彭氏捆绑式胰肠吻合术的临床应用
陈晓鹏,刘颖斌,李海军,许斌,王建伟,李江涛,王新保,吴育连,浙江大学医学院附属第二医院外科 浙江省杭州市 310009
项目负责人:陈晓鹏,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科.
电话:0571-87783584 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31
陈晓鹏,刘颖斌,李海军,许斌,王建伟,李江涛,王新保,吴育连.彭氏捆绑式胰肠吻合术的临床应用.世界华人消化杂志 2003;11(5):593-594
0 引言胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy，PD)手术范围较大，危险性较高，并发症多.其中胰肠吻合口漏为PD手术后最常见、最严重的并发症之一.据统计，目前胰肠吻合口漏的发生率仍高达13%左右，大约是17% PD手术患者的直接死亡原因.为了预防，文献报道有20种方法，大体上包括胰腺残端(胰管)结扎、胰管栓塞或外引流、全胰切除、胰腺断面的浆膜化、胰胃吻合[1,2]、胰空肠6-8针间断缝合[3]、胰空肠套入吻合[4]、胰管与空肠黏膜吻合[5]和没有胰管与空肠黏膜吻合的胰管外造瘘术[6].虽然胰肠吻合方法多种多样，但无一能完全避免胰肠吻合口漏的发生.为了减少胰肠吻合口漏的发生，浙江大学医学院附属二院彭淑牖教授经过多年探索和实践后，设计了捆绑式胰肠吻合术[7-9]，1996-01/2002-02已在104例PD中应用，均未发生胰肠吻合口漏.而同期非捆绑式胰肠吻合术98例，胰肠吻合口漏发生率为9%，二者相比有显著性差异(P<0.01)，前者住院时间也明显短于后者(P<0.05)，其他有关并发症发生率无明显差异.实践证明捆绑式胰空肠吻合术是一种简单、安全而有效的预防胰肠吻合口漏新术式，目前已在国内80多家市级以上的医院推广使用，总例数接近800例，均未发生吻合口漏.由于这种吻合方式独特，效果显著可靠，并且在国内许多大专院校广泛使用，因此得到了不少国际专家的认可，甚至有学者称之为彭氏捆绑式胰肠吻合术.
, http://www.100md.com
1 彭氏捆绑式胰肠吻合术的手术要点[7-9]1.1切除胰头十二指肠 根据需要选择切口、进腹探查.常规采用Kocher切口，将十二指肠第二段连同胰腺从腹膜后向前游离，探查胰头的后方.游离结肠肝曲将十二指肠第二、三段向前游离.在横结肠的附着处切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，将胃向上掀起，显露胰腺的前面.在胰腺下缘，根据肠系膜上动脉搏动的位置分离出肠系膜上静脉.离断胃体部.游离肝动脉及周围组织和淋巴结.切除胰头十二指肠.
1.2 胰腺断端的准备 在拟定切口近端的胰腺上下缘各缝一针，即以彭氏多功能手术解剖器(PMOD)刮吸法断胰，断面电凝止血，胰断端再游离3cm，以备套入空肠后捆绑.一般不作鱼口状切断，也不需缝合.无论胰管有无扩张，均不必插入引流管.
1.3 空肠断端的准备 靠近一根终末动脉处离断空肠，将空肠远断端上提并外翻3cm，用电凝或石炭酸破坏外翻之空肠黏膜，使其丧失分泌功能(图1).
, 百拇医药
图1(PDF)空肠黏膜外翻并予以破坏
1.4 胰空肠吻合 将胰腺断端与空肠外翻返折处黏.膜间断缝合数针(注意缝针勿穿过肌层)，吻合后将外翻的空肠复原，胰腺断端即自然地套入空肠内3cm. 再将空肠断端与胰腺浆膜间断缝合3-4针固定.
1.5 捆绑 在接近空肠断端系膜缘末端两根动脉间穿一根粗肠线，环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴，从而阻止液体在二层面间流通(图2).捆绑松紧度以一中号血管钳头部刚好插入捆绑线下为宜.
