胰十二指肠切除术的主要并发症及诊断与治疗
邓贵龙,李海军,刘颖斌,彭淑牖,浙江大学医学院附属第二医院外科浙江省杭州市 310009
牟一平,浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科 浙江省杭州市 310016
项目负责人:邓贵龙,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科.
电话:0571-87783584 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31
邓贵龙,李海军,刘颖斌,牟一平,彭淑牖.胰十二指肠切除术的主要并发症及诊断与治疗.世界华人消化杂志 2003;11(5):587-588
0 引言胰十二指肠切除术(PD)是腹部外科最复杂的手术之一，近年来，对胰腺和壶腹部肿瘤患者PD的应用逐渐增加，PD被认为一种安全、有效的手术.虽然PD在大的医疗中心术后死亡率已降至<5%[1]，但1990年以来的资料显示胰十二指肠切除术后并发症仍高为25-35%[2-4]. 其术后除了一般腹部外科并发症以外，主要有胰漏、胆漏、出血、腹腔感染以及胃排空障碍等.如何防治这些致命的并发症，一直是腹部外科医生关注的热点.本文就近年来对上述并发症所采取的诊治措施进行探讨.
, http://www.100md.com
1 胰漏胰腺手术或胰腺周围脏器手术后腹腔引流液淀粉酶含量超过1000 u/L，引流时间超过2wk时，诊断为胰漏[5].胰漏是常见又严重的并发症，其致死率为20-50%[6].多发生于术后5-7d，因手术修补难以成功，一般采用非手术治疗，可采用:(1) 有效的引流，保持腹腔引流管通畅，持续吸引.如果患者症状未能改善，则要考虑做B超或CT检查，发现胰腺或胰周脓肿应积极施行手术引流;(2)抑制胰液外分泌，一般限于术后1-2wk内. 抑制胰腺外分泌的措施包括：禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物.放射疗法也有报到，采用4MV直线加速器照射胰腺，每日400rad，连续5 d，胰腺分泌可以停止.北京协和医院曾用该法治疗2例胰漏，成功1例[7].停止照射数周后胰腺外分泌功能可恢复；(3)营养支持.患者经历大手术后营养状况差，血浆蛋白低时，胰腺断端或吻合口不易愈合，因此营养支持非常重要.方法包括TPN、要素饮食，对已形成的胰漏，在2wk后可考虑经口进食.
, 百拇医药
绝大多数胰漏可自行闭合.Zinner et al [8]报告的35例低流量胰漏(<200mL/d)平均闭合时间是76d；35例高流量胰漏(>200mL/d)平均闭合时间是92d. 赵平et al [9]主张：(1)胰漏持续3mo以上，引流量无减少趋势；(2)引流不畅、反复感染、发热，尤其发现较大的脓腔；(3)腹腔大出血：(4)因胰管断端瘢痕形成导致梗阻性胰腺炎并产生疼痛时，应积极考虑手术治疗.胰漏的手术方式包括：胰漏窦道切除术、胰漏窦道移植术，切除包括胰漏在内的远侧胰腺和胰漏的内镜治疗.
为了预防胰漏的发生，文献中已出现20种方法，大体上包括胰腺残端结扎，胰管栓塞，胰空肠吻合和胰胃吻合等.目前大多数医院采用胰空肠吻合，其胰肠吻合口漏的发生率仍高达5-25%[2-4]. 彭淑牖etal [10]设计了捆绑式胰肠吻合术，从1996年至今，累计已施行150例，没有1例发生胰肠吻合口漏，国内也有80家医院开展了这项技术，同样没有发生胰肠吻合口漏.可见胰肠捆绑式吻合是目前避免胰肠吻合口漏的最佳术式.
, 百拇医药
2 腹腔内出血
2.1术中出血 多为分离解剖肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)或其分支时撕裂破损所致.术中寻找SMV多数主张顺着结肠中静脉干向深部解剖.彭淑牖et al [11]介绍了两种途径：(1)十二指肠横部：作Kocher切口之后，向上提紧十二指肠降部，同时将横结肠系膜向下对抗牵拉，即可清楚显露十二指肠横部，继续向远端分离就能很自然地见到SMV从十二指肠横部的前面跨越.(2)胰腺下缘：不要直接在胰腺下缘SMV的正前方进入.正确的方法应先在胰体下缘切开后腹膜，然后朝胰颈方向扩大切口.将胰腺向上向前提起，然后将胰腺后面的疏松组织推开，并向胰颈方向进行解剖，可用手指推开蜂窝组织，而我们使用POMD进行推剥，可以十分安全的显露SMV.
