刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用
彭淑牖,刘颖斌,浙江大学医学院附属第二医院外科 浙江省杭州市 310009
彭淑牖,男,1932-11-17生,广东省梅县人,汉族,1955年毕业于浙江医科大学, 教授. 主要从事肝、胆、胰外科的临床和基础研究.
项目负责人:彭淑牖,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科. sypeng@mail.hz.zj.cn
电话:0571-87783766 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-12-18
彭淑牖,刘颖斌. 刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用. 世界华人消化杂志 2003;11(5):497-498
, 百拇医药
0 引言
肝门部胆管癌又称上段胆管癌或高位胆管癌，指原发于左右肝管及其汇合部和肝总管的癌肿. 占肝外胆管的50-75 %. 1965年Klatskin报告13例源于肝门肝管分叉部的胆管腺癌的临床病理特征，故肝管分叉部癌常称为Klatskin瘤. 现已达成共识凡侵犯肝门肝管分叉部的癌肿，不论其源于肝外胆管或肝内胆管，都归为肝门部胆管癌.
肝门胆管癌的发病率有逐年上升的趋势，近年来已逐渐受到外科界的重视，由于肿瘤位于第一肝门，与门静脉和肝动脉紧密相邻，并且部分掩盖于肝实质中，手术显露比较困难，以致手术切除存在相当的难度和危险，因此国内文献多仅讨论高位胆管癌的姑息性治疗和U管、架桥等.然而积极的手术切除与消极的姑息疗法，二者的治疗效果相差甚远. Pichlmayr et al报告108例高位胆管癌，为治疗或晚期探查者10例，行各种引流者30例，切除者52例 (25例行肝门胆管切除，27例行肝门胆管和部分肝切除)，肝移植16例，平均生存时间: 仅探查者为1 mo，引流者为5 mo，所有切除者15 mo(其中8例治愈性切除为23 mo).
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肝门部胆管癌除了血行转移和淋巴转移外，尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部组织侵犯和胆管黏膜下浸润，手术后极易局部复发，因此治愈性切除应达到肿瘤的纵向、横向和前后三个方向5 mm以外的正常组织.尾状叶肝管可汇入左肝管、右肝管或汇合部，因此容易受到肝门部胆管癌的侵犯. 根据以上特点，对肝门部胆管癌应争取施行扩大根治术.
1 肝门部解剖特点
熟悉正常肝门解剖及其变异，有助于防止意外损伤.肝门部的解剖结构有如下特点:在肝门左侧，左肝管位于前上方，左肝动脉位于前下方低位，门静脉左干在后方，在肝门右侧，右肝管在前上方，右肝动脉居中，门静脉右干在后方. 此外还有些异常状态. 右前、右后肝管合成肝管约占半数，少数右前肝管开口于左肝管或肝总管，还有的左内叶胆管开口于右肝管(即为副肝管). 肝总管前方有时有右肝动脉或胆囊动脉经过. 当左内叶动脉起自肝门外时，又称为肝中动脉. 肝中动脉可起自肝左、右动脉等. 门静脉尾叶支分成左右两组，左组起自门静脉左干横部的远侧，很少从横部发出，因此横部被认为是手术中进行游离的安全区，但有人指出，由门静脉左干的起始部位发出右前支和尾叶右组，这些情况在行左内叶肝切除术时应当警惕.
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2 传统手术方法在解剖肝门时的困难
肝门部胆管癌早期诊断困难，解剖位置特殊，是手术切除率低的主要原因. 充分显露左右肝管及其分支，是切除Ⅱ型和Ⅲ型的先决条件，有些甚至须切除第Ⅳ肝段；传统的切肝法如指折法和钳折法，不能精确地将埋藏于肝内的2级肝管解剖出来，超声吸引器(CUSA)的应用则有利于肝内胆管的显露，其原理是利用超声波把肝组织震碎，同时用水冲洗吸除，从而显露大小管道. 管径1 mm以下的可以电灼止血，>1 mm者则需钳夹结扎，我们使用的PMOD的原理有类似CUSA之处，能清楚显露肝内大小管道. 不同之处是粉碎肝实质的方式，CUSA是利用超声波性能，而PMOD则是用机械性刮削.显然PMOD优于CUSA，因为CUSA解剖速度很慢又无止血功能、而且有飞沫传播病毒的潜在危险，其价格昂贵也是一个问题.