图2(PDF)捆绑式胰肠吻合术
以上方法除捆绑之外，尚要求将胰腺断端与空肠外翻返折处黏.膜间断缝合数针，我们称之为Ⅰ型捆绑式胰肠吻合术.近年，我们在此基础上，并结合动物实验，对Ⅰ型吻合术稍作改进，称为Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术，即不必将胰腺断端与空肠外翻返折处黏膜及其肌层间断缝合(或仅将胰腺断面前后缘与空肠外翻返折处黏.膜各缝合1针，如胰管扩张，缝线可分别穿过胰管前后壁)，直接将胰腺断端套入预先外翻并破坏黏膜的空肠内3cm，再将空肠断端与胰腺间断缝合3-4针固定，胰管内亦不必插管外引流.术中在胰肠吻合口远端空肠截孔、插入导尿管，并连接一50mL内含美蓝的注射器针筒.捆绑前，如抬高针筒，可见蓝色液体从空肠与胰腺之间渗出;适度捆绑后，液体渗漏消失，又不会影响胰腺及空肠局部血运.
, 百拇医药
2 捆绑式胰肠吻合术的优点综观各种吻合方法，均存在针眼，胰空肠吻合口在完全愈合前针眼之间必然存有间隙.临床上胰十二指肠切除术后常有肠麻痹、肠内压升高.当肠内压升高后，这些针眼和间隙都可成为发生胰漏的“突破口”.捆绑式胰肠吻合术在胰腺与空肠吻合时缝针不穿过浆膜，Ⅱ型吻合术不作此缝合，故空肠浆膜上没有针眼;且在套入空肠部分外加捆绑，可彻底消除胰空肠间隙.此时，即使肠内压增高，胰液和肠液也不易从吻合口或针眼漏出.因此，捆绑式胰肠吻合的最大特点是彻底消除了这些“突破口”，从而避免胰肠吻合口漏的发生.
本术式还具有其他一些优点：(1)不必向胰管插管，离断胰腺时不需刻意寻找胰管开口，缩短了手术时间；(2)包埋胰腺断端的空肠黏.膜已被破坏、失去分泌功能，不能在胰腺与空肠之间产生液体，也有利于吻合口的愈合[12].由于黏膜已被破坏，张力减小，套入时十分方便；(3)没有胰管外引流，减轻了患者的痛苦和术后护理.我们目前已做了部分动物实验，证明捆绑式胰肠吻合术之胰空肠吻合口的破裂压和离断力较非捆绑式胰空肠吻合术为高；病理观察还发现，术后10d时，捆绑组胰肠吻合口已基本愈合，至第15天时吻合口已完全愈合，亦无胰腺和空肠坏死现象；而非捆绑组术后第15天胰空肠之间尚存微小间隙；至第15天吻合口方完全愈合. 说明胰空肠吻合外加捆绑后对局部血液循环无明显影响，而吻合口的愈合时间有所提前，可能是由于捆绑加强了胰腺与空肠的黏合程度，从而促进了愈合.
, 百拇医药
3 参考文献1 O'Neil S, Pickleman J, Aranha GV. Pancreaticogastrostomy followingpancreaticoduodenectomy: review of 102 consecutive
cases. World J Surg 2001;25:567-571
2 Takano S, Ito Y, Watanabe Y, Yokoyama T, Kubota N, Iwai S.Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy
in reconstruction followingpancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2000;87:423-427
, http://www.100md.com
3 Kakita A, Yoshida M,Takahashi T. History of pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy:development of a
more reliable anastomosis technique. JHepatobil Pancreat Surg 2001;8:230-237
4 岳茂兴,李学彪,张圭显.胰空肠套入荷包缝合完全胰液外引流术预防胰十二指肠切除术后胰瘘.中华外科
杂志 1997;35:370-371
5 Ohwada S, Ogawa T, Kawate S, Tanahashi Y, Iwazaki S, Tomizawa N,Yamada T, Ohya T, Morishita Y. Results
, http://www.100md.com
of duct-to-mucosa pancreaticojejunostomyfor pancreaticoduodenectomy Billroth I type reconstruction in 100
consecutive patients. J Am Coll Surg 2001;193:29-35
6 Okamoto A, Tsuruta K. Fistulation method: simple and safepancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy.
Surgery 2000;127:433-438
7 彭淑牖,牟一平, 江献川,彭承宏,蔡秀军,赵桂兰,吴育连,王家骅,李君达,陆松春,徐明坤,金成胜,徐金荣.胰断端空肠浆肌鞘内
套入吻合术:(附11例报告).中国实用外科杂志 1996;16:596-597
8 彭淑牖,吴育连, 彭承宏,江献川,牟一平,王家骅,蔡秀军,李君达,陆松春,徐明坤.捆绑式胰肠吻合术:(附28例报告).中华
外科杂志 1997; 35:158-159
9 彭淑牖,彭承宏,吴育连,刘颖斌,蔡秀军,牟一平.胰腺癌手术后早期并发症的防治.实用肿瘤杂志 1999;14:267-269, 百拇医药( 陈晓鹏,刘颖斌,李海军,许 斌,王建伟,李江涛,王新保,吴育连)
项目负责人:陈晓鹏,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科.