血管损伤出血汹涌时，要保持镇静，切忌用血管钳直接钳夹伤口以免加重损伤.我们的做法是先采取局部压迫止血，压迫裂口的近端和远端.倘若手指的压迫会影响下一步的修补，则可以用剥离子压迫，移除局部压迫即可在直视下修补裂口.
, 百拇医药
2.2术后出血 手术后早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致，应严密观察，立即输液和输血、应用止血药物.如病情不好转，应立即开腹探查止血.发生于手术后1-2wk的出血，多由于胰肠吻合口漏胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗；如有活跃出血时，可考虑血管造影检查；如为胃十二指肠动脉残端出血可行动脉栓塞.必要时进行手术止血.
3 胃肠道出血术后早期出血可考虑来自三个吻合口、胃黏膜或凝血功能障碍.分别观察(桥襻)肠腔内引流管和胃管的流出量和性质，往往可以作出诊断.
3.1应激性溃疡出血 术后5-7d消化道出血多认为是应激性溃疡出血.如大量呕血或便血，出现失血性休克时，治疗方法应立即大量输血，同时向胃内注入去甲肾上腺素冰盐水，应用止血药物.经静脉输注H2受体拮抗剂如西米替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)等以抑制胃酸分泌.亦可应用生长抑素(somatostatin)及其衍生物.但如果出血量大，非手术疗法无效，必须果断地及时手术-清除积满胃腔的血凝块，电灼散在的溃疡面，最后作胃造瘘.
, 百拇医药
3.2 胰肠吻合口出血 多为胰断面的渗血，是否是被激活的胰酶作用于创面的结果，尚无定论.如果保守无效，应手术探查.方法是在离开胰肠吻合1.5cm处纵行切开空肠前壁.从肠腔内观察胰断端和吻合口，发现出血点即行缝扎止血.通过这一切口也可探查胆肠吻合口.
4 腹腔内感染腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰肠吻合口漏、胆漏或腹腔渗血合并感染所致.患者表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等.这时应加强全身支持治疗，如输血、血浆、白蛋白等.应用广谱抗生素，静脉内营养.
腹腔内感染的预防十分重要，如麻醉后即静脉输注广谱抗生素.术中注意无菌操作，避免胃肠道内容物溢入腹腔.术中仔细操作，认真止血.消化道重建前、后用大量温盐水进行冲洗.腹腔引流管保持通畅.
5 胆漏主要临床表现：术后或拔T管后逐渐或突然出现的腹痛、腹膜炎症状，肝下引流出较多的胆汁样液体，常伴有发热、黄疸以及恶心、呕吐等.诊断主要依据手术史、临床表现、腹穿、B超及胃镜检查等.
, 百拇医药
患者出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后即予以右侧卧位或半卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、静注抗生素、适当支持治疗，应用胃肠外营养.然后根据胆漏大小和病情轻重选择手术治疗或非手术治疗.胰十二指肠切除术应严防胆漏的发生，一旦发生必须保持通畅引流.倘若引流不通畅，有腹膜刺激征者应手术探查.
6 胃排空障碍(DGE)Yeo et al [12]报告，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)占82%，最常见的术后并发症为DGE.可见DGE最常见于PPPD术后.预防方法是注意避免损伤Latarget神经及其分支，尽可能保留胃小弯侧的血运，吻合前先用手指扩张幽门.为此，可以施行预防性胃造瘘和空肠造瘘.DGE一旦发生应通过腹部B超或胃管内注入水溶性造影剂，排除吻合口瘘及机械性梗阻后，多可保守治疗痊愈，包括：胃减压、胃或空肠造瘘营养支持治疗，中药治疗等.