3 刮吸解剖法和多功能手术解剖器(PMOD)的应用
刮吸手术解剖法是以多功能手术解剖器(PMOD)为主要手术器械来完成传统手术方法中的电切、电凝、钝性分离(推剥、刮碎、刮爬等)等操作，和同步吸引配合，形成一套完整的手术解剖操作系统.该手术操作系统是用PMOD在组织间隙、筋膜层面进行推剥或刮爬等钝性分离，连续同步吸除渗液或出血，随时准确电凝止血. 这样，手术清晰，层次分明，能清楚显露管道结构，手术解剖精细而便捷.其结果是:埋藏在实质性脏器内的管道结构能够获得清晰地解剖; 采用刮吸手术解剖法以来，我们共施行了103例，切除率达82.5 %(85/103)
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充分显露左右肝管及其分支，是切除Ⅱ型和Ⅲ型的先决条件，对BismuthⅠ型可不切肝，而第Ⅱ型和第Ⅲ型部分病例须切除第Ⅲ肝段才能充分显露和切除肿瘤. 切肝从镰状韧带右缘入手，电刀切开肝包膜然后用PMOD逐渐刮碎切线上的肝组织. 脱落的肝组织碎屑随时被PMOD上的吸管吸除. 许多大小管道逐渐一一出现，对直径2 mm以下的肝静脉支和1 mm以下的门脉三联可以电凝切断，较粗的管道则应将其行程解剖出5 mm以上，以便妥善钳夹、切、结扎. 进出第Ⅳ肝段的门脉三联(包括胆管、肝动脉和门静脉)可以清楚显露并妥善处理. 解剖分离深达肝门之后暂停，而进行第Ⅳ切口，即从胆囊窝右缘进入，刮、吸、电凝的方法如上述. 这个切面上粗大管道较少，所显露的脉管差不多都可以电凝切断，深达肝门后暂停.进而在肝膈面的隆突部横形切开肝包膜，将前述两纵形切口连接起来，在这个切面上可用PMOD解剖出肝中静脉主干及其若干左右侧分支，主干需钳夹切断结扎.分支则可电凝切断. 最后在肝门部肝管前面分入.并移除第Ⅱb肝段.用PMOD在肝管前面刮下并吸除残余的薄层肝组织后，即能清楚显露1-2级肝管. 充分止血后，用白纱布印压肝切面检查有无胆汁渗漏.
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提起已在低位切断的胆总管，继续分离其后面，使其与门静脉完全分开，使用PMOD十分有利于此处的解剖分离. 根据肿瘤大小、部位及其浸润的范围，将肿瘤完全切除，如肿瘤已侵犯左肝管全程，应将左肝切除.如果尾叶肝管已被侵入，须行尾叶的切除.
肝正中裂的劈开往往能够充分显露高位胆管，使得癌肿的切除和胆肠吻合更加方便， 肝正中裂是从沿肝中静脉主干行径而存在的虚拟分界面. 左肝右肝在此互相融合. 实际上并无潜在间隙，更无“裂隙“可见.因此，最新的国际命名称之为肝正中界面，其上端起于肝上缘的肝右、肝中静脉陷窝，其下端位于胆囊窝中点. 肝中裂的劈开一般从下端开始，切线不要骑跨在肝中静脉上，可略微偏左或偏右，断肝时，电灼肝切线后，即可用PMOD在切线上刮吸分离，在整个界面之中仅有2-3根肝中静脉分枝需要结扎，其余细小脉管都可电灼离断，在刮吸过程中，肝内大小管道都能清晰显露，并予以重点电凝，在不结扎的脉管断端处补充电凝，不会造成术后出血. 肝中裂充分分离之后，左右肝就完全分开.在其下端可见左右肝蒂汇合部；在其上端可见肝右静脉和肝中左静脉共干，将他们分别用软带吊起之后，便能够安全地进行下一步的操作.