电话:0571-87783584 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31
陈晓鹏,刘颖斌,李海军,许斌,王建伟,李江涛,王新保,吴育连.彭氏捆绑式胰肠吻合术的临床应用.世界华人消化杂志 2003;11(5):593-594
0 引言胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy，PD)手术范围较大，危险性较高，并发症多.其中胰肠吻合口漏为PD手术后最常见、最严重的并发症之一.据统计，目前胰肠吻合口漏的发生率仍高达13%左右，大约是17% PD手术患者的直接死亡原因.为了预防，文献报道有20种方法，大体上包括胰腺残端(胰管)结扎、胰管栓塞或外引流、全胰切除、胰腺断面的浆膜化、胰胃吻合[1,2]、胰空肠6-8针间断缝合[3]、胰空肠套入吻合[4]、胰管与空肠黏膜吻合[5]和没有胰管与空肠黏膜吻合的胰管外造瘘术[6].虽然胰肠吻合方法多种多样，但无一能完全避免胰肠吻合口漏的发生.为了减少胰肠吻合口漏的发生，浙江大学医学院附属二院彭淑牖教授经过多年探索和实践后，设计了捆绑式胰肠吻合术[7-9]，1996-01/2002-02已在104例PD中应用，均未发生胰肠吻合口漏.而同期非捆绑式胰肠吻合术98例，胰肠吻合口漏发生率为9%，二者相比有显著性差异(P<0.01)，前者住院时间也明显短于后者(P<0.05)，其他有关并发症发生率无明显差异.实践证明捆绑式胰空肠吻合术是一种简单、安全而有效的预防胰肠吻合口漏新术式，目前已在国内80多家市级以上的医院推广使用，总例数接近800例，均未发生吻合口漏.由于这种吻合方式独特，效果显著可靠，并且在国内许多大专院校广泛使用，因此得到了不少国际专家的认可，甚至有学者称之为彭氏捆绑式胰肠吻合术.
, http://www.100md.com
1 彭氏捆绑式胰肠吻合术的手术要点[7-9]1.1切除胰头十二指肠 根据需要选择切口、进腹探查.常规采用Kocher切口，将十二指肠第二段连同胰腺从腹膜后向前游离，探查胰头的后方.游离结肠肝曲将十二指肠第二、三段向前游离.在横结肠的附着处切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，将胃向上掀起，显露胰腺的前面.在胰腺下缘，根据肠系膜上动脉搏动的位置分离出肠系膜上静脉.离断胃体部.游离肝动脉及周围组织和淋巴结.切除胰头十二指肠.
1.2 胰腺断端的准备 在拟定切口近端的胰腺上下缘各缝一针，即以彭氏多功能手术解剖器(PMOD)刮吸法断胰，断面电凝止血，胰断端再游离3cm，以备套入空肠后捆绑.一般不作鱼口状切断，也不需缝合.无论胰管有无扩张，均不必插入引流管.
1.3 空肠断端的准备 靠近一根终末动脉处离断空肠，将空肠远断端上提并外翻3cm，用电凝或石炭酸破坏外翻之空肠黏膜，使其丧失分泌功能(图1).
, 百拇医药
图1(PDF)空肠黏膜外翻并予以破坏
1.4 胰空肠吻合 将胰腺断端与空肠外翻返折处黏.膜间断缝合数针(注意缝针勿穿过肌层)，吻合后将外翻的空肠复原，胰腺断端即自然地套入空肠内3cm. 再将空肠断端与胰腺浆膜间断缝合3-4针固定.
1.5 捆绑 在接近空肠断端系膜缘末端两根动脉间穿一根粗肠线，环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴，从而阻止液体在二层面间流通(图2).捆绑松紧度以一中号血管钳头部刚好插入捆绑线下为宜.
图2(PDF)捆绑式胰肠吻合术
以上方法除捆绑之外，尚要求将胰腺断端与空肠外翻返折处黏.膜间断缝合数针，我们称之为Ⅰ型捆绑式胰肠吻合术.近年，我们在此基础上，并结合动物实验，对Ⅰ型吻合术稍作改进，称为Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术，即不必将胰腺断端与空肠外翻返折处黏膜及其肌层间断缝合(或仅将胰腺断面前后缘与空肠外翻返折处黏.膜各缝合1针，如胰管扩张，缝线可分别穿过胰管前后壁)，直接将胰腺断端套入预先外翻并破坏黏膜的空肠内3cm，再将空肠断端与胰腺间断缝合3-4针固定，胰管内亦不必插管外引流.术中在胰肠吻合口远端空肠截孔、插入导尿管，并连接一50mL内含美蓝的注射器针筒.捆绑前，如抬高针筒，可见蓝色液体从空肠与胰腺之间渗出;适度捆绑后，液体渗漏消失，又不会影响胰腺及空肠局部血运.