我们诊断DGE的标准定为：须留置胃管超过7d，7-10 d定为轻度，11-14d为中度，14d以上为重度.总体上老年人容易发生DGE，近年来我们对老年患者行PPPD时多采用预防性胃造瘘口安置PSⅡ型导管，起到胃减压和肠营养的作用，对预防PPPD术后发生的DGE取得了满意的效果[13].
, 百拇医药
7 参考文献1 Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995;221:133-148
2 Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatioduod-enectomy.118 consecutive resections without an
operative mortality. Ann Surg 1990;211:447-458
3 Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J.One hundred and forty-five consecutive pancreatico-
, 百拇医药
duodenectomies without mortality. Ann Surg 1993;217:430-438
4 Grace PA,Pitt HA, Tompkins RK, DenBesten L, Longmire WP Jr.Decreased morbidity and mortality after
pancreatioduodenectomy. Am J Surg 1986;151:141-149
5 沈魁,钟守先,张圣道主编.胰腺外科学.第1版.北京:人民卫生出版社, 2000:402-405
6 王宇,杜威,许元弟.预防胰十二指肠切除术后并发胰、胆瘘的体会.中华外科杂志 1988;26:729
7 赵平,曾宪九.胰腺创面不同处理方法对愈合的影响.中华实验外科杂志 1986;1:13
, 百拇医药
8 Zinner MJ, Baker RR, Cameron JL. Pancreatic cutaneous fistulas.Surg Gynecol Obstet 1974;138:710-712
9 赵平,朱预,曾宪九.胰瘘的引流.普外临床 1988;3:122-123
10 彭淑牖,吴育连,彭承宏,江献川,牟一平,王家骅,蔡秀军,李君达,陆松春,徐明坤.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告).
中华外科杂志 1997;3:158-159
11 彭淑牖,刘颖斌,徐军明.如何防治胰十二指肠切除术并发症.肝胆外科杂志 2000;2:86-87
12 Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA,Hruban RH, Ord SE, Sauter PK, Coleman J, Zahurak
ML, Grochow LB, Abrams RA. Six hundredfifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology,complication and outcome. Ann Surg 1997;226:248-260
13 彭淑牖,刘颖斌,王家骅,彭承宏,蔡秀军,吴育连,牟一平.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的预防和治疗.
中国实用外科杂志1999;6:344-345, 百拇医药
牟一平,浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科 浙江省杭州市 310016
项目负责人:邓贵龙,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科.
电话:0571-87783584 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31
邓贵龙,李海军,刘颖斌,牟一平,彭淑牖.胰十二指肠切除术的主要并发症及诊断与治疗.世界华人消化杂志 2003;11(5):587-588
0 引言胰十二指肠切除术(PD)是腹部外科最复杂的手术之一，近年来，对胰腺和壶腹部肿瘤患者PD的应用逐渐增加，PD被认为一种安全、有效的手术.虽然PD在大的医疗中心术后死亡率已降至<5%[1]，但1990年以来的资料显示胰十二指肠切除术后并发症仍高为25-35%[2-4]. 其术后除了一般腹部外科并发症以外，主要有胰漏、胆漏、出血、腹腔感染以及胃排空障碍等.如何防治这些致命的并发症，一直是腹部外科医生关注的热点.本文就近年来对上述并发症所采取的诊治措施进行探讨.
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1 胰漏胰腺手术或胰腺周围脏器手术后腹腔引流液淀粉酶含量超过1000 u/L，引流时间超过2wk时，诊断为胰漏[5].胰漏是常见又严重的并发症，其致死率为20-50%[6].多发生于术后5-7d，因手术修补难以成功，一般采用非手术治疗，可采用:(1) 有效的引流，保持腹腔引流管通畅，持续吸引.如果患者症状未能改善，则要考虑做B超或CT检查，发现胰腺或胰周脓肿应积极施行手术引流;(2)抑制胰液外分泌，一般限于术后1-2wk内. 抑制胰腺外分泌的措施包括：禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物.放射疗法也有报到，采用4MV直线加速器照射胰腺，每日400rad，连续5 d，胰腺分泌可以停止.北京协和医院曾用该法治疗2例胰漏，成功1例[7].停止照射数周后胰腺外分泌功能可恢复；(3)营养支持.患者经历大手术后营养状况差，血浆蛋白低时，胰腺断端或吻合口不易愈合，因此营养支持非常重要.方法包括TPN、要素饮食，对已形成的胰漏，在2wk后可考虑经口进食.