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根据切断平面的不同，断肝面上可能出现多个肝管开口. 相邻的开口可以拼连成一大口，如二者相距较远，不能拼拢则可在二者间，将肝实质刮除一部分成一沟通两管口的凹槽. 我们称之为“运河”. 如左右肝管开口相距较远难以拼缝，可分别与空肠吻合. 如果开口较多，难以一一沟通，而开口又较小，不能一一吻合，则可在其四周刮除部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，我们称之为“肝盆”，空肠即可直接与此肝盆的周边作肝肠吻合. Roux-Y桥袢必须采用某种形式抗返流措施.
为了减少出血，切肝时应当控制肝门，我们原来习惯用选择性入肝血流阻断，自从使用刮吸法切肝之后，我们多采用间隙性肝门阻断，由于间隙期间还可以继续进行刮、吸，并不影响手术过程，每次阻断的时间，我们定为10 min，间歇2 min，确保病肝不致缺氧损害.
4 充分认识骨骼化淋巴清扫在提高肝门胆管癌术后生存率的意义
肝门胆管癌往往很早就可能有肝十二指肠韧带内的淋巴结转移，关于淋巴结清扫的问题，许多学者对清扫的范围存在争议. 日本学者强调应行区域性淋巴结清扫，清扫范围应包括上达肝门，下至肠系膜上动脉，右侧起自胰十二指肠外侧，肝后下腔静脉，把腹主动脉旁软组织和血管鞘剥除. 欧洲学者认为此类手术创伤大，肥胖患者难以清扫彻底，这是因为传统方法一般多使用血管钳分离、钳夹、结扎等操作，在进行淋巴结清扫时往往显得不够利索，尤其是用血管钳靠近淋巴结穿通组织钳夹切断的过程中，钳夹的组织中可能还存在浸润的癌细胞；使用PMOD进行淋巴结清扫，则在拟定清扫的切线上电凝，随即就能用PMOD将脂肪组织向病灶方向推开，遇到小血管和淋巴管随手电凝，整个过程基本上无须使用血管钳，清扫的切线都经过电凝，消灭可能存在的残留癌细胞. 而且脱落游离于腹腔内的癌细胞也随时被吸除., 百拇医药
彭淑牖,男,1932-11-17生,广东省梅县人,汉族,1955年毕业于浙江医科大学, 教授. 主要从事肝、胆、胰外科的临床和基础研究.
项目负责人:彭淑牖,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科. sypeng@mail.hz.zj.cn
电话:0571-87783766 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-12-18
彭淑牖,刘颖斌. 刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用. 世界华人消化杂志 2003;11(5):497-498
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0 引言
肝门部胆管癌又称上段胆管癌或高位胆管癌，指原发于左右肝管及其汇合部和肝总管的癌肿. 占肝外胆管的50-75 %. 1965年Klatskin报告13例源于肝门肝管分叉部的胆管腺癌的临床病理特征，故肝管分叉部癌常称为Klatskin瘤. 现已达成共识凡侵犯肝门肝管分叉部的癌肿，不论其源于肝外胆管或肝内胆管，都归为肝门部胆管癌.
肝门胆管癌的发病率有逐年上升的趋势，近年来已逐渐受到外科界的重视，由于肿瘤位于第一肝门，与门静脉和肝动脉紧密相邻，并且部分掩盖于肝实质中，手术显露比较困难，以致手术切除存在相当的难度和危险，因此国内文献多仅讨论高位胆管癌的姑息性治疗和U管、架桥等.然而积极的手术切除与消极的姑息疗法，二者的治疗效果相差甚远. Pichlmayr et al报告108例高位胆管癌，为治疗或晚期探查者10例，行各种引流者30例，切除者52例 (25例行肝门胆管切除，27例行肝门胆管和部分肝切除)，肝移植16例，平均生存时间: 仅探查者为1 mo，引流者为5 mo，所有切除者15 mo(其中8例治愈性切除为23 mo).
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肝门部胆管癌除了血行转移和淋巴转移外，尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部组织侵犯和胆管黏膜下浸润，手术后极易局部复发，因此治愈性切除应达到肿瘤的纵向、横向和前后三个方向5 mm以外的正常组织.尾状叶肝管可汇入左肝管、右肝管或汇合部，因此容易受到肝门部胆管癌的侵犯. 根据以上特点，对肝门部胆管癌应争取施行扩大根治术.