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2 捆绑式胰肠吻合术的优点综观各种吻合方法，均存在针眼，胰空肠吻合口在完全愈合前针眼之间必然存有间隙.临床上胰十二指肠切除术后常有肠麻痹、肠内压升高.当肠内压升高后，这些针眼和间隙都可成为发生胰漏的“突破口”.捆绑式胰肠吻合术在胰腺与空肠吻合时缝针不穿过浆膜，Ⅱ型吻合术不作此缝合，故空肠浆膜上没有针眼;且在套入空肠部分外加捆绑，可彻底消除胰空肠间隙.此时，即使肠内压增高，胰液和肠液也不易从吻合口或针眼漏出.因此，捆绑式胰肠吻合的最大特点是彻底消除了这些“突破口”，从而避免胰肠吻合口漏的发生.
本术式还具有其他一些优点：(1)不必向胰管插管，离断胰腺时不需刻意寻找胰管开口，缩短了手术时间；(2)包埋胰腺断端的空肠黏.膜已被破坏、失去分泌功能，不能在胰腺与空肠之间产生液体，也有利于吻合口的愈合[12].由于黏膜已被破坏，张力减小，套入时十分方便；(3)没有胰管外引流，减轻了患者的痛苦和术后护理.我们目前已做了部分动物实验，证明捆绑式胰肠吻合术之胰空肠吻合口的破裂压和离断力较非捆绑式胰空肠吻合术为高；病理观察还发现，术后10d时，捆绑组胰肠吻合口已基本愈合，至第15天时吻合口已完全愈合，亦无胰腺和空肠坏死现象；而非捆绑组术后第15天胰空肠之间尚存微小间隙；至第15天吻合口方完全愈合. 说明胰空肠吻合外加捆绑后对局部血液循环无明显影响，而吻合口的愈合时间有所提前，可能是由于捆绑加强了胰腺与空肠的黏合程度，从而促进了愈合.
, 百拇医药
3 参考文献1 O'Neil S, Pickleman J, Aranha GV. Pancreaticogastrostomy followingpancreaticoduodenectomy: review of 102 consecutive
cases. World J Surg 2001;25:567-571
2 Takano S, Ito Y, Watanabe Y, Yokoyama T, Kubota N, Iwai S.Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy
in reconstruction followingpancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2000;87:423-427
, http://www.100md.com
3 Kakita A, Yoshida M,Takahashi T. History of pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy:development of a
more reliable anastomosis technique. JHepatobil Pancreat Surg 2001;8:230-237
4 岳茂兴,李学彪,张圭显.胰空肠套入荷包缝合完全胰液外引流术预防胰十二指肠切除术后胰瘘.中华外科
杂志 1997;35:370-371
5 Ohwada S, Ogawa T, Kawate S, Tanahashi Y, Iwazaki S, Tomizawa N,Yamada T, Ohya T, Morishita Y. Results
, http://www.100md.com
of duct-to-mucosa pancreaticojejunostomyfor pancreaticoduodenectomy Billroth I type reconstruction in 100
consecutive patients. J Am Coll Surg 2001;193:29-35
6 Okamoto A, Tsuruta K. Fistulation method: simple and safepancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy.
Surgery 2000;127:433-438
7 彭淑牖,牟一平, 江献川,彭承宏,蔡秀军,赵桂兰,吴育连,王家骅,李君达,陆松春,徐明坤,金成胜,徐金荣.胰断端空肠浆肌鞘内
套入吻合术:(附11例报告).中国实用外科杂志 1996;16:596-597
8 彭淑牖,吴育连, 彭承宏,江献川,牟一平,王家骅,蔡秀军,李君达,陆松春,徐明坤.捆绑式胰肠吻合术:(附28例报告).中华
外科杂志 1997; 35:158-159
9 彭淑牖,彭承宏,吴育连,刘颖斌,蔡秀军,牟一平.胰腺癌手术后早期并发症的防治.实用肿瘤杂志 1999;14:267-269, 百拇医药( 陈晓鹏,刘颖斌,李海军,许 斌,王建伟,李江涛,王新保,吴育连)