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绝大多数胰漏可自行闭合.Zinner et al [8]报告的35例低流量胰漏(<200mL/d)平均闭合时间是76d；35例高流量胰漏(>200mL/d)平均闭合时间是92d. 赵平et al [9]主张：(1)胰漏持续3mo以上，引流量无减少趋势；(2)引流不畅、反复感染、发热，尤其发现较大的脓腔；(3)腹腔大出血：(4)因胰管断端瘢痕形成导致梗阻性胰腺炎并产生疼痛时，应积极考虑手术治疗.胰漏的手术方式包括：胰漏窦道切除术、胰漏窦道移植术，切除包括胰漏在内的远侧胰腺和胰漏的内镜治疗.
为了预防胰漏的发生，文献中已出现20种方法，大体上包括胰腺残端结扎，胰管栓塞，胰空肠吻合和胰胃吻合等.目前大多数医院采用胰空肠吻合，其胰肠吻合口漏的发生率仍高达5-25%[2-4]. 彭淑牖etal [10]设计了捆绑式胰肠吻合术，从1996年至今，累计已施行150例，没有1例发生胰肠吻合口漏，国内也有80家医院开展了这项技术，同样没有发生胰肠吻合口漏.可见胰肠捆绑式吻合是目前避免胰肠吻合口漏的最佳术式.
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2 腹腔内出血
2.1术中出血 多为分离解剖肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)或其分支时撕裂破损所致.术中寻找SMV多数主张顺着结肠中静脉干向深部解剖.彭淑牖et al [11]介绍了两种途径：(1)十二指肠横部：作Kocher切口之后，向上提紧十二指肠降部，同时将横结肠系膜向下对抗牵拉，即可清楚显露十二指肠横部，继续向远端分离就能很自然地见到SMV从十二指肠横部的前面跨越.(2)胰腺下缘：不要直接在胰腺下缘SMV的正前方进入.正确的方法应先在胰体下缘切开后腹膜，然后朝胰颈方向扩大切口.将胰腺向上向前提起，然后将胰腺后面的疏松组织推开，并向胰颈方向进行解剖，可用手指推开蜂窝组织，而我们使用POMD进行推剥，可以十分安全的显露SMV.
血管损伤出血汹涌时，要保持镇静，切忌用血管钳直接钳夹伤口以免加重损伤.我们的做法是先采取局部压迫止血，压迫裂口的近端和远端.倘若手指的压迫会影响下一步的修补，则可以用剥离子压迫，移除局部压迫即可在直视下修补裂口.
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2.2术后出血 手术后早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致，应严密观察，立即输液和输血、应用止血药物.如病情不好转，应立即开腹探查止血.发生于手术后1-2wk的出血，多由于胰肠吻合口漏胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗；如有活跃出血时，可考虑血管造影检查；如为胃十二指肠动脉残端出血可行动脉栓塞.必要时进行手术止血.
3 胃肠道出血术后早期出血可考虑来自三个吻合口、胃黏膜或凝血功能障碍.分别观察(桥襻)肠腔内引流管和胃管的流出量和性质，往往可以作出诊断.
3.1应激性溃疡出血 术后5-7d消化道出血多认为是应激性溃疡出血.如大量呕血或便血，出现失血性休克时，治疗方法应立即大量输血，同时向胃内注入去甲肾上腺素冰盐水，应用止血药物.经静脉输注H2受体拮抗剂如西米替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)等以抑制胃酸分泌.亦可应用生长抑素(somatostatin)及其衍生物.但如果出血量大，非手术疗法无效，必须果断地及时手术-清除积满胃腔的血凝块，电灼散在的溃疡面，最后作胃造瘘.
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3.2 胰肠吻合口出血 多为胰断面的渗血，是否是被激活的胰酶作用于创面的结果，尚无定论.如果保守无效，应手术探查.方法是在离开胰肠吻合1.5cm处纵行切开空肠前壁.从肠腔内观察胰断端和吻合口，发现出血点即行缝扎止血.通过这一切口也可探查胆肠吻合口.