1 肝门部解剖特点
熟悉正常肝门解剖及其变异，有助于防止意外损伤.肝门部的解剖结构有如下特点:在肝门左侧，左肝管位于前上方，左肝动脉位于前下方低位，门静脉左干在后方，在肝门右侧，右肝管在前上方，右肝动脉居中，门静脉右干在后方. 此外还有些异常状态. 右前、右后肝管合成肝管约占半数，少数右前肝管开口于左肝管或肝总管，还有的左内叶胆管开口于右肝管(即为副肝管). 肝总管前方有时有右肝动脉或胆囊动脉经过. 当左内叶动脉起自肝门外时，又称为肝中动脉. 肝中动脉可起自肝左、右动脉等. 门静脉尾叶支分成左右两组，左组起自门静脉左干横部的远侧，很少从横部发出，因此横部被认为是手术中进行游离的安全区，但有人指出，由门静脉左干的起始部位发出右前支和尾叶右组，这些情况在行左内叶肝切除术时应当警惕.
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2 传统手术方法在解剖肝门时的困难
肝门部胆管癌早期诊断困难，解剖位置特殊，是手术切除率低的主要原因. 充分显露左右肝管及其分支，是切除Ⅱ型和Ⅲ型的先决条件，有些甚至须切除第Ⅳ肝段；传统的切肝法如指折法和钳折法，不能精确地将埋藏于肝内的2级肝管解剖出来，超声吸引器(CUSA)的应用则有利于肝内胆管的显露，其原理是利用超声波把肝组织震碎，同时用水冲洗吸除，从而显露大小管道. 管径1 mm以下的可以电灼止血，>1 mm者则需钳夹结扎，我们使用的PMOD的原理有类似CUSA之处，能清楚显露肝内大小管道. 不同之处是粉碎肝实质的方式，CUSA是利用超声波性能，而PMOD则是用机械性刮削.显然PMOD优于CUSA，因为CUSA解剖速度很慢又无止血功能、而且有飞沫传播病毒的潜在危险，其价格昂贵也是一个问题.
3 刮吸解剖法和多功能手术解剖器(PMOD)的应用
刮吸手术解剖法是以多功能手术解剖器(PMOD)为主要手术器械来完成传统手术方法中的电切、电凝、钝性分离(推剥、刮碎、刮爬等)等操作，和同步吸引配合，形成一套完整的手术解剖操作系统.该手术操作系统是用PMOD在组织间隙、筋膜层面进行推剥或刮爬等钝性分离，连续同步吸除渗液或出血，随时准确电凝止血. 这样，手术清晰，层次分明，能清楚显露管道结构，手术解剖精细而便捷.其结果是:埋藏在实质性脏器内的管道结构能够获得清晰地解剖; 采用刮吸手术解剖法以来，我们共施行了103例，切除率达82.5 %(85/103)
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充分显露左右肝管及其分支，是切除Ⅱ型和Ⅲ型的先决条件，对BismuthⅠ型可不切肝，而第Ⅱ型和第Ⅲ型部分病例须切除第Ⅲ肝段才能充分显露和切除肿瘤. 切肝从镰状韧带右缘入手，电刀切开肝包膜然后用PMOD逐渐刮碎切线上的肝组织. 脱落的肝组织碎屑随时被PMOD上的吸管吸除. 许多大小管道逐渐一一出现，对直径2 mm以下的肝静脉支和1 mm以下的门脉三联可以电凝切断，较粗的管道则应将其行程解剖出5 mm以上，以便妥善钳夹、切、结扎. 进出第Ⅳ肝段的门脉三联(包括胆管、肝动脉和门静脉)可以清楚显露并妥善处理. 解剖分离深达肝门之后暂停，而进行第Ⅳ切口，即从胆囊窝右缘进入，刮、吸、电凝的方法如上述. 这个切面上粗大管道较少，所显露的脉管差不多都可以电凝切断，深达肝门后暂停.进而在肝膈面的隆突部横形切开肝包膜，将前述两纵形切口连接起来，在这个切面上可用PMOD解剖出肝中静脉主干及其若干左右侧分支，主干需钳夹切断结扎.分支则可电凝切断. 最后在肝门部肝管前面分入.并移除第Ⅱb肝段.用PMOD在肝管前面刮下并吸除残余的薄层肝组织后，即能清楚显露1-2级肝管. 充分止血后，用白纱布印压肝切面检查有无胆汁渗漏.
