这两种变化最终都会导致肾脏的硬化及纤维化，而硬化及纤维化的肾脏又是产生肾性高血压的原因。美国开展的MDRD(肾脏疾病时饮食调查研究)追踪了GFR(肾小球滤过率)平均下降程度与血压水平之间的关系，证实不同血压水平的慢性肾病患者，其肾功能下降的速度也不一样，即血压越高，GFR下降速度越快。其它的临床研究也有相似结果。&6'(0d;, 百拇医药
对慢性肾脏病高血压治疗的建议&6'(0d;, 百拇医药
控制高血压可以减缓慢性肾病患者肾功能下降的速度。因此，应当积极地将患者的血压控制在理想范围之内。章教授在对多项相关临床研究进行分析后认为：ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)比钙离子拮抗剂有更好的肾脏保护作用，但应用中应注意ACEI存在引起高血钾和肾功能减退的副作用，尤其是当GFR小于30毫升/分时应慎用ACEI。也可以用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)来保护肾脏。RENAAL研究已经证实，糖尿病肾病患者使用ARB不但可以减慢其肾脏病进展，还能明显减少其心脑血管并发症的发生。目前，还没有比较ACEI和ARB哪个有更好的肾脏保护和减少心脑血管并发症作用的大型临床试验。&6'(0d;, 百拇医药
章教授还对透析病人的高血压治疗进行了分析。透析病人心脑血管并发症的发病率是同年龄对照组的10倍，其死亡的第一位原因是心脑血管并发症。所以，控制透析病人血压的目的，是减少其心脑血管并发症的发生。日本的一项大宗回顾性研究发现，收缩压、舒张压或脉压越高，透析病人的死亡率越高。然而，来自USRDS(美国肾病资料库)的数据表明，血压越低，透析病人的死亡率越高。因此，有关透析病人的合适血压水平还有待进一步研究。KDOQI建议，透析病人合适的血压水平是140/90毫米汞柱。透析病人的高血压往往是“容量依赖性”的，只要达到“容量平衡”，其高血压就容易控制。因此，维持透析病人的“容量平衡”，对其血压控制十分重要。此外，章教授指出，对存在高血压的透析病人，应当重新评价其所谓的“干体重”。最近，血容量监测和生物电阻抗的使用，为“干体重”的控制提供了更客观的依据。对“干体重”合适而存在高血压的病人，应使用抗高血压药物治疗。(杨雪 )
确定诊断标准&6'(0d;, 百拇医药
章教授首先介绍了JNC-Ⅵ对高血压的诊断及分类标准。JNC-Ⅵ将血压划分为：理想血压(收缩压小于120毫米汞柱和舒张压小于80毫米汞柱)、正常血压(收缩压小于130毫米汞柱和舒张压小于85毫米汞柱)、血压正常高值(收缩压为130~139毫米汞柱或舒张压为85~89毫米汞柱)、高血压(收缩压大于等于140毫米汞柱或舒张压大于等于90毫米汞柱)。其中，高血压又分为1级高血压——收缩压为140~159毫米汞柱或舒张压为90~99毫米汞柱；2级高血压——收缩压为160~179毫米汞柱或舒张压为100~109毫米汞柱；3级高血压——收缩压大于等于180毫米汞柱或舒张压大于等于110毫米汞柱。慢性肾病高血压也按照这一标准划分。&6'(0d;, 百拇医药
慢性肾病与高血压的关系&6'(0d;, 百拇医药
章教授认为，慢性肾病与高血压通过多种机制互相影响。首先，慢性肾病可引起高血压。其机制包括细胞外容量扩张、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经活性增高、内源性洋地黄因子作用、前列腺素/缓激肽活性下降、内源性血管活性因子异常、使用促红细胞生成素、甲状旁腺功能亢进症、动脉硬化、肾动脉狭窄、激素或某些细胞毒药物的应用等。根据NHANESⅢ(第三次美国国家健康和营养调查)总结，随着慢性肾病患者的肾功能恶化，其高血压的发生率越来越高。到肾衰竭终末期，约80%的患者存在高血压。&6'(0d;, 百拇医药
此外，高血压通过多种机制导致肾功能恶化：高血压导致有效肾单位的减少，有效肾单位减少进一步引起肾小球内高压及肾小球肥大，这两种变化最终都会导致肾脏的硬化及纤维化，而硬化及纤维化的肾脏又是产生肾性高血压的原因。美国开展的MDRD(肾脏疾病时饮食调查研究)追踪了GFR(肾小球滤过率)平均下降程度与血压水平之间的关系，证实不同血压水平的慢性肾病患者，其肾功能下降的速度也不一样，即血压越高，GFR下降速度越快。其它的临床研究也有相似结果。&6'(0d;, 百拇医药
对慢性肾脏病高血压治疗的建议&6'(0d;, 百拇医药
控制高血压可以减缓慢性肾病患者肾功能下降的速度。因此，应当积极地将患者的血压控制在理想范围之内。章教授在对多项相关临床研究进行分析后认为：ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)比钙离子拮抗剂有更好的肾脏保护作用，但应用中应注意ACEI存在引起高血钾和肾功能减退的副作用，尤其是当GFR小于30毫升/分时应慎用ACEI。也可以用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)来保护肾脏。RENAAL研究已经证实，糖尿病肾病患者使用ARB不但可以减慢其肾脏病进展，还能明显减少其心脑血管并发症的发生。目前，还没有比较ACEI和ARB哪个有更好的肾脏保护和减少心脑血管并发症作用的大型临床试验。&6'(0d;, 百拇医药
章教授还对透析病人的高血压治疗进行了分析。透析病人心脑血管并发症的发病率是同年龄对照组的10倍，其死亡的第一位原因是心脑血管并发症。所以，控制透析病人血压的目的，是减少其心脑血管并发症的发生。日本的一项大宗回顾性研究发现，收缩压、舒张压或脉压越高，透析病人的死亡率越高。然而，来自USRDS(美国肾病资料库)的数据表明，血压越低，透析病人的死亡率越高。因此，有关透析病人的合适血压水平还有待进一步研究。KDOQI建议，透析病人合适的血压水平是140/90毫米汞柱。透析病人的高血压往往是“容量依赖性”的，只要达到“容量平衡”，其高血压就容易控制。因此，维持透析病人的“容量平衡”，对其血压控制十分重要。此外，章教授指出，对存在高血压的透析病人，应当重新评价其所谓的“干体重”。最近，血容量监测和生物电阻抗的使用，为“干体重”的控制提供了更客观的依据。对“干体重”合适而存在高血压的病人，应使用抗高血压药物治疗。(杨雪 )