4 腹腔内感染腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰肠吻合口漏、胆漏或腹腔渗血合并感染所致.患者表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等.这时应加强全身支持治疗，如输血、血浆、白蛋白等.应用广谱抗生素，静脉内营养.
腹腔内感染的预防十分重要，如麻醉后即静脉输注广谱抗生素.术中注意无菌操作，避免胃肠道内容物溢入腹腔.术中仔细操作，认真止血.消化道重建前、后用大量温盐水进行冲洗.腹腔引流管保持通畅.
5 胆漏主要临床表现：术后或拔T管后逐渐或突然出现的腹痛、腹膜炎症状，肝下引流出较多的胆汁样液体，常伴有发热、黄疸以及恶心、呕吐等.诊断主要依据手术史、临床表现、腹穿、B超及胃镜检查等.
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患者出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后即予以右侧卧位或半卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、静注抗生素、适当支持治疗，应用胃肠外营养.然后根据胆漏大小和病情轻重选择手术治疗或非手术治疗.胰十二指肠切除术应严防胆漏的发生，一旦发生必须保持通畅引流.倘若引流不通畅，有腹膜刺激征者应手术探查.
6 胃排空障碍(DGE)Yeo et al [12]报告，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)占82%，最常见的术后并发症为DGE.可见DGE最常见于PPPD术后.预防方法是注意避免损伤Latarget神经及其分支，尽可能保留胃小弯侧的血运，吻合前先用手指扩张幽门.为此，可以施行预防性胃造瘘和空肠造瘘.DGE一旦发生应通过腹部B超或胃管内注入水溶性造影剂，排除吻合口瘘及机械性梗阻后，多可保守治疗痊愈，包括：胃减压、胃或空肠造瘘营养支持治疗，中药治疗等.
我们诊断DGE的标准定为：须留置胃管超过7d，7-10 d定为轻度，11-14d为中度，14d以上为重度.总体上老年人容易发生DGE，近年来我们对老年患者行PPPD时多采用预防性胃造瘘口安置PSⅡ型导管，起到胃减压和肠营养的作用，对预防PPPD术后发生的DGE取得了满意的效果[13].
, 百拇医药
7 参考文献1 Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995;221:133-148
2 Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatioduod-enectomy.118 consecutive resections without an
operative mortality. Ann Surg 1990;211:447-458
3 Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J.One hundred and forty-five consecutive pancreatico-
, 百拇医药
duodenectomies without mortality. Ann Surg 1993;217:430-438
4 Grace PA,Pitt HA, Tompkins RK, DenBesten L, Longmire WP Jr.Decreased morbidity and mortality after
pancreatioduodenectomy. Am J Surg 1986;151:141-149
5 沈魁,钟守先,张圣道主编.胰腺外科学.第1版.北京:人民卫生出版社, 2000:402-405
6 王宇,杜威,许元弟.预防胰十二指肠切除术后并发胰、胆瘘的体会.中华外科杂志 1988;26:729
7 赵平,曾宪九.胰腺创面不同处理方法对愈合的影响.中华实验外科杂志 1986;1:13
, 百拇医药
8 Zinner MJ, Baker RR, Cameron JL. Pancreatic cutaneous fistulas.Surg Gynecol Obstet 1974;138:710-712
9 赵平,朱预,曾宪九.胰瘘的引流.普外临床 1988;3:122-123
10 彭淑牖,吴育连,彭承宏,江献川,牟一平,王家骅,蔡秀军,李君达,陆松春,徐明坤.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告).
中华外科杂志 1997;3:158-159
11 彭淑牖,刘颖斌,徐军明.如何防治胰十二指肠切除术并发症.肝胆外科杂志 2000;2:86-87
12 Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA,Hruban RH, Ord SE, Sauter PK, Coleman J, Zahurak
ML, Grochow LB, Abrams RA. Six hundredfifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology,complication and outcome. Ann Surg 1997;226:248-260
13 彭淑牖,刘颖斌,王家骅,彭承宏,蔡秀军,吴育连,牟一平.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的预防和治疗.
中国实用外科杂志1999;6:344-345, 百拇医药