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提起已在低位切断的胆总管，继续分离其后面，使其与门静脉完全分开，使用PMOD十分有利于此处的解剖分离. 根据肿瘤大小、部位及其浸润的范围，将肿瘤完全切除，如肿瘤已侵犯左肝管全程，应将左肝切除.如果尾叶肝管已被侵入，须行尾叶的切除.
肝正中裂的劈开往往能够充分显露高位胆管，使得癌肿的切除和胆肠吻合更加方便， 肝正中裂是从沿肝中静脉主干行径而存在的虚拟分界面. 左肝右肝在此互相融合. 实际上并无潜在间隙，更无“裂隙“可见.因此，最新的国际命名称之为肝正中界面，其上端起于肝上缘的肝右、肝中静脉陷窝，其下端位于胆囊窝中点. 肝中裂的劈开一般从下端开始，切线不要骑跨在肝中静脉上，可略微偏左或偏右，断肝时，电灼肝切线后，即可用PMOD在切线上刮吸分离，在整个界面之中仅有2-3根肝中静脉分枝需要结扎，其余细小脉管都可电灼离断，在刮吸过程中，肝内大小管道都能清晰显露，并予以重点电凝，在不结扎的脉管断端处补充电凝，不会造成术后出血. 肝中裂充分分离之后，左右肝就完全分开.在其下端可见左右肝蒂汇合部；在其上端可见肝右静脉和肝中左静脉共干，将他们分别用软带吊起之后，便能够安全地进行下一步的操作.
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根据切断平面的不同，断肝面上可能出现多个肝管开口. 相邻的开口可以拼连成一大口，如二者相距较远，不能拼拢则可在二者间，将肝实质刮除一部分成一沟通两管口的凹槽. 我们称之为“运河”. 如左右肝管开口相距较远难以拼缝，可分别与空肠吻合. 如果开口较多，难以一一沟通，而开口又较小，不能一一吻合，则可在其四周刮除部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，我们称之为“肝盆”，空肠即可直接与此肝盆的周边作肝肠吻合. Roux-Y桥袢必须采用某种形式抗返流措施.
为了减少出血，切肝时应当控制肝门，我们原来习惯用选择性入肝血流阻断，自从使用刮吸法切肝之后，我们多采用间隙性肝门阻断，由于间隙期间还可以继续进行刮、吸，并不影响手术过程，每次阻断的时间，我们定为10 min，间歇2 min，确保病肝不致缺氧损害.
4 充分认识骨骼化淋巴清扫在提高肝门胆管癌术后生存率的意义
肝门胆管癌往往很早就可能有肝十二指肠韧带内的淋巴结转移，关于淋巴结清扫的问题，许多学者对清扫的范围存在争议. 日本学者强调应行区域性淋巴结清扫，清扫范围应包括上达肝门，下至肠系膜上动脉，右侧起自胰十二指肠外侧，肝后下腔静脉，把腹主动脉旁软组织和血管鞘剥除. 欧洲学者认为此类手术创伤大，肥胖患者难以清扫彻底，这是因为传统方法一般多使用血管钳分离、钳夹、结扎等操作，在进行淋巴结清扫时往往显得不够利索，尤其是用血管钳靠近淋巴结穿通组织钳夹切断的过程中，钳夹的组织中可能还存在浸润的癌细胞；使用PMOD进行淋巴结清扫，则在拟定清扫的切线上电凝，随即就能用PMOD将脂肪组织向病灶方向推开，遇到小血管和淋巴管随手电凝，整个过程基本上无须使用血管钳，清扫的切线都经过电凝，消灭可能存在的残留癌细胞. 而且脱落游离于腹腔内的癌细胞也随时被吸除., 百拇医药